深度浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥MRI 表現(xiàn)

嚴瑨，繆丹丹，馬 騰

（南通大學附屬婦幼保健院/南通市婦幼保健院影像科，江蘇 226018）

子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜和子宮肌層外[1]，其病因和發(fā)病機制尚不清楚。目前存在轉(zhuǎn)移學說、化生學說和誘導學說，其中轉(zhuǎn)移學說被廣為接受，認為子宮內(nèi)膜異位癥是由于子宮內(nèi)膜組織經(jīng)血逆行轉(zhuǎn)移植入[2]。子宮內(nèi)膜異位癥有三種類型：淺表腹膜病變或非侵入性植入，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和深度浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥(deep infiltrating endometriosis，DIE)。DIE 定義為子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入腹膜表面下至少5 mm，是導致女性下腹部疼痛和不孕的常見原因[3]。本文選擇2019 年1 月—2021 年10 月我院經(jīng)手術(shù)病理證實為DIE 患者25例，回顧性分析MRI 表現(xiàn)，并與術(shù)中所見進行比較，以提高對該疾病診斷的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)手術(shù)病理證實的DIE 患者25例，年齡22～55 歲，平均36.68±8.94 歲；臨床表現(xiàn)為盆腔包塊12 例(48%)，腹痛10 例(40%)，痛經(jīng)7 例(28%)，陰道流血3 例(12%)；合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫16 例(其中1 例巧克力囊腫破裂)，子宮肌瘤6 例，輸卵管系膜囊腫6 例，子宮腺肌癥4 例，卵巢囊腫5 例(其中2 例卵巢囊腫破裂)，卵巢囊腺瘤3例(漿液性乳頭狀囊腺瘤、交界性漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤各1 例)，異位妊娠、輸卵管積水、卵巢輸卵管膿腫、外陰包塊、殘角子宮各1 例。

1.2 磁共振檢查方法 采用西門子Avanto1.5T MRI掃描儀，8 通道體部相控陣線圈進行掃描。患者排空膀胱，仰臥位、雙腿平行，掃描范圍自髂骨上緣至坐骨支下緣水平。平掃：盆腔橫斷面T1WI(TE=11 ms，TR=495 ms)、DWI；矢狀面T2WI(TE=132 ms，TR=4 230 ms)；橫斷面、矢狀面、冠狀面脂肪抑制T2WI(TE=113 ms，TR=6 590 ms)；增強掃描：手動推入劑量為0.2 mL/kg 釓雙胺(Gd-DTPA)造影劑后，連續(xù)采集2 次橫斷面、1 次矢狀面、1 次冠狀面的圖像，采用序列為脂肪抑制T1WI(TE=1.69 ms，TR=4.79 ms)。

1.3 圖像閱讀 由兩名主治醫(yī)師分別進行閱片，評估子宮直腸窩、腹膜、腸道(直腸、乙狀結(jié)腸)、圓韌帶、子宮骶骨韌帶、腹直肌是否存在病灶種植，不確定時由另一名副主任醫(yī)師進行閱片，最終認定。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。將MRI 評估與術(shù)中所見是否存在病灶種植作為二分變量進行統(tǒng)計，進行Kappa 一致性檢驗及配對卡方檢驗。Kappa 值≥0.75 說明MRI 評估與術(shù)中所見一致性較好，0.75＞Kappa 值≥0.4 為一致性一般，Kappa 值＜0.4 為一致性較差。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 種植病灶術(shù)中所見與MRI 表現(xiàn)比較 種植于腹膜、圓韌帶、子宮骶骨韌帶、腹直肌病灶，MRI 評估與術(shù)中所見一致性較好(Kappa≥0.75)；種植于子宮直腸窩病灶，一致性一般(Kappa=0.56)；種植于腸道(直腸、乙狀結(jié)腸)病灶，一致性較差(Kappa=0.07)，MRI 評估與術(shù)中所見的差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 各部位種植病灶術(shù)中所見與MRI 表現(xiàn)比較 例

