從壓瘡誘因角度分析體位管理對(duì)于老年壓瘡中的有效措施

戴美華?張國(guó)平?周麗婧

摘要：本文通過(guò)梳理與壓瘡相關(guān)的國(guó)內(nèi)外研究報(bào)告，結(jié)合臨床實(shí)踐，分析老年壓瘡的誘發(fā)原因和臨床表現(xiàn)，并從四種體位管理措施方面提出建議，希望能夠起到對(duì)于老年壓瘡的積極護(hù)理效果。

關(guān)鍵詞：壓瘡;體位管理;老年護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）09--02

1、引言

壓瘡是指皮膚在長(zhǎng)期受到壓迫，因?yàn)槿毖?、缺血等原因進(jìn)一步局部皮膚組織損害的一種疾病。壓瘡容易并發(fā)多種問(wèn)題，平均會(huì)使患者使住院時(shí)間延長(zhǎng)3至5倍[1]。研究表明，無(wú)論人體處于什么樣的體位，在受壓時(shí)間及壓力達(dá)到一定程度的情況下均能導(dǎo)致壓瘡，而其中老年人又為最高發(fā)的人群。

近年來(lái)隨著人口老齡化愈發(fā)嚴(yán)重，其中部分患者需要長(zhǎng)期臥床，且因年齡和疾病原因機(jī)體控制力差，更容易受到壓瘡的影響。另一方面，老年人壓瘡恢復(fù)慢且復(fù)發(fā)率高，救治難度增加的同時(shí)，高昂的治療費(fèi)用也成為了對(duì)于家庭和社會(huì)來(lái)說(shuō)較為沉重的負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)階段關(guān)于壓瘡的主要的研究方向之一就是如何在未來(lái)更有效率地進(jìn)行預(yù)防及治療。而本文主要通過(guò)介紹壓瘡的誘發(fā)原因及臨床表現(xiàn)，總結(jié)之前各類(lèi)學(xué)者研究提出的相關(guān)體位管理措施，希望能夠?qū)χ欣夏陦函徸o(hù)理起到有效作用。

2、壓瘡誘發(fā)原因與臨床表現(xiàn)

2.1誘發(fā)原因

2.1.1壓瘡的高危人群

根據(jù)研究表明，壓瘡的高危人群通常具有如下特征：病情治療及預(yù)后情況不理想、或是過(guò)于肥胖或消瘦，又或者存在水腫、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、心血管疾患、神經(jīng)或精神疾患、骨科疾患及腫瘤等。

2.1.2誘發(fā)壓瘡的因素

影響壓瘡發(fā)生的因素根據(jù)是否來(lái)自于外界影響，可分為外源性因素和內(nèi)源性因素。

外源性因素產(chǎn)生于壓迫軟組織的機(jī)械力，其中三個(gè)主要物理力是壓力、剪切力和摩擦力，且通常由兩到三種力聯(lián)合作用。其中壓力通常是指持續(xù)性垂直性壓力，也是導(dǎo)致壓瘡的主要原因。剪切力一般作用于組織深層，通過(guò)引起組織的相對(duì)移位來(lái)切斷較大區(qū)域的血供，比垂直的壓力更具危害性。摩擦力的預(yù)防方法較前兩種更為多樣，例如將滑動(dòng)變?yōu)闈L動(dòng)、或使物體間的接觸面保持光滑等。

內(nèi)源性因素主要是指軟組織對(duì)機(jī)械力的耐受性。當(dāng)患者同時(shí)具有貧血、內(nèi)分泌紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病時(shí)，軟組織對(duì)機(jī)械力的耐受會(huì)相應(yīng)減弱。根據(jù)Wang、Han（2015） 的研究，血管活性藥物的使用、水腫、低氧血癥、器官功能障礙都會(huì)成為導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)源性因素[2]。

