翻轉(zhuǎn)課堂與案例教學(xué)法結(jié)合應(yīng)用于醫(yī)學(xué)實驗診斷學(xué)教學(xué)的探索*

張慧蕓 韓 冉段學(xué)光 張省委 馬子坤 鄭 歌

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院檢驗科，北京 100078）

醫(yī)學(xué)是實踐性非常強(qiáng)的學(xué)科，醫(yī)學(xué)實驗診斷學(xué)是涉及各種專業(yè)學(xué)科的一門邊緣學(xué)科，也是一門由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)過渡的橋梁學(xué)科，是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的必修課程[1]。醫(yī)學(xué)生作為日后醫(yī)院臨床治療工作中的最重要培養(yǎng)人員，在對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行教育時，不僅需要注重對其基礎(chǔ)知識的教學(xué)，同時需要加強(qiáng)對其操作技能的培訓(xùn)，這就對教學(xué)模式提出了更多的需求[2]。目前，我國醫(yī)學(xué)類高等院校所采取的實驗診斷學(xué)專業(yè)教學(xué)模式明顯滯后，實驗診斷學(xué)教育模式受到了傳統(tǒng)教育模式的影響，在教學(xué)模式上急需進(jìn)行改革。營造一個創(chuàng)新的教育模式和教學(xué)方法，形成以學(xué)生為主體、通過知識積累和大量實踐達(dá)到人才培養(yǎng)目的的教學(xué)體制，才能更好地適應(yīng)21世紀(jì)高等教育的發(fā)展要求。本次研究將翻轉(zhuǎn)課堂和案例教學(xué)法有效結(jié)合進(jìn)行研究以探討更加適用于醫(yī)學(xué)實驗診斷學(xué)的教學(xué)模式。

翻轉(zhuǎn)課堂（Flipping Classroom）作為一種新型的教學(xué)方法，是一種很有前景的教學(xué)方法[3]，是近年來教學(xué)方法改革和討論的熱點(diǎn)，是指翻轉(zhuǎn)課堂內(nèi)外的學(xué)習(xí)內(nèi)容，重新構(gòu)建學(xué)生的學(xué)習(xí)過程，是學(xué)生課前自主學(xué)習(xí)后在課堂上解決關(guān)鍵問題的方法。隨著互聯(lián)網(wǎng)教育的不斷應(yīng)用，高等醫(yī)學(xué)教育也面臨巨大的挑戰(zhàn)，翻轉(zhuǎn)課堂逐漸在醫(yī)學(xué)教育中普及，CHEN 等[4]研究結(jié)果提示，學(xué)生對翻轉(zhuǎn)課程感到滿意，認(rèn)為該教學(xué)模式具有靈活性、容易獲取資源，能夠有效地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性[5]。翻轉(zhuǎn)課堂起源于美國，起初是為了解決學(xué)生不能到校學(xué)習(xí)的問題，卻在實踐探索過程中收到了意想不到的效果，也引起了教育界的矚目。翻轉(zhuǎn)課堂模式是教育方法改革的一個方向，與混合式學(xué)習(xí)、探究性學(xué)習(xí)在方法和意義上有部分重疊，主旨讓學(xué)生的參與度更強(qiáng)，增加學(xué)生與教師間的互動，使學(xué)生能夠真正實現(xiàn)個性化、自主化學(xué)習(xí)，是對傳統(tǒng)教學(xué)方法的改革與補(bǔ)充[6]。

