《溫病條辨》運用麥冬擷菁?

錢琳琳， 馬曉北

(1.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所， 北京 100700；2.中國中醫(yī)科學院研究生院,北京 100700)

麥冬始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其味甘、微苦、性微寒，具有養(yǎng)陰潤肺、益胃生津、清心除煩之功[1]1811。清代溫病大家吳鞠通在其著作《溫病條辨》中提出：“麥冬主治心腹結氣，傷中傷飽，胃絡脈絕，羸瘦短氣，亦系能補能潤能通之品。[2]68”麥冬在治療三焦溫熱之邪所致的傷陰病證中具有獨特功效，為治療溫病過程中陰液耗傷之重要藥物。據(jù)統(tǒng)計，全書206方中共有30方運用麥冬占據(jù)14.6%，另有方后加減5處。又如《吳鞠通醫(yī)案》308例病案中，有73例運用麥冬占據(jù)全書的23.7%，涉及24個病種，共出現(xiàn)183次?？梢妳蔷贤ㄏ灿名湺?，其中如清營湯、增液湯、益胃湯、沙參麥冬湯等自創(chuàng)方劑被后世廣泛運用。本文對《溫病條辨》中麥冬的配伍運用規(guī)律進行探討，以便同道參考借鑒。

1 吳鞠通對麥冬的認識

吳鞠通認為：“麥冬主心腹結氣，傷中傷飽，胃絡脈絕，羸瘦短氣，亦系能補能潤能通之品。[2]68”此條認識源自《神農(nóng)本草經(jīng)》?！侗窘?jīng)》記載：“主心腹結氣，傷中傷飽，胃絡脈絕，羸瘦短氣。[3]19”肺位心胸，胃居中土，在腹中，心肺主人之氣血，脾胃乃水谷氣血之海，故心腹結氣實則為熱邪傷及肺胃而致氣機不能通達。正如《本草經(jīng)解》云：“心腹者，肺脾之分；結氣者，邪熱之氣結也。[4]23”故麥冬之涼潤能清熱邪、通結氣、潤肺胃。胃屬陽明居中焦，喜潤而惡燥，邪入陽明多從燥化，燥而不清則實。故《傷寒論》陽明病提綱證以“胃家實”為核心。傷中傷飽即食物不化積于胃腑。《素問·診要經(jīng)終論篇》云：“中膈者，皆謂之傷中”[5]271，久積中焦則易化熱耗傷胃陰。胃土又為氣血生化之源，吳鞠通認為：“十二經(jīng)皆稟氣于胃，胃陰復而氣降得食，則十二經(jīng)之陰皆可復”[2]69，故胃陰傷必胃絡脈絕，麥冬甘平、微寒、質潤能補胃陰以復脈絡。土為金之母，胃土不足，水谷精氣不能榮于肺，因而肺氣亦傷。氣血不足則羸瘦，肺金不足則短氣。麥冬既能補胃陰又能清肺潤肺補肺金之不足。故吳鞠通認為麥冬乃“能補能潤能通”，將其發(fā)揮運用于《溫病條辨》之中。

2 麥冬在《溫病條辨》中的配伍應用

2.1 能補

2.1.1 麥冬配伍人參、五味子以補氣養(yǎng)陰 《溫病條辨》上焦篇第26條云：“手太陰暑溫……汗多脈散大，喘喝欲脫者，生脈散主之。[2]35”方用人參三錢，麥冬二錢，五味子一錢。生脈散出自《醫(yī)學啟源》，本為治療肺中伏火、脈氣欲絕證，具有補肺中元氣不足之功。將其用于治療暑熱耗傷氣陰之證，“暑溫者，正夏之時，暑病之偏于熱者也”[2]14。暑為陽邪易出現(xiàn)陽熱亢盛之證，且其性升散，易傷津耗氣，正所謂：“炅則腠理開，榮衛(wèi)通，汗大泄，故氣泄”[5]351。氣泄則腠理不固汗不止，汗愈多則氣愈耗，終致氣陰兩傷。方中人參甘溫補氣生津，麥冬甘寒益氣養(yǎng)陰，配伍酸甘之五味子斂陰止汗，益氣生津，三藥配伍則可大補元氣，酸甘化陰。

