運(yùn)脾化痰通竅方聯(lián)合中醫(yī)外治法治療兒童腺樣體肥大脾虛痰阻證的臨床觀察?

王明晶， 劉秀秀， 毛黎明， 李俊霞， 顧靜雯， 楊周劍， 姜之炎△ ， 肖 臻△

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院， 上海 200032；2.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院， 上海 201800；3.上海市奉賢區(qū)中醫(yī)院， 上海 201400；4.上海市第七人民醫(yī)院， 上海 200137；5.上海市浦東新區(qū)中醫(yī)院， 上海 201200)

腺樣體肥大(adenoid hypertrophy，AH)是兒科的常見(jiàn)疾病，由于炎癥反復(fù)刺激引起腺樣體病理性增生而成。本病好發(fā)于10歲以下兒童，近年來(lái)由于空氣污染、社會(huì)環(huán)境改變等多種因素影響，發(fā)病率有上升趨勢(shì)[1]。由于腺樣體的位置與耳、鼻、咽喉等部位毗鄰，肥大的腺樣體可引起鼻咽部阻塞，臨床以鼻塞、打鼾及張口呼吸為主要表現(xiàn)，亦可出現(xiàn)分泌性中耳炎、慢性鼻竇炎、支氣管炎、腺樣體面容等表現(xiàn)。若患兒夜間出現(xiàn)缺氧或因頻繁覺(jué)醒導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，也可引起阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，出現(xiàn)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育。中醫(yī)藥治療本病具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，臨床療效顯著且安全性高。本研究為多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照臨床研究，以運(yùn)脾化痰通竅方聯(lián)合中醫(yī)外治法治療AH脾虛痰阻型患兒85例，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。本研究通過(guò)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(編號(hào)2017LCSY033)。

1 資料

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年8月在上海市龍華醫(yī)院、上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、上海市奉賢區(qū)中醫(yī)院、上海市第七人民醫(yī)院、上海市浦東新區(qū)中醫(yī)院收治的AH脾虛痰阻型患兒170例(每個(gè)中心各收集34例)，均符合試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各85例。治療組中男49例，女36例，平均年齡(5.30±2.27)歲；對(duì)照組中男46例，女39例，平均年齡(5.42±2.16)歲，2組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療前主要癥狀積分比較，治療組平均積分(12.8±0.76)分，對(duì)照組平均積分(11.29±0.81)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療前A/N值比較，治療組A/N值(0.72±0.10)分，對(duì)照組A/N值(0.69±0.08)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)腺樣體肥大診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用小兒呼吸病學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患兒張口呼吸，鼻塞，有時(shí)可見(jiàn)“腺樣體面容”；前鼻鏡檢查時(shí)，充分收縮鼻腔黏膜后在鼻咽可見(jiàn)到紅色塊狀隆起，鼻腔內(nèi)窺鏡檢查時(shí)在鼻咽頂部和后壁可見(jiàn)表面有縱行裂隙的分葉狀淋巴組織；X線鼻咽側(cè)位片及CT提示腺樣體增生肥大[2]。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》并結(jié)合臨床制定脾虛痰阻型腺樣體肥大的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[3]。辨證主要癥狀：反復(fù)發(fā)作鼻塞、晨起流涕、張口呼吸，睡眠打鼾，神疲乏力，面色少華，納差，舌淡，苔薄白膩，脈細(xì)無(wú)力。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合西醫(yī)腺樣體肥大和中醫(yī)脾虛痰阻證診斷標(biāo)準(zhǔn)；患兒年齡3～14歲，男女不拘；患兒家屬簽署知情同意書(shū)。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

腺樣體Ⅳ度，嚴(yán)重影響睡眠者；有嚴(yán)重的鼻中隔偏曲者；由于肥胖、鼻息肉、上氣道肌肉緊張、喉部及氣管疾病等原因所致呼吸不暢者；伴有嚴(yán)重的肝腎疾病、心血管疾病、內(nèi)分泌疾病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；已知對(duì)本處方中的藥物有過(guò)敏者；正參加其他藥物臨床試驗(yàn)者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組 治療組采用中藥聯(lián)合外治療法。中藥采用運(yùn)脾化痰通竅方：蒼術(shù)4 g，薏苡仁4 g，辛夷4 g，黃芩4 g，石菖蒲4 g，夏枯草4 g，絲瓜絡(luò)4 g，浙貝母3 g，生牡蠣8 g，甘草2 g，采用中藥免煎配方顆粒劑(由四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展股份有限公司提供)。用法：3～5歲每日2/3劑，每日2次；6～14歲每日1劑，每日2次。