案例教學(xué)（Case-based Teaching）起源于20 世紀(jì)初美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院，最先在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用。案例教學(xué)法是一種結(jié)合理論與實踐重要的教學(xué)方法，突出了以學(xué)生為中心、以教師為主導(dǎo)的思想，有效地提高了教學(xué)效果。在課堂教學(xué)中分析臨床案例和檢驗報告，讓學(xué)生將所學(xué)的理論知識和臨床實踐相結(jié)合，通過知識轉(zhuǎn)化掌握對檢驗項目的選擇和檢驗報告的分析。在實驗診斷學(xué)的教學(xué)中，常規(guī)教學(xué)模式僅是灌輸式教學(xué)，教師只是對理論知識進(jìn)行講解，對實驗操作各方面能力的鍛煉和培養(yǎng)重視度較低，學(xué)生們對此種教學(xué)模式下的課程缺乏積極性和興趣，故而導(dǎo)致教學(xué)效果欠佳[7]。因此，開展案例教學(xué)法不僅可充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，同時還可以培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題的能力，更重要的是促進(jìn)了學(xué)生交流與合作能力的提升，這為學(xué)生今后步入臨床實踐工作奠定了堅實的基礎(chǔ)[8]。通過多年案例教學(xué)的實踐發(fā)現(xiàn)學(xué)生接受效果良好，能夠更好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和培養(yǎng)學(xué)生的辨證思維能力。

在翻轉(zhuǎn)課堂的理論基礎(chǔ)上使用案例教學(xué)，使其作為課堂內(nèi)知識轉(zhuǎn)化的有效手段，可以解決翻轉(zhuǎn)課堂實施中課堂設(shè)計的難點(diǎn)問題；而翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式也解決了案例教學(xué)法目前教時不足的困難。因此，本次對教學(xué)方法的研究，是基于構(gòu)建結(jié)合的原理，將此前已有成功案例的翻轉(zhuǎn)課堂和案例教學(xué)相結(jié)合，建立與之相匹配的學(xué)習(xí)方法，以期產(chǎn)生更好的教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在北京中醫(yī)藥東方醫(yī)院就讀的2015和2016 年級的3 個班級（五年制班、卓越班、雙學(xué)位班）的250 名學(xué)生作為研究對象。其中實驗組為2016 年級135 名學(xué)生；對照組為2015 年級115 名學(xué)生。

1.2 研究方法 對照組使用傳統(tǒng)課堂授課模式。實驗組，先使用線上手段發(fā)布MOOC，每次課前3～5 d 預(yù)先發(fā)布自學(xué)PPT 或慕課視頻，課件及視頻中對于重點(diǎn)內(nèi)容有明確的標(biāo)示和提示。自學(xué)后實施翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)，授課時間內(nèi)首先對已經(jīng)預(yù)先布置的自學(xué)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)歸納，突出知識重點(diǎn)與難點(diǎn)，設(shè)置疑問引導(dǎo)學(xué)生對自學(xué)內(nèi)容進(jìn)行回憶，結(jié)合案例教學(xué)讓學(xué)生進(jìn)行案例討論夯實所學(xué)知識。

1.3 評價指標(biāo) 在授課后通過微信問卷星在線測評進(jìn)行形成性評價，統(tǒng)計測試分值

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理。計量資料以（）描述，比較行t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組學(xué)生成績分布比較 成績低于80 分的共10 人，均為對照組；實驗組滿分人數(shù)明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 2 組學(xué)生成績分布比較 (人)

2.2 2 組學(xué)生成績比較 實驗組平均分?jǐn)?shù)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。實驗組教學(xué)效果明顯優(yōu)于對照組。見表2。

表2 2 組學(xué)生不同班型成績比較 (，分)

表2 2 組學(xué)生不同班型成績比較 (，分)

注：與對照組比較，①P＜0.05。

3 討論

翻轉(zhuǎn)課堂的成功在于強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)的教學(xué)理念。在教學(xué)實踐中需要深刻理解其中的教育本質(zhì)，明確怎樣的教和學(xué)才能帶來良好的效果，避免形式上的翻轉(zhuǎn)課堂，必須要結(jié)合中國國情加以研究和改進(jìn)[9]。近年來，對于翻轉(zhuǎn)課堂的研究[10]，大部分學(xué)者肯定了翻轉(zhuǎn)課堂更加符合學(xué)生的學(xué)習(xí)規(guī)律，相對于一般的導(dǎo)學(xué)形式先學(xué)后教更加生動活潑。而大多學(xué)者將翻轉(zhuǎn)課堂的實施重點(diǎn)和難點(diǎn)放在課前制作課件或視頻文件上，筆者所在教研室對于慕課和精品課程的錄制已有豐富經(jīng)驗，實踐證明此部分易于實施并且收效良好，并不是翻轉(zhuǎn)課堂的難點(diǎn)所在。實際上，翻轉(zhuǎn)課堂的本質(zhì)是增加學(xué)生和教師的互動和個性化溝通，因此對于翻轉(zhuǎn)課堂的實踐，課堂內(nèi)使知識內(nèi)化和更加容易被學(xué)生接受的過程設(shè)計才是翻轉(zhuǎn)課堂實施的真正難點(diǎn)，因此如何保證課內(nèi)更高效地交流從而深化認(rèn)知、解決更深層次的問題是翻轉(zhuǎn)課堂需要解決的問題[11]。