2.1.3誘發(fā)機(jī)制

壓瘡的誘發(fā)機(jī)制主要是指壓力壓迫軟組織后造成皮膚及軟組織的損傷的一系列病理生理過(guò)程。根據(jù)現(xiàn)階段研究，主要有以下四類(lèi)學(xué)說(shuō)解釋壓瘡機(jī)制：

（1）毛細(xì)血管阻塞缺血學(xué)說(shuō)：毛細(xì)血管因軟組織受壓而形成局部堵塞，細(xì)胞因長(zhǎng)時(shí)間的缺血、缺氧造成壞死，同時(shí)相關(guān)細(xì)胞代謝產(chǎn)物的堆積引起內(nèi)皮細(xì)胞通透性的增加，導(dǎo)致組織間滲出、嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)及表皮的剝脫。

（2）再灌注學(xué)說(shuō)：組織及細(xì)胞在受壓后存在缺血、缺氧情況，去除壓力以后血液再灌注，氧自由基及細(xì)胞內(nèi)鈣超載導(dǎo)致細(xì)胞二次損傷。

（3）淋巴系統(tǒng)功能受損學(xué)說(shuō)：外部的機(jī)械力壓迫淋巴管致使回流受阻，由于代謝組織無(wú)法循環(huán)，組織細(xì)胞壞死。

（4）組織細(xì)胞機(jī)械變形學(xué)說(shuō)：組織及細(xì)胞由于被壓力直接作用，破裂導(dǎo)致不可逆損傷。

2.2臨床表現(xiàn)

2.2.1好發(fā)部位

壓瘡好發(fā)于直接受壓、缺乏脂肪組織和肌層較薄的骨隆突出處。具體好發(fā)部位隨著臥位的不同有所區(qū)分[3]。分別為：（1）仰臥：從上往下分別為枕骨、肩胛崗、骶尾和足跟等。（2）側(cè)臥：從上往下分別為肩部、髖骨、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)和踝骨內(nèi)外側(cè)等。（3）俯臥：從上往下分別為下頜、鎖骨、肋骨、膝蓋和腳趾等。（4）坐位：骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)等。

2.2.2臨床分期

根據(jù)相關(guān)臨床研究，壓瘡分期具體可分為以下幾類(lèi)：

1期，又稱(chēng)壓瘡初期/淤血紅潤(rùn)期：局部皮膚因?yàn)槭軌憾霈F(xiàn)暫時(shí)的血液循環(huán)障礙。外部表現(xiàn)為皮膚無(wú)破潰并出現(xiàn)紅斑印，用指壓后不變白。此期為可逆性改變。

2期，又稱(chēng)炎性浸潤(rùn)期：1期中紅腫部位因進(jìn)一步受到壓迫而使血液循環(huán)障礙，受壓部位形成皮下硬節(jié)和水皰。外部表現(xiàn)為部分真皮層受損，也可表現(xiàn)為完整或破損的漿液性水泡。

3期，又稱(chēng)輕度潰瘍期：2期中靜脈血回流嚴(yán)重受阻，局部組織因淤血而導(dǎo)致缺血和缺氧。同時(shí)表皮水皰破潰，淺層組織壞死形成潰瘍，真皮層組織出現(xiàn)感染。外部表現(xiàn)為皮下脂肪的暴露，但不存在筋膜、肌腱、軟骨、骨等的外露。

4期，又稱(chēng)重度潰瘍期：血栓形成嚴(yán)重，壞死組織的膿性分泌物增多，有可能向深部擴(kuò)散直至骨骼，更嚴(yán)重者可能出現(xiàn)膿毒敗血癥[4]，外部表現(xiàn)為壞死組織發(fā)黑。

3、不同體位管理對(duì)于壓瘡護(hù)理的有效性分析

根據(jù)之前分析的壓瘡的發(fā)生因素，各醫(yī)療部門(mén)便可進(jìn)行相應(yīng)的事前預(yù)防和事后護(hù)理?；颊甙l(fā)生壓瘡的時(shí)候，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)針對(duì)其發(fā)病原因和病情特點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估，并做到相應(yīng)的體位管理。