2.1.2 麥冬配伍沙參、玉竹以養(yǎng)陰益胃 《溫病條辨》中焦篇100條云：“燥傷胃陰，五汁飲主之，玉竹麥冬湯亦主之。[2]116”方用玉竹三錢，麥冬三錢，沙參二錢配伍生甘草，全方滋補胃陰、生化津液用以治療燥傷胃陰之證。麥冬、沙參、玉竹皆入肺胃之經(jīng)，其味甘、性微寒，故能甘則能補養(yǎng)胃陰、生津液寒，則能清燥熱。亦如《溫病條辨》中焦篇第12條云：“陽明溫病，下后汗出，當復其陰，益胃湯主之。[2]68”方用沙參三錢，麥冬五錢，玉竹一錢五分配伍冰糖、細生地。此方是其用于治療溫病下后陰液耗傷之證，其認為復其陰乃指胃陰而言，因“十二經(jīng)皆稟氣于胃，胃陰復而氣降得食，則十二經(jīng)之陰皆可復矣”[2]68，故以麥冬、沙參、玉竹以養(yǎng)陰益胃，再合生地增強復陰生津之功。麥冬劑量較前有所增加，因其不但耗傷胃陰而且全身津液耗散，故加大劑量同時配伍生地以達到充養(yǎng)血脈、運行全身的目的。

2.1.3 麥冬配伍炙甘草、白芍、阿膠、干地黃以滋陰養(yǎng)血 吳鞠通云：“溫邪久羈中焦，陽明陽土，未有不克少陰癸水者，或已下而陰傷，或未下而陰竭。[2]118”故其創(chuàng)制加減復脈湯及其類方(一二三甲復脈湯、大小定風珠、護陰和陽湯等)，為治療下焦溫病肝腎陰虛余邪未盡或水不涵木痙厥之有效良方，意在復其津液，陰復則陽留，即所謂“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”[5]228。《溫病條辨》下焦篇第1條云：“脈虛大，手足心熱甚于手足背者，加減復脈湯主之。[2]118”方中之以麥冬、干地黃甘涼滋陰增液則津可生、血可化；配伍炙甘草、阿膠、麻仁甘平潤燥；白芍酸寒斂陰生津，諸藥合用則具有酸甘化陰以滋陰養(yǎng)血。

2.2 能潤

2.2.1 麥冬配伍沙參、桑葉以潤肺胃、清燥熱

《溫病條辨》上焦篇第56條云：“燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主之”[2]47，方用麥冬三錢，沙參三錢，桑葉一錢五分。吳鞠通對治療燥證有其獨特的見解并認為：“秋燥之氣，輕則為燥，重則為寒，化氣為濕，復氣為火。[2]52”故燥的復氣為火，易化熱傷津。故吳鞠通在治療時遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“燥化于天，熱反勝之，治以辛寒，佐以苦甘”[5]493之旨，以辛苦甘寒為法。此為秋燥遷延，不但肺陰受損，胃陰亦有損傷。肺與胃皆喜潤而惡燥，且肺乃燥金之臟，易受燥邪侵襲，其病程遷延傳至中焦傷及中土，終致肺胃陰傷，癥見有干咳少痰或身熱之證。并用麥冬、沙參、桑葉共為君藥，其中麥冬甘寒入肺胃經(jīng)，既可滋養(yǎng)肺胃又可潤燥生津；沙參亦系甘苦寒之品能養(yǎng)陰清肺，兩者合用則加強生津液、清燥熱之功，方中又配伍桑葉辛涼宣散專清燥熱。