外治療法為迎香穴按摩，迎香穴位于鼻翼外緣中點(diǎn)旁，當(dāng)鼻唇溝中取穴。操作方法：將雙手食指指尖置于迎香穴，旋轉(zhuǎn)揉搓1 min，每日2次，于服藥前按摩。

2.1.2 對(duì)照組 對(duì)照組采用西醫(yī)治療聯(lián)合中藥安慰劑。西藥口服孟魯司特鈉咀嚼片(商品名：平奇，魯南貝特制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)國(guó)藥準(zhǔn)字H20083330)。用法：3～5歲每次4 mg，每日1次；6～14歲每次5 mg，每日1次。

中藥安慰劑由1/10劑量的運(yùn)脾化痰通竅方與輔料制作而成，外觀與運(yùn)脾化痰通竅方原方一致，制作與服用方法同治療組。

2.1.3 療程與隨訪 2組均連續(xù)治療3個(gè)月，第4個(gè)月進(jìn)行隨訪，最長(zhǎng)隨訪期6個(gè)月，觀察疾病主要癥狀復(fù)發(fā)率(如鼻塞、打鼾、張口呼吸)及伴隨疾病發(fā)生率(如反復(fù)支氣管炎、過(guò)敏性鼻炎、反復(fù)上呼吸道感染、扁桃體炎、中耳炎等)。

2.2 療效觀察

2.2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行療效評(píng)定[4]。臨床治愈：服藥后臨床癥狀消失，評(píng)分比值下降≥95%；顯效：服藥后臨床癥狀明顯減輕，評(píng)分比值下降>70%～94%；有效：服藥后臨床癥狀減輕，評(píng)分比值下降≥30%～70%；無(wú)效：服藥后臨床癥狀無(wú)緩解，評(píng)分比值下降不足30%。療效指數(shù)(尼莫地平法)=[(療前積分-療后積分)÷療前積分]×100%。

2.2.2 主要癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]試驗(yàn)觀察治療前、治療后及隨訪期患兒的病情變化，并進(jìn)行結(jié)果分析。主要癥狀包括鼻塞癥狀：無(wú)鼻塞記為0分(正常)，有意識(shí)吸氣時(shí)偶有鼻塞記為2分(輕度)，間斷性鼻塞記為4分(中度)，嚴(yán)重鼻塞、幾乎用口呼吸記為6分(重度)；打鼾癥狀：無(wú)打鼾記為0分(正常)，間斷性打鼾但不影響睡眠記為2分(輕度)，持續(xù)性打鼾<2 h記為4分(中度)，持續(xù)性打鼾≥2 h并影響睡眠，有時(shí)呼吸中斷記為6分(重度)；張口呼吸癥狀：無(wú)張口呼吸記為0分(正常)，間斷性張口呼吸但不影響睡眠記為2分(輕度)，持續(xù)性張口呼吸<2 h記為4分(中度)，持續(xù)性張口呼吸≥2 h并出現(xiàn)憋醒、驚醒記為6分(重度)。

2.2.3 鼻咽側(cè)位片積分判定 治療前后對(duì)患兒進(jìn)行鼻咽側(cè)位片檢查，測(cè)定A/N值變化。A/N值≤0.6記為0分(正常)，0.61≤A/N值≤0.64記為2分(輕度)，0.65≤A/N值≤0.7記為4分(中度)，A/N值≥0．71記為6分(重度)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊采用單因素方差分析與獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布且方差不齊采用t′檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組臨床療效比較

治療組臨床總有效率97.65%，高于對(duì)照組81.18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表1 2組臨床總療效比較 [例(%)]

3.2 2組治療前后主要癥狀積分比較

2組治療后鼻塞、打鼾、張口呼吸癥狀積分均降低(P<0.05，P<0.01)，且治療組患兒主要癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 2組治療前后主癥積分比較(分，