3.1、衣物床單清潔

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保持床單被服的清潔、平整、無(wú)褶皺及碎屑。對(duì)患者衣物、床單進(jìn)行定期更

換，確保床單的清潔與平整，能夠減少因床單褶皺導(dǎo)致皮膚摩擦及刺激，達(dá)到預(yù)防壓瘡和促進(jìn)創(chuàng)口恢復(fù)的積極效果。

3.2、皮膚護(hù)理

醫(yī)護(hù)人員在按摩、清潔患者皮膚時(shí)，應(yīng)當(dāng)禁用肥皂，使用溫水，并以皮膚的清潔衛(wèi)生為重。對(duì)于皮膚干燥的患者，可以在溫水中添加潤(rùn)膚油一并使用。對(duì)于出汗、大小便失禁、分泌物多的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)幫助其洗凈擦干皮膚，在局部皮膚涂抹軟膏，同時(shí)積極消除其原發(fā)病因。面對(duì)已產(chǎn)生的創(chuàng)口可以使用濕性療法處理，即創(chuàng)造一個(gè)濕潤(rùn)的環(huán)境，阻止?jié)B出物結(jié)痂，幫助細(xì)胞自由生長(zhǎng)。

3.3、體位干預(yù)與翻身

在患者休息時(shí)間，護(hù)理人員利用海綿、水墊、氣圈等對(duì)受壓部位進(jìn)行架空，能夠減少受壓次數(shù)和減輕受壓強(qiáng)度。例如Liu（2020）等學(xué)者主張使用簡(jiǎn)易的橡膠手套作為架空器具，將其充氣到三分之二可放在耳朵、肘、足跟等等小面積的骨性突起處;如果想擴(kuò)大護(hù)理范圍，則可將四個(gè)一次性手套裝滿(mǎn)2/3的水并系好合二為一，適用于任何年齡、疾病和疾病不同部位應(yīng)力損傷的預(yù)防[5]。更多的體位管理輔助工具會(huì)在第四小節(jié)中介紹。

體位干預(yù)中強(qiáng)調(diào)翻身作用，經(jīng)常翻身可使骨隆突部位輪流承受身體的重量，有效降低壓瘡的發(fā)生率并減輕其嚴(yán)重程度。翻身的過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)注意：（1）翻身時(shí)患者平臥位一般以5-30度為宜，防止軀體滑動(dòng)并增加在骶尾部的剪切力[6]。（2）翻身時(shí)應(yīng)當(dāng)盡量避免過(guò)度牽拉臀部皮膚，防止其受剪力損傷而形成壓瘡。（3）翻身過(guò)程應(yīng)當(dāng)處于一個(gè)較為清潔和平整的環(huán)境中，避免患者皮膚與衣物、床單褶皺或是皮屑產(chǎn)生摩擦。（4）有條件的情況下可使用輔助用具，例如使用電動(dòng)翻轉(zhuǎn)床幫助患者變換臥位，或是在骨突受壓點(diǎn)放置架格工具。

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)和協(xié)助臥床病人勤更換體位，并根據(jù)患者病情及皮膚受壓的情況決定翻身的時(shí)間，通常為1-2小時(shí)一次。同時(shí)也要注意如果患者皮膚受到的壓力較大，或血液循環(huán)不暢會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)生壓瘡時(shí)間縮短，需要加大翻身頻率。對(duì)于處于坐位的患者，如果其一直處于坐姿，可以每一小時(shí)幫其更換姿勢(shì)。

