Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)在鞏膜鏡驗配初始矢高選擇中的應(yīng)用

徐珊珊 胡艷 齊艷 陳蔚 薛勁松

作者單位：1南京醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院，南京 210029；2溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院，溫州 325027

鞏膜鏡（Scleral lenses，SL）是一種大直徑硬性透氣性接觸鏡，著陸于鞏膜，不接觸角膜和角鞏膜緣，可在角膜前表面形成1個液態(tài)穹隆以完全覆蓋角膜組織，在矯正角膜散光的同時起到保護屏障的作用。因此，SL在矯正角膜不規(guī)則散光、輔助干眼等眼表疾病的治療方面有著獨特的優(yōu)勢。SL的驗配已有130 余年歷史。選擇合適的矢高是SL驗配過程中一個重要的環(huán)節(jié)。目前國外較多采用大直徑范圍的頻域眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描儀（Anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT）定量測量角鞏膜矢高，輔助選擇首片試戴片以及進行SL配適評估。但是，大直徑范圍AS-OCT測量成本較高，目前國內(nèi)應(yīng)用較少，因此亟需尋求可替代的檢查手段輔助驗配SL，提高驗配效率。

近年來，由于操作簡單、易于獲得、采集數(shù)據(jù)范圍廣等優(yōu)點，Pentacam被廣泛應(yīng)用于臨床角膜地形圖測量、3D前房分析、晶狀體密度分析。然而Pentacam在角膜矢高（Corneal sagittal height，CSH）的測量及SL驗配方面的應(yīng)用研究鮮見報道。因此，本研究采用Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)測量受檢者CSH及相關(guān)眼前節(jié)生物學(xué)參數(shù)，并分析其與試戴后SL鏡片矢高（Lens sagittal depth，LSD）的關(guān)系，以期為臨床挑選首片SL試戴片提供選片依據(jù)。

1.象與方法

1.1.象

納入標準：①角膜不規(guī)則散光，如原發(fā)性或繼發(fā)性角膜擴張、屈光不正、角膜外傷縫合術(shù)后等；②干眼。

排除標準：①白內(nèi)障；②青光眼；③活動性眼部感染；④角膜失代償、持續(xù)性角膜上皮缺損；⑤妊娠；⑥無法規(guī)范進行摘戴和護理接觸鏡的患者。

選取2020年10月至2021年6月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院接觸鏡?？乞炁銼L的患者32例（53眼），男18例（31眼），其中13例雙眼，5例單眼；女14例（22眼），其中8例雙眼，6例單眼。年齡8～54（29.2±10.3）歲。圓錐角膜23眼，干眼16眼，邊緣角膜變性8眼，屈光不正4眼，角膜外傷縫合術(shù)后1眼，準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）后角膜擴張1眼。按照角膜形態(tài)可將受檢眼分為角膜擴張組32眼（包括圓錐角膜、邊緣角膜變性、LASIK術(shù)后角膜擴張）和角膜非擴張組21眼（包括干眼、屈光不正、角膜外傷縫合術(shù)后）。本研究遵循赫爾辛基宣言，已通過南京醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院倫理委員會審批（批號：2021004 號），所有受檢者均詳細了解本次研究相關(guān)內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2.法

1.2.1.般眼科檢查 所有受檢者在試戴SL前均進行詳細的眼科檢查，包括裸眼視力、眼壓、驗光、角膜地形圖、眼前節(jié)全景儀、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、角膜直徑、眼底照相、裂隙燈顯微鏡檢查等。

1.2.2.entacam眼前節(jié)分析系統(tǒng) 測量Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)（70900，德國Oculus公司）采用波長為475 nm的藍色二極管激光，基于Scheimpflug旋轉(zhuǎn)成像原理對眼前節(jié)進行360°測量，可在2 s內(nèi)對眼前節(jié)25 000個位點的高度進行分析整合，最終建立眼前節(jié)三維立體模型。本研究只納入成像質(zhì)量標記為OK的檢測結(jié)果。