3.3 2組治療前后A/N值比較

2組治療后A/N值均顯著降低(P<0.05，P<0.01)，且治療組A/N值低于對(duì)照組(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 2組治療前后A/N值比較

3.4 2組隨訪6個(gè)月主要癥狀復(fù)發(fā)率比較

治療組患兒鼻塞、打鼾、張口呼吸癥狀復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表5)。

表5 2組主要癥狀復(fù)發(fā)率比較 [例(%)]

3.5 2組隨訪6個(gè)月伴隨疾病發(fā)生率比較

治療組過(guò)敏性鼻炎發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表6)。

表6 2組伴隨疾病發(fā)生率比較 [例(%)]

4 討論

腺樣體是位于鼻咽部的咽扁桃體，同時(shí)具有細(xì)胞免疫、體液免疫的作用，是兒童呼吸道防御的第一道門戶。腺樣體本身會(huì)隨著兒童的生長(zhǎng)發(fā)育而增生萎縮，出生后6個(gè)月開(kāi)始發(fā)育，6～7歲時(shí)增生最為顯著，至成年則大部分消失，此為腺樣體生理性肥大。若腺樣體增殖過(guò)大，影響到鄰近器官并引起相應(yīng)癥狀時(shí)，則稱為腺樣體肥大，為病理性肥大。由于腺樣體的生理解剖結(jié)構(gòu)，該病可與變異性鼻炎、非變異性鼻炎、慢性鼻竇炎共存[6]。本病臨床好發(fā)年齡為6～7歲，在兒童中發(fā)病率為9.9%～29.9%[7]。

目前西醫(yī)對(duì)本病缺乏特效的治療方法，鼻用的糖皮質(zhì)激素或口服的白三烯受體拮抗劑雖短時(shí)間內(nèi)能改善癥狀，但長(zhǎng)期使用會(huì)出現(xiàn)明顯的副作用，且停藥后易復(fù)發(fā)。手術(shù)治療可徹底切除肥大的腺樣體，但術(shù)后易復(fù)發(fā)或出現(xiàn)多種并發(fā)癥。有研究指出，切除腺樣體后患兒發(fā)生上呼吸道感染的次數(shù)有所下降，但是下呼吸道感染的程度卻加重，支氣管炎、支氣管肺炎的發(fā)生率增加[8]，表明兒童免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，局部免疫組織起主導(dǎo)作用時(shí)期去除腺樣體會(huì)造成患兒暫時(shí)性的免疫缺陷。因此陳希[9]等不主張?jiān)趦和L(zhǎng)期內(nèi)將腺樣體輕易摘除，會(huì)減弱鼻咽部的局部免疫功能。再加上患兒年齡偏小，全麻下進(jìn)行手術(shù)又存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，因此越來(lái)越多的患兒及家長(zhǎng)尋求中醫(yī)中藥治療。

小兒腺樣體肥大屬于中醫(yī)學(xué)“痰核”范疇，正如《丹溪心法附余》中云：“人頭面、頸頰、身中有結(jié)核，不痛不紅，不作膿者，皆痰注也?！毕贅芋w位于鼻咽部，鼻為肺竅，咽喉是肺的門戶，若肺氣受邪，失于宣發(fā)肅降，則水液失布凝而為痰而上犯鼻咽。小兒脾常不足，脾胃發(fā)育未臻完善，加之現(xiàn)代小兒營(yíng)養(yǎng)豐盛，更易損傷脾胃，又或鼻病日久，肺(子)病及脾(母)，致使脾氣受損，脾胃運(yùn)化失司聚濕成痰上壅鼻竅。張景岳在《景岳全書(shū)·論證》中提到：“痰，即人之津液，無(wú)非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之屬也。”痰證之起本于水谷，始于中土，故痰之為病，多見(jiàn)其先禍害中土。姜之炎[10]等認(rèn)為脾為生痰之源，脾氣虛則濕勝，痰易生而多，故脾病濕勝為痰之本源。肺為儲(chǔ)痰之器，痰核循經(jīng)上擾壅遏氣機(jī)，痰氣結(jié)聚于鼻咽部則導(dǎo)致腺樣體增生肥大,出現(xiàn)鼻塞、打鼾、張口呼吸等癥狀。由此可見(jiàn)，小兒腺樣體肥大主要由“痰”所致，主要病理機(jī)制為脾虛痰阻，肺竅不通。