以上為傳統(tǒng)的關(guān)于翻身最適頻率的建議。近期許多臨床實(shí)驗(yàn)表明對(duì)原來(lái)默認(rèn)的2h提出了質(zhì)疑，并將時(shí)間間隔拓寬到了4小時(shí)左右。例如熊利敏（2020）等學(xué)者采用了兩組對(duì)照實(shí)驗(yàn)，使用凝膠海綿床墊（4小時(shí)翻身1次）與充氣床墊（2小時(shí)翻身1次）進(jìn)行對(duì)照。其對(duì)得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行了Logistic回歸，并發(fā)現(xiàn)使用凝膠海綿床墊且每隔4h翻身1次的觀察組患者壓瘡恢復(fù)更快[7]。若排除床墊等工具變量影響，也有學(xué)者單單就翻身頻率作出對(duì)照試驗(yàn)，并得出間隔4h翻身與每隔2h翻身相比，不會(huì)增加壓瘡發(fā)生率。比如謝曉寧等通過(guò)使用紅外測(cè)溫儀來(lái)檢測(cè)病人受壓部位的皮膚溫度，發(fā)現(xiàn)翻身時(shí)間間隔各為2、3和4小時(shí)并未影響受壓部位的皮膚溫度（P>0.05）。其在該篇報(bào)告中解釋可能的原因，當(dāng)組織受壓時(shí)間超過(guò)2小時(shí)，時(shí)間的延長(zhǎng)不會(huì)再引起細(xì)胞壓力閾值的明顯增大，此時(shí)影響壓瘡嚴(yán)重程度的因素為壓力大小而非時(shí)間。

在上述結(jié)論的前提下，間隔4h翻身可減少相當(dāng)?shù)淖o(hù)理工作量。 根據(jù)相關(guān)研究顯示，翻身頻率4小時(shí)一次比2小時(shí)一次每天在每例病人身上可節(jié)省約40分鐘的護(hù)理工作量。外國(guó)學(xué)者Paulden等也進(jìn)行了相關(guān)的研究測(cè)算，得出每例病人每天可節(jié)約護(hù)理工作量51.4分鐘。另一方面，張玉紅等學(xué)者通過(guò)Meta分析得出間隔4小時(shí)翻身的病人較2小時(shí)翻身的病人舒適度得以提高（P=0.03）。這是因?yàn)閴函徃呶２∪硕鄶?shù)伴有骨折、手術(shù)切口和各種管道，在翻身過(guò)程中易引起病人疼痛、腦疝、導(dǎo)管移位等問(wèn)題。此外，病人和家屬也可能因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員夜間頻繁的打擾而感到不滿(mǎn)，容易影響護(hù)患之間的關(guān)系。因此，是否應(yīng)當(dāng)將普遍的2小時(shí)為患者翻身的間隔規(guī)定進(jìn)行延長(zhǎng)，在現(xiàn)今和未來(lái)都將是一個(gè)比較熱門(mén)的議題。

3.4、飲食指導(dǎo)&心理輔導(dǎo)

根據(jù)GorkaIbarra（2020）的研究，臥姿壓力與壓瘡發(fā)生頻率和先前的營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)。例如蛋白質(zhì)的攝入可以提高皮膚對(duì)缺血的耐受性，而部分維生素和礦物質(zhì)有利于損傷組織的愈合。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助患者改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況及積極治療原發(fā)病，囑咐患者多進(jìn)食新鮮蔬果和補(bǔ)充蛋白并提醒家屬相關(guān)的飲食禁忌。如有需要，醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)患者身體情況制定針對(duì)的飲食計(jì)劃。例如，對(duì)于不易自主進(jìn)食者進(jìn)餐、不易從胃腸道攝取營(yíng)養(yǎng)者，應(yīng)考慮根據(jù)不同病情選擇采取鼻飼管、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管、靜脈營(yíng)養(yǎng)管等進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)輸送等。