測量流程如下：受檢者取坐位并將下頜置于儀器下頜托上，固定受檢者頭位。囑受檢者睜大雙眼注視儀器旋轉(zhuǎn)軸中心的固視目標，檢查者按照屏幕提示箭頭調(diào)整操縱桿進行瞄準對焦，當儀器探測到清晰的角膜頂點時，囑受檢者堅持3 s不眨眼，同時儀器開始自動測量。測量完畢，即可得到相關(guān)眼前節(jié)參數(shù)，以及25張精確的Scheimpflug圖像。受檢者每眼連續(xù)測量3次，并記錄平均值。該項檢查均由同一名操作熟練的醫(yī)師使用同一臺檢查設(shè)備在同一暗室環(huán)境下完成。

Pentacam提供的Scheimpflug圖像可進行不同弦長的CSH測量。檢查結(jié)束后，調(diào)取Pentacam在水平方位拍攝的Scheimpfiug圖像，采用系統(tǒng)自帶軟件作一條平行于虹膜、左右兩端與角鞏膜過渡區(qū)相交且長度為13.50 mm的弦。以角膜前表面中央最高點為頂點向下做一條垂直于弦的線段，該線段的長度即CSH（見圖1）。另外，本研究中，受檢者試戴SL的直徑為14.50 mm，鏡片邊弧寬度為0.50 mm，所以本研究測量了受檢眼13.50 mm弦長對應(yīng)的CSH。

圖1.角膜矢高測量示意圖A：用自帶卡尺作1條平行于虹膜，兩端與角鞏膜緣相交且長度為13.50 mm的弦；B：自角膜前表面頂點，作1條垂直于弦的線段，該線段的長度即為角膜矢高Figure 1.Schematic diagram of the CSH measurement.A:The built-in caliper was used to draw a 13.50 mm chord that was parallel to the iris and intersected with corneoscleral limbus at both endpoints.B:The tangent distance from anterior corneal apex to the 13.50 mm chord was termed as CSH.CSH,corneal sagittal height.

觀察記錄受檢眼角膜前表面的平坦曲率（Flat keratometry，Kf）、陡峭曲率（Steep keratometry，Ks）、散光量、非球面參數(shù)Q值、中央角膜厚度（CCT）、前房深度（Anterior chamber depth，ACD）以及CSH等。

1.3.適評估

所有受檢者均采用SL試戴片（Epicon A，澳大利亞Capricornia公司），鏡片包括光學(xué)區(qū)、過渡區(qū)、著陸區(qū)三弧區(qū)。鏡片材料為Boston XO，鏡片透氧系數(shù)為141×10（cm/s）[mlO/（mL×mmHg）]。鏡片直徑14.50 mm，矢高范圍3 200～4 400 μm，后頂點焦度范圍為-4.00～+2.00 D。

在綜合考慮受檢者角膜狀況下，根據(jù)SL制造商的試戴指南挑選首片試戴片。將稀釋有熒光素鈉染色劑的無菌0.9%氯化鈉溶液注入鏡片凹面，并給受檢者戴鏡。利用裂隙燈顯微鏡評估鏡片中心定位、鏡下淚液間隙、球結(jié)膜血管壓迫以及鞏膜凹陷情況，采用小直徑AS-OCT量化評估受檢者戴鏡4 h后鏡下的淚液間隙。理想的配適是鏡片均勻著陸在鞏膜上，不與角膜、角鞏膜緣直接接觸，無球結(jié)膜血管壓迫、無鞏膜凹陷現(xiàn)象。戴鏡4 h穩(wěn)定后，鏡下中央淚液間隙為100～300 μm。通過試戴評估，首先確定LSD，其次進行鏡片在位追加驗光，確定鏡片后頂點屈光度，最后醫(yī)師結(jié)合受檢者戴鏡后主觀舒適度，商定最終訂片處方。

1.4.計學(xué)方法

回顧性系列病例研究。采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗對數(shù)據(jù)進行正態(tài)分布檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料采用描述。不符合正態(tài)分布的計量資料則采用

M

（

Q

1，

Q

3）描述。采用獨立樣本

t

檢驗對角膜擴張組和角膜非擴張組的CSH、LSD及矢高差值進行比較；采用配對樣本

t

檢驗對初戴鏡和戴鏡4 h后的中央淚液間隙進行比較；采用Pearson或Spearman相關(guān)分析Pentacam測量的眼前節(jié)生物學(xué)參數(shù)與試戴修正后LSD的關(guān)系；采用線性回歸模型分析眼前段生物學(xué)參數(shù)改變對試戴修正后LSD的影響。以