2.2 種植病灶MRI 表現(xiàn) (1)病灶種植于子宮直腸窩19 例：5 例子宮直腸窩閉塞或部分閉塞，其中2例表現(xiàn)為盆腔積液位置偏移，1 例可見直腸—子宮纖維條索影，2 例表現(xiàn)為子宮后屈，4 例表現(xiàn)為陰道后穹窿上抬，10 例表現(xiàn)為子宮直腸窩內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀、斑片狀T1WI 高信號，其中4 例表現(xiàn)為子宮直腸窩內(nèi)邊緣光整的異常信號囊腫，T1WI 呈高信號，1 例可見分隔，1 例可見不同信號液平。(2)病灶種植于子宮骶骨韌帶、圓韌帶11 例：表現(xiàn)為受累韌帶不規(guī)則增厚或韌帶內(nèi)可見異常信號結(jié)節(jié)，T1WI 呈等信號，部分其內(nèi)可見少許高信號，T2WI 呈等或稍高信號。(3)病灶種植于直腸、乙狀結(jié)腸13 例：MRI 表現(xiàn)為直腸壁局部增厚，邊界不清，T1WI 可見斑點狀高信號，但僅2 例有明顯的影像學改變。(4)病灶種植于腹直肌1 例：表現(xiàn)為腹直肌內(nèi)異常信號包塊，邊緣光整、境界清晰，T1WI、T2WI 均呈高信號。

3 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科常見疾病，在育齡女性中發(fā)病率近10%[4]。DIE 占子宮內(nèi)膜異位癥63.2%[2]，臨床主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、肛門墜痛及不孕等[5]。研究發(fā)現(xiàn)，痛經(jīng)嚴重程度與直腸、陰道的浸潤程度以及附件區(qū)粘連范圍密切相關(guān)[6-7]。DIE病變部位分為前、中、后三個部位，前部病變包括膀胱子宮間隙、膀胱陰道間隙、膀胱和輸尿管，中部病變包括子宮、卵巢、輸卵管和子宮韌帶，后部病變包括子宮直腸窩、子宮骶骨韌帶、陰道后穹窿和直腸。本文中大部分患者病灶位于盆腔后部，與相關(guān)文獻相符[8]。

本研究結(jié)果顯示，種植于腹膜、圓韌帶、子宮骶骨韌帶、腹直肌病灶，MRI 評估與術(shù)中所見一致性較好，種植于子宮直腸窩病灶一致性一般，種植于腸道(直腸、乙狀結(jié)腸)病灶一致性較差。深度浸潤型病灶MRI 表現(xiàn)為T1WI 等低信號伴斑點狀高信號，即為實性纖維組織包繞的出血性病灶，T2WI 圖像上以低信號為主，部分病例存在高信號。DIE 常累及子宮直腸窩，導致其閉塞或部分閉塞。MACARIO 等[9]認為，當出現(xiàn)子宮后屈、子宮—直腸纖維條索影、盆腔積液移位、陰道后穹窿上抬以及與周圍腸管粘連時，可以診斷子宮直腸窩封閉。當病灶種植于子宮骶骨韌帶、子宮直腸窩時，因為病灶由大量腺體及少量纖維成分組成，T2WI 可表現(xiàn)為高信號，增強時實質(zhì)成分可強化[5]，子宮骶骨韌帶非對稱性增厚或韌帶內(nèi)結(jié)節(jié)有助于診斷。MRI 診斷直腸DIE 病灶存在局限性，只有出現(xiàn)直腸壁增厚伴T1WI 點狀高信號時才可以明確診斷。

總之，深度浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥主要累及子宮后部，MRI 表現(xiàn)與浸潤部位密切相關(guān)。MRI 能診斷DIE 大部分病灶，顯示病灶的部位、深度及范圍，且能對盆腔進行全面觀察，但對種植于腸道的DIE 病灶的診斷作用有限。