除了飲食指導(dǎo)之外，心理治療的重要性近幾年也逐漸凸顯。年齡偏大的患者可能因?yàn)樯眢w狀態(tài)不樂(lè)觀以及與外界的接觸不足，容易產(chǎn)生焦慮抑郁等不良情緒，進(jìn)而影響預(yù)后效果。如果此時(shí)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化心理輔導(dǎo)，會(huì)逐漸增強(qiáng)患者對(duì)疾病診治的信心。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者闡述自己的身體情況和心理感受，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)以緩解焦慮情緒。另一方面，可以隔一段時(shí)間向患者詢(xún)問(wèn)有無(wú)特殊主訴也可以幫助醫(yī)護(hù)人員以較快速度掌握一定的患者信息。

同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)在不同醫(yī)護(hù)時(shí)期或面對(duì)不同特殊情況的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相應(yīng)的反饋。例如面對(duì)剛結(jié)束手術(shù)的患者，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后密切關(guān)注患者的各項(xiàng)指標(biāo)，及時(shí)記錄傷口滲出情況和各種出入量數(shù)據(jù)。面對(duì)康復(fù)訓(xùn)練中的患者，應(yīng)當(dāng)爭(zhēng)取建立良好的醫(yī)患關(guān)系，制定相應(yīng)的康復(fù)鍛煉安排。面對(duì)即將出院的患者，應(yīng)及時(shí)向患者及家屬交代康復(fù)鍛煉的重要性，為其制定科室回訪記錄和家庭訓(xùn)練計(jì)劃。根據(jù)閔紅英、吳彥超（2020）的對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，上述針對(duì)性護(hù)理管理干預(yù)對(duì)于患者壓瘡的預(yù)防和恢復(fù)具有積極的效果，且能夠減少患者住院時(shí)間和費(fèi)用，提高治療效率。

4、現(xiàn)存問(wèn)題及未來(lái)研究方向

關(guān)于現(xiàn)階段的體位管理治療壓瘡的措施與相關(guān)研究，其實(shí)仍存在一定的不足，在未來(lái)有較大的改進(jìn)和發(fā)展空間。對(duì)于體位管理相關(guān)研究，一直以來(lái)都存在樣本較小，相關(guān)變量因素較為雜亂的特點(diǎn)。例如胡佩芬、張凌（2013）的對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，將更高頻率的翻身和院內(nèi)外對(duì)于患者的教育和心理輔導(dǎo)一齊納入了觀察組的變量，牛麗華（2015）在相似的實(shí)驗(yàn)中將皮膚護(hù)理、體位管理和心理輔導(dǎo)一齊納入了觀察組的變量。過(guò)多變量的納入會(huì)導(dǎo)致對(duì)于各變量造成的影響效果（系數(shù)）比較難推定，對(duì)于臨床的方案選擇造成影響。近年來(lái)相關(guān)現(xiàn)象有所好轉(zhuǎn)，例如熊利敏（2020）、蔣琪霞（2017）等在研究最適體位翻身頻率時(shí)，對(duì)照組使用充氣床墊配合2小時(shí)翻身一次，觀察組使用凝膠海綿床墊配合4小時(shí)翻身一次。

盡管研究變量范圍有所減小，但目前可納入的病人例數(shù)仍然較少。今后如果能夠開(kāi)展大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)并增加和優(yōu)化新指標(biāo)（醫(yī)院不良事件發(fā)生率、病人情緒和經(jīng)濟(jì)效益等），或許能夠形成一套完整的翻身標(biāo)準(zhǔn)體系，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供更詳細(xì)的參考，以有效預(yù)防壓瘡，提升護(hù)理質(zhì)量。

通過(guò)對(duì)于壓瘡形成原因的分析，本文也得出了數(shù)種可行的體位管理措施。老年壓瘡患者一般都有伴有較難治愈的原發(fā)病，但醫(yī)護(hù)人員也不應(yīng)因此喪失信心。醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展日新月異，許多今日較難治愈的病癥或許明天就會(huì)出現(xiàn)解決的可能性。最重要的是及時(shí)采取一些對(duì)癥性的措施，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，適當(dāng)減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。

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