本次研究實施過程中，每次課前3～5 d 預(yù)先發(fā)布自學(xué)PPT 或慕課視頻，課件及視頻中對于重點(diǎn)內(nèi)容有明確的標(biāo)示和提示。授課時間內(nèi)首先對已經(jīng)預(yù)先布置的自學(xué)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)歸納，突出知識重點(diǎn)與難點(diǎn)，設(shè)置疑問引導(dǎo)學(xué)生對自學(xué)內(nèi)容進(jìn)行回憶，通過重點(diǎn)、難點(diǎn)小測考了解不同學(xué)生的學(xué)習(xí)效果后進(jìn)入案例教學(xué)討論。教師通過案例展示引導(dǎo)學(xué)生分析、討論和解決問題。通過案例介紹，能與學(xué)生自身日常生活中積累的醫(yī)學(xué)知識產(chǎn)生聯(lián)系，達(dá)到熟練掌握知識的目的[12]。學(xué)生分組進(jìn)行案例討論和分析，此過程能夠充分體現(xiàn)學(xué)生個體感知的差異并將學(xué)生的多元的學(xué)習(xí)成果和感知整合在一起。討論后以組為單位對本組的討論結(jié)論（即可能的診斷，檢驗報告的分析、與臨床癥狀、體征的相符性及可能需要的其他實驗室檢查）進(jìn)行發(fā)布，發(fā)布后由其他組學(xué)生質(zhì)疑和點(diǎn)評，根據(jù)各小組的匯報情況對小組進(jìn)行等級評分。在課堂討論中教師關(guān)注并抓取有效的學(xué)生反饋信息，及時對所產(chǎn)生的疑惑和混淆點(diǎn)進(jìn)行解釋，使學(xué)生掌握基礎(chǔ)知識和利用案例調(diào)取、使用知識二者缺一不可。為激勵學(xué)生的積極自主學(xué)習(xí)，應(yīng)很好地將學(xué)生表現(xiàn)與平時及期末成績相結(jié)合。

在翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式下，學(xué)生顛覆了“課堂上聽講，回家悶頭作業(yè)”的學(xué)習(xí)，構(gòu)建了良好的課前自學(xué)、產(chǎn)生發(fā)散性思考后帶著問題進(jìn)入課堂，教師在課堂上更加注重的是學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中所產(chǎn)生問題的反饋和知識的轉(zhuǎn)化，與學(xué)生共同研究解決更深入層次的問題以及知識的運(yùn)用，從而使學(xué)生獲得更深層次的理解。大量的研究表明，翻轉(zhuǎn)課堂參與下的多模式教學(xué)取得了良好的教學(xué)效果[13，14]。

案例教學(xué)通過小組的交流、討論培養(yǎng)學(xué)生發(fā)散式的思維模式，加強(qiáng)了對知識的理解和內(nèi)化，真正做到了“學(xué)”“用”結(jié)合，并且有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力及臨床技能[15]。案例教學(xué)有一定的情境可以展示給學(xué)生，使學(xué)生能在主動學(xué)習(xí)中獲得知識[16]。避免了當(dāng)學(xué)生真正進(jìn)入臨床時，大部分課堂學(xué)過的知識已經(jīng)疏于使用而忘記，而對檢測項目的臨床解釋一知半解，無法真正使所學(xué)知識運(yùn)用于臨床實踐。