P

<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.果

2.1.本資料

應(yīng)用Pentacam測量納入患者的CSH為（3 746±187）μm，試戴修正后LSD為（3 622±206）μm?；颊呓悄で氨砻娴腒f、Ks、散光量、非球面參數(shù)Q值、CCT、ACD等眼前節(jié)參數(shù)見表1。

=53 eyes.Data were expressed as (1,3) or means±standard deviations.Kf,flat keratometry;Ks,steep keratometry;CCT,central corneal thickness;ACD,anterior chamber depth;CSH,corneal sagittal height;LSD,lens sagittal depth;D,diopter.

2.2.膜擴張組和角膜非擴張組CSH、試戴修正后LSD及矢高差值比較

2 組患者試戴前CSH差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

t

=1.21，

P

=0.234）。試戴修正后角膜擴張組的LSD明顯大于角膜非擴張組（

t

=3.40，

P

=0.001），但矢高差值明顯小于角膜非擴張組（

t

=-3.41，

P

=0.001），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

,number of eyes.Data were expressed as means±standard deviations.CSH,corneal sagittal height;LSD,lens sagittal depth.

2.3.前節(jié)生物學(xué)參數(shù)與試戴修正后LSD的相關(guān)分析

將眼前節(jié)生物學(xué)參數(shù)作為自變量，試戴修正后LSD作為因變量，繪制相關(guān)散點圖，并分析眼前節(jié)各參數(shù)與試戴修正后LSD的關(guān)系。相關(guān)分析顯示，角膜前表面Kf、Ks、散光量、ACD、CSH均與試戴修正后LSD呈正相關(guān)（

r

=0.41，

P

=0.002；

r

=0.62，

P

<0.001；

r

=0.36，

P

<0.009；

r

=0.57，

P

<0.001；

r

=0.84，

P

<0.001）。CCT與試戴修正后LSD呈負相關(guān)（

r

=-0.35，

P

=0.011）。見圖2。角膜前表面Q值、角膜直徑與試戴后LSD無相關(guān)性（

r

=-0.11，

P

=0.450；

r

=0.17，

P

=0.243）。

圖2.眼前節(jié)生物學(xué)參數(shù)與試戴鞏膜鏡修正后LSD的相關(guān)性散點圖（n=53眼）Figure 2.Scatter plots showing the correlation between ocular anterior segment parameters and themodified LSD (n=53 eyes).

2.4.前節(jié)生物學(xué)參數(shù)與試戴修正后LSD的線性回歸分析

為進一步了解眼前節(jié)生物學(xué)參數(shù)對試戴修正后LSD的影響，本研究以試戴修正后LSD為因變量，眼前節(jié)生物學(xué)參數(shù)為自變量，進行逐步線性回歸分析。結(jié)果顯示，Pentacam測量的CSH與試戴修正后的LSD明顯相關(guān)（

β

=0.80，

P

<0.001）。其中，模型回歸決定性系數(shù)

R

=0.64，調(diào)整后的決定系數(shù)

R

=0.63。線性回歸方程為：試戴修正后LSD=416.996+0.854×CSH（

F

=89.17，

P

<0.001）。

2.5.適評估

初始配戴SL以及戴鏡4 h后，利用AS-OCT評估受檢眼鏡片下的中央淚液間隙。結(jié)果顯示，配戴SL初始中央淚液間隙為（245±47）μm，戴鏡4 h后中央淚液間隙為（179±35）μm，較初戴鏡時明顯降低（

t

=21.43，

P

<0.001），各方位周邊間隙均存在。戴鏡4 h后，裂隙燈顯微鏡下鏡片著陸區(qū)均沒有出現(xiàn)球結(jié)膜血管變窄、變白或消失現(xiàn)象，且無鞏膜凹陷情況。