2.3 能通

2.3.1 麥冬配伍生地、玄參，增水行舟以通便 《溫病條辨》中焦篇第11條云：“陽明溫病，無上焦證，數(shù)日不大便，當下之。若其人陰素虛，不可行承氣者，增液湯主之。[2]67”方用麥冬八錢，玄參十錢，生地八錢，此為陽明溫病、胃陰不足而津虧便秘之證。本方用大劑量的玄參、麥冬、生地以“壯水之主，以制陽光”，發(fā)揮潤腸燥以行通便之能[6]。其中麥冬質潤入胃經(jīng)，能補能潤能通；細生地甘苦寒，吳鞠通認為“細者，取其補而不膩，兼能走絡也”；玄參味苦咸微寒，認為其能“壯水制火，通二便，啟腎水上潮于天，其能治液干”。三藥合用，吳鞠通謂其為“增水行舟之計”[2]68，以補寓通。亦如中焦篇第15條之護胃承氣湯、17條之新加黃龍湯、78條之麥冬麻仁湯，亦體現(xiàn)了這種配伍思想。

2.3.2 麥冬配伍生地、玄參、三黃，甘苦化陰利小便 《溫病條辨》中焦第29條云：“陽明溫病，無汗，實證未劇，不可下，小便不利者，甘苦合化，冬地三黃湯主之。[2]76”吳鞠通將小便不利的病機歸為三方面，一是膀胱氣化無力，二是小腸熱結移于膀胱，三是肺氣不化，化源不足，即所謂“大凡小便不通，有責之膀胱不開者，有責之上游結熱者，有責之肺氣不化者”[2]76。而溫病之小便不利則“無膀胱不開證，皆上游熱結與肺氣不化而然也”[2]76，故冬地三黃湯為治療小腸熱結與肺氣不宣所導致的小便不利。吳鞠通在治療時提出“惟滋水瀉火為急務”[2]77。故以冬地三黃湯甘苦合化陰氣，方用麥冬八錢，細生地四錢，玄參四錢，黃連、黃柏、黃芩各一錢。所謂“甘苦合化陰氣”主要是指以甘潤生津之麥冬、生地、玄參為益水之源，苦寒清熱之黃連、黃芩、黃柏為退邪之治[7]。吳鞠通云：“金受火刑，化氣維艱，倍用麥冬以化之。[2]77”故重用甘寒之麥冬為君，滋肺陰，助肺之氣化，以通利小便[6]；配伍生地、玄參養(yǎng)陰生津助麥冬滋養(yǎng)肺陰，使肺氣輸布得復，氣行則津行；少量配伍苦寒之三黃以散熱結，正是體現(xiàn)吳氏之“甘寒十之八九，苦寒僅十之一二”[2]77的用藥理念。

2.4 能清

2.4.1 麥冬配伍犀角、竹葉以清心熱益心陰 麥冬甘寒能入心經(jīng)，既能養(yǎng)肺胃之陰又可清心之熱?！侗静輩R言》謂其能“主心氣不足，驚悸怔忡，健忘恍惚，精神失守”[8]258。《溫病條辨》上焦篇第30條云：“脈虛夜寐不安，煩渴，舌赤，時有譫語，目常開不閉，或喜閉不開，暑入手厥陰也，手厥陰暑溫，清營湯主之。[2]36”本條為溫熱之邪入營分而心血虧之證。吳鞠通取麥冬清心養(yǎng)陰、安神定驚之用，合犀角、竹葉一同清心泄熱涼血，同時配伍生地、玄參以養(yǎng)陰生津。上焦篇第16條中清宮湯治療太陰溫病，發(fā)汗過多耗傷心液以致邪陷心包證，出現(xiàn)神昏譫語之重癥。此處吳鞠通專取麥冬心，認為其能“散心中穢濁之結氣”[2]27，故為臣藥，亦是取其能清心熱、散熱結、益心陰之用。中焦篇第2條減味竹葉石膏湯，治療陽氣過盛耗傷心陰，故以石膏清透陽明之邪，麥冬、竹葉清心熱、益心陰[9]273。