通過將翻轉(zhuǎn)課堂和案例教學(xué)的結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和綜合素質(zhì)。學(xué)生通過課前主動學(xué)習(xí)培養(yǎng)良好學(xué)習(xí)習(xí)慣、鍛煉學(xué)習(xí)能力；教師通過互動式的案例教學(xué)授課調(diào)動學(xué)生參與討論，教會學(xué)生綜合所學(xué)知識分析臨床實際情況，并能激發(fā)和促進(jìn)學(xué)生充分地發(fā)揮他們的潛能，有效地將知識轉(zhuǎn)化為內(nèi)化的信息，為將來的學(xué)習(xí)和工作奠定基礎(chǔ)。

結(jié)合實驗診斷學(xué)的特點(diǎn)和教學(xué)現(xiàn)狀，將翻轉(zhuǎn)課堂與案例教學(xué)結(jié)合有效地解決了教師在有限的時間內(nèi)單向授課，學(xué)生以單純記憶法對實驗診斷內(nèi)容進(jìn)行記憶，卻無法將所學(xué)知識綜合運(yùn)用于實際工作中的現(xiàn)象。翻轉(zhuǎn)課堂與案例教學(xué)結(jié)合能夠改變目前實驗診斷教學(xué)模式過于傳統(tǒng)的現(xiàn)狀。

案例教學(xué)的前提是學(xué)生應(yīng)掌握相應(yīng)的知識，這也是筆者在幾年的案例教學(xué)實踐中遇到的最大困難，在非常有限的課堂時間內(nèi)很難做到既要給學(xué)生講述知識，又與學(xué)生分析和講解具體案例，常常因為時間分配不合理使知識講授和案例分析都不徹底。而且隨著臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，案例教學(xué)與時俱進(jìn)的要求也是影響教學(xué)質(zhì)量的重要因素。

多年的教學(xué)經(jīng)驗中筆者發(fā)現(xiàn)，教師的教學(xué)重點(diǎn)不應(yīng)是課本上的知識，而是培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)和深入探究的習(xí)慣，這也正是學(xué)生們在多年的學(xué)習(xí)生涯中所欠缺的。有研究表明，以學(xué)生為主體的教學(xué)模式對于學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力提升及加強(qiáng)學(xué)習(xí)積極性等方面均有明顯優(yōu)勢[17]。對學(xué)生能力的培養(yǎng)是目前教育的核心目標(biāo)之一，以“授之以漁”的原則敦促學(xué)生自由主動地進(jìn)行學(xué)習(xí)，在課前以PPT、視頻講座、查找資料、索引等方式完成自主學(xué)習(xí)后，在課堂上結(jié)合教師提供的案例與學(xué)生們展開討論。在課堂授課時使用案例教學(xué)法引導(dǎo)學(xué)生利用自學(xué)的知識進(jìn)行討論，幫助學(xué)生將所學(xué)的知識過渡為可用于日后的臨床實踐的內(nèi)化的信息，收到教師單向講授所達(dá)不到的教學(xué)效果。教師在學(xué)生掌握基礎(chǔ)知識的前提下，運(yùn)用臨床案例對學(xué)生們?nèi)绾问褂弥R進(jìn)行引導(dǎo)，采用答疑法、協(xié)作法和總結(jié)歸納法達(dá)到知識內(nèi)化的轉(zhuǎn)換，滿足學(xué)生的需要和促成他們的個性化學(xué)習(xí)，能夠有更多的時間與每個學(xué)生進(jìn)行更好地交流，其目標(biāo)是為了讓學(xué)生獲得更實用的知識和引導(dǎo)學(xué)生自主地發(fā)散性思維，將所學(xué)知識內(nèi)化，對所學(xué)知識進(jìn)行思考?？傊?，翻轉(zhuǎn)課堂與案例教學(xué)結(jié)合不僅能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，并且可以降低人力資源的需求，提高教學(xué)效率，是醫(yī)學(xué)生合適并有效的教學(xué)方法[18]。