3.論

SL是一種著陸于鞏膜上的大直徑硬性接觸鏡，在臨床上主要用于中和角膜不規(guī)則散光、保護角膜組織。SL驗配需要大范圍的眼前節(jié)生物學(xué)參數(shù)作為支撐，眼前節(jié)矢高尤為重要。Pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)除了可以提供小范圍精確的角膜相關(guān)參數(shù)外，其特有的Scheimpflug圖像還可以進行前節(jié)內(nèi)任意弦長CSH的測量。然而Pentacam測量的眼前節(jié)參數(shù)是否可以用于指導(dǎo)SL驗配LSD選擇工作的研究鮮見報道。因此，本研究探討Pentacam測量的眼前節(jié)參數(shù)與試戴修正后LSD的關(guān)系，以期挖掘Pentacam應(yīng)用于SL驗配的潛在價值，為臨床SL驗配時LSD的選擇工作提供一定的數(shù)據(jù)支持，進而提高SL的驗配效率。

研究發(fā)現(xiàn)角膜擴張組的CSH略高于角膜非擴張組，與Pi?ero等的研究結(jié)果相似。本研究還發(fā)現(xiàn)，角膜擴張組CSH與試戴修正后LSD矢高差值為（85±97）μm，遠低于角膜非擴張組的矢高差值[（184±113）μm]。分析可能原因為：①為了保證SL沉降穩(wěn)定后理想的鏡片下淚液間隙，前凸的角膜需要匹配較深矢高的鏡片。②2組患者周邊角膜以及鞏膜形態(tài)不同影響到LSD的選擇。因既往多項研究顯示，角膜擴張患者周邊角膜和鞏膜不對稱性明顯高于正常角膜患者。

小直徑范圍的眼前節(jié)生物學(xué)參數(shù)能否指導(dǎo)SL驗配初始LSD選擇工作尚存在爭議。Kim等通過Pentacam采集38例圓錐角膜患者的SimK指數(shù)，并和患者所戴SL的矢高進行了相關(guān)性研究，結(jié)果顯示，患者角膜SimK指數(shù)與LSD無關(guān)。Macedo-de-Araújo等采用Medmont E300角膜地形圖儀測量126眼10.0 mm和12.0 mm弦長下的CSH，并分析其與LSD的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)10.0 mm和12.0 mm弦長下的CSH與LSD呈正相關(guān)。本研究通過Pentacam采集眼前節(jié)生物學(xué)參數(shù)，分析其與試戴修正后LSD的關(guān)聯(lián)。相關(guān)分析表明，13.50 mm弦長下的CSH、角膜前表面Ks、ACD等與修正后LSD呈正相關(guān)，而CCT與修正后LSD呈負相關(guān)。線性回歸分析提示，Pentacam測量的CSH與修正后LSD存在明顯的相關(guān)關(guān)系。因此，本研究結(jié)果表明Pentacam測量的CSH在SL驗配初始LSD選擇方面存在一定預(yù)測價值。SL鏡片下淚液間隙評估是驗配過程中一個重要的環(huán)節(jié)。隨著戴鏡時間延長，鏡片下淚液動態(tài)變化，鏡片會發(fā)生沉降。一般戴鏡后4 h鏡片下淚液間隙穩(wěn)定。戴鏡穩(wěn)定后，鏡片下中央淚液間隙越大，淚液厚度越厚，越有可能導(dǎo)致角膜缺氧、水腫，此時則需更換矢高較低的鏡片。戴鏡穩(wěn)定后鏡片下中央淚液間隙不足，鏡片與角膜接觸，可能導(dǎo)致角膜上皮損傷，此時則需試戴矢高較高的鏡片。本研究中，患者戴鏡4 h后中央淚液間隙為（179±35）μm，鏡片周弧均勻著陸于鞏膜上，沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)膜血管變窄、變白或消失的現(xiàn)象，提示SL鏡片配適理想。

利益沖突申明

本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明

徐珊珊：參與課題設(shè)計，收集數(shù)據(jù)，資料分析及解釋，撰寫論文，根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。胡艷、齊艷：實施研究，收集數(shù)據(jù)，資料分析，修改論文。陳蔚、薛勁松：課題設(shè)計，指導(dǎo)選題，參與修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，并對文章內(nèi)容作批評性審閱。