2.4.2 麥冬配伍石膏、知母以瀉熱養(yǎng)陰生津 麥冬與石膏、知母配伍常用于治療熱仍甚、陰已傷之證。麥冬微苦甘寒，能清熱潤肺胃之陰，亦能清心熱，防止熱陷心包。石膏、知母亦是取白虎湯之意，以清陽明陽土之熱。吳鞠通認為“石膏辛淡性寒，質重而氣清輕”[2]144，能“清肺胃之熱”[2]24；知母“能清金保肺而治陽明獨勝之熱”[2]144，與麥冬配伍則能瀉邪熱保肺胃之陰?！稖夭l辨》上焦篇第10條云：“太陰溫病，氣血兩燔者，玉女煎去牛膝加玄參主之”[2]21，方用石膏一兩，知母四錢，麥冬六錢，細生地六錢，玄參四錢。全方辛涼與甘寒合法，以清氣分熱、涼營養(yǎng)血，用于溫熱病氣分熱邪未解，營血分熱邪已盛之氣血兩燔證。

3 用藥部位

吳鞠通用麥冬有兩種方式，一不“去心”全用之，二僅用“心”。吳鞠通認為麥冬連心用能治心腹結氣，傷中傷飽，胃絡脈絕，羸瘦短氣，乃能補能潤能通之品，單用其心則能“散心中穢濁之結氣”[2]16。

明清以前眾多著作中皆認為麥冬令人煩，故應“去心”再用，最早見于漢·張仲景《金匱要略》“皆微潤抽去心”，后如《本草經(jīng)集注》《千金方》《太平惠民和劑局方》《本草綱目》皆以麥冬“去心”后用之[10]。而吳鞠通認為麥冬有心才能散結氣、補傷中、通傷飽、續(xù)胃脈絡，其原因有二：一是源于中醫(yī)的象思維，他認為“麥冬稟少陰癸水之氣，一本橫生，根顆連絡，有十二枚者，有十四五枚者，所以然者，手足三陽、三陰之絡，共有十二，加任之尾翳，督之長強，共十四，又加脾之大絡，共十五，此物性合人身自然之妙也，惟圣人能體物象，察物情，用麥冬以通續(xù)絡脈”[2]24。以麥冬生長形態(tài)類似于脈絡，顆顆相連，能夠通達上下四旁，令結解、傷復、絕續(xù)。正如《本草衍句》云：“麥冬橫生土中，有十二余粒，其中即一心相貫，能橫通胃絡而補中，故治傷中；能橫通胃絡而散結，故治傷飽。后人用必去心，大非”[11]502，故麥冬有心才能連通脈絡，其妙用全在一心之用；二是以《神農(nóng)本草經(jīng)》為本，考察古籍發(fā)現(xiàn)麥冬去心令人煩之說源自陶弘景，認為“陶氏惑于諸心入心，能令人煩之一語，不知麥冬無毒，載在上品，久服身輕，安能令人煩哉！”[2]24。且現(xiàn)代臨床應用麥冬常是連心使用，并未發(fā)現(xiàn)有令人心煩的作用。

4 用量特點

在《溫病條辨》配伍運用麥冬的方劑中，可將其用量特點分為以下三個層次：一是配伍用于增液生津、甘苦化陰則重用至6～8錢，如增液湯、冬地三黃湯；二是配伍用于清熱養(yǎng)陰潤燥則用至3～5錢，如清宮湯、清營湯、益胃湯、加減復脈湯；三是配伍用于益氣養(yǎng)陰則用至2～3錢，如生脈散、護陽和陰湯(見表1)。

表1 應用麥冬方劑及用量統(tǒng)計比較(1錢≈3.73[12]124)

5 結語

綜上所述，吳鞠通在《溫病條辨》中將麥冬作為治療溫熱病陰液耗傷的重要藥物，與他藥配伍不但“能補能潤能通”而且還“能清”。與人參、五味子配伍以益氣養(yǎng)陰，與沙參、玉竹配伍以養(yǎng)陰益胃，與炙甘草、干地黃、白芍、阿膠配伍以滋陰養(yǎng)血，與沙參、桑葉配伍以清燥熱潤肺胃，與生地、玄參配伍則能增水行舟以通便，與生地、玄參、三黃配伍以甘苦化陰利小便，與犀角竹葉配伍以清心熱益心陰，與石膏、知母配伍益瀉熱養(yǎng)陰生津。但值得注意的是，臨床運用麥冬劑量不同，發(fā)揮的功效也有差異，如增液湯中麥冬應重用之，“但非重用不為功”，故在臨床應用時應細細斟酌方可用之。