腺樣體位于鼻咽部，《醫(yī)學(xué)心悟》曰：“鼻準(zhǔn)屬脾土”，鼻在面部中央居土位而屬脾。脾主運(yùn)化為氣血化生之源，而脾的運(yùn)化功能以升清為主，脾氣健運(yùn)則“脾氣升清”“清陽(yáng)出上竅”，鼻得清氣之溫煦才能清虛通暢，反之鼻病亦可反映脾病。小兒腺樣體肥大的主要致病因素為痰，張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中云：“俾中焦氣化，壯旺流通，精液四布，清升濁降，痰之根抵蠲除矣。”因此本病以治脾為本，絕痰之源的根本治法乃運(yùn)脾以助中焦之轉(zhuǎn)輸，而痰濕上蒙，清竅不通，結(jié)聚成塊，宜通宜散。姜之炎[11]據(jù)此提出運(yùn)脾治鼻理論，運(yùn)用“運(yùn)脾化痰通竅方”配合鼻部按摩治療小兒腺樣體肥大，具有良好的臨床療效。

運(yùn)脾化痰通竅方由蒼術(shù)、薏苡仁、辛夷、黃芩、石菖蒲、夏枯草、絲瓜絡(luò)、浙貝母、生牡蠣、甘草組成。方中蒼術(shù)氣味芳香，功善燥濕健脾；薏苡仁甘淡，健脾滲濕，兩藥相須為用均入脾經(jīng)，為運(yùn)脾化濕之君藥。此外，張明發(fā)等[12]綜合國(guó)內(nèi)外研究闡述了蒼術(shù)及其有效成分具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)的作用。辛夷入肺經(jīng)善通鼻竅，石菖蒲芳香走竄，有豁痰化濕之功，黃芩清肺瀉火引藥上行，三藥同用宣通鼻竅，共為臣藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，辛夷除改善各類鼻炎癥狀，還有保護(hù)黏膜、促分泌物吸收的作用[13]；石菖蒲的化學(xué)成分具有抗炎、抗菌等藥理活性[14]；黃芩有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)及抗微生物作用[15]；夏枯草、浙貝母、絲瓜絡(luò)、生牡蠣清熱消腫散結(jié)為佐，在瘰疬、結(jié)核等疾病中夏枯草常配合浙貝母、牡蠣等同用。甘草調(diào)和諸藥。全方在運(yùn)脾法的基礎(chǔ)上，化痰與通竅并舉，健脾行氣以消生痰之源。

本病的病位在鼻，迎香穴在鼻翼外緣的中點(diǎn)旁，脈氣直通鼻竅，通經(jīng)活絡(luò)、通利鼻竅的作用甚強(qiáng)，是治療各種鼻腔疾患的要穴。同時(shí)，迎香穴是手足陽(yáng)明經(jīng)的交會(huì)穴，按摩迎香穴可調(diào)節(jié)陽(yáng)明經(jīng)的氣血，促進(jìn)鼻部血液循環(huán)，達(dá)到消除局部水腫、消炎、止痛的作用。研究表明，持續(xù)對(duì)迎香穴刺激，能有效抑制組織胺的形成及釋放，從而控制過(guò)敏癥狀，緩解鼻塞、流涕等癥狀[16]。

本研究結(jié)果表明，治療組的總有效率高于對(duì)照組，并且在主要癥狀積分、A/N值積分方面，治療組的積分也低于對(duì)照組，說(shuō)明運(yùn)脾化痰通竅方聯(lián)合中醫(yī)外治法的療效優(yōu)于孟魯司特鈉。且2組治療后隨訪6個(gè)月，治療組主要癥狀復(fù)發(fā)率(如鼻塞、打鼾、張口呼吸)、過(guò)敏性鼻炎發(fā)生率也都低于對(duì)照組，說(shuō)明運(yùn)脾化痰通竅方聯(lián)合中醫(yī)外治法治療腺樣體肥大可有效降低患兒疾病的復(fù)發(fā)率，并可改善患兒鼻部炎癥狀況。由此可知，運(yùn)脾化痰通竅方聯(lián)合中醫(yī)外治法治療脾虛痰阻型腺樣體肥大患兒臨床療效顯著，值得推廣。