我國(guó)居民健康檔案的建立及利用情況：基于東中西三省份的需方調(diào)查

姜中石，尤莉莉，楊思琪，樊子暄，劉遠(yuǎn)立

居民健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中的規(guī)范記錄，是以居民個(gè)人健康為核心、貫穿整個(gè)生命過(guò)程、涵蓋各種健康相關(guān)因素的系統(tǒng)化文件記錄［1］。居民健康檔案是居民享有均等化公共衛(wèi)生服務(wù)的重要體現(xiàn)，是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居民提供高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效工具，是各級(jí)政府及衛(wèi)生行政部門(mén)制定衛(wèi)生政策的參考依據(jù)［2］。在《衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（衛(wèi)婦社發(fā)〔2009〕113號(hào)）中，也提出明確的工作目標(biāo)：“到2020年，初步建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的，符合基層實(shí)際的，統(tǒng)一、科學(xué)、規(guī)范的健康檔案建立、使用和管理制度”。目前，我國(guó)關(guān)于健康檔案的研究更多局限在某個(gè)城市或社區(qū)內(nèi)，在全國(guó)范圍內(nèi)從需方角度開(kāi)展跨省份比較的研究相對(duì)缺乏。因此，本研究基于2020年這一關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)，對(duì)我國(guó)不同省份的居民健康檔案落實(shí)情況進(jìn)行橫向檢驗(yàn)和比較，以評(píng)估我國(guó)健康檔案發(fā)展的階段性成果，這對(duì)進(jìn)一步改善醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化提供具有重要意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2019年11—12月，采用多階段分層抽樣的方法選定研究對(duì)象，具體抽樣方法為：在我國(guó)東、中、西部各選擇1個(gè)省份開(kāi)展“國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)十年評(píng)估需方調(diào)查”，分別為浙江省、山西省、重慶市；根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，在山西省、浙江省分別選取經(jīng)濟(jì)水平較高和經(jīng)濟(jì)水平較低的2個(gè)市，重慶市作為直轄市直接納入，共選取5個(gè)市；在每個(gè)市隨機(jī)選取1個(gè)區(qū)和1個(gè)縣，在每個(gè)區(qū)（縣）內(nèi)隨機(jī)選取2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為調(diào)查點(diǎn)。最終，本研究在我國(guó)5個(gè)市10個(gè)區(qū)（縣）20個(gè)調(diào)查點(diǎn)開(kāi)展人群調(diào)查。

基于“基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目”的服務(wù)人群，將調(diào)查對(duì)象分為6類(lèi)，即0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、≥65歲老年人、高血壓患者、糖尿病患者、一般人群［3］。其中，一般人群指非其他5類(lèi)重點(diǎn)人群且不需要特殊管理的個(gè)體。在每個(gè)區(qū)（縣）抽取受試者1 010例，包括：0～6歲兒童家長(zhǎng)300例（0～3歲兒童家長(zhǎng)200例、4～6歲兒童家長(zhǎng)100例）、孕產(chǎn)婦100例、≥65歲高血壓患者160例和＜65歲高血壓患者80例、≥65歲糖尿病患者100例和＜65歲糖尿病患者50例、≥65歲非高血壓/糖尿病老年人70例，一般人群150例。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》［4］，結(jié)合文獻(xiàn)查閱和專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果，由課題組根據(jù)6類(lèi)人員的特點(diǎn)分別設(shè)計(jì)相應(yīng)人群的調(diào)查問(wèn)卷。與本研究相關(guān)的調(diào)查內(nèi)容包括：（1）居民的基本情況，如所在省份、就診機(jī)構(gòu)類(lèi)型、所在區(qū)（縣）類(lèi)型、性別、年齡、婚姻狀況、家庭人均月收入、學(xué)歷、人群類(lèi)別；（2）健康檔案建立和利用情況，如是否已建立健康檔案（以居民自述已建立健康檔案為“已建檔”）、是否可隨時(shí)查看個(gè)人健康檔案（選項(xiàng)包括可隨時(shí)查看、不能隨時(shí)查看、從未查看過(guò)）、查看健康檔案的方式（為多選題，選項(xiàng)包括紙質(zhì)健康檔案、手機(jī)、電腦、醫(yī)生工作站）、居民對(duì)健康檔案建立與利用的滿(mǎn)意度（選項(xiàng)包括滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意）。

1.2.2 調(diào)查和質(zhì)控方法 由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康委（局）協(xié)助招募調(diào)查員，經(jīng)市衛(wèi)生健康委組織，在正式開(kāi)展調(diào)查前，由課題組對(duì)調(diào)查員開(kāi)展統(tǒng)一培訓(xùn)。由調(diào)查員手持紙質(zhì)版問(wèn)卷攔截患者“面對(duì)面”開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查后統(tǒng)一錄入，所有調(diào)查對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。問(wèn)卷經(jīng)鄉(xiāng)級(jí)、縣級(jí)兩級(jí)質(zhì)控，剔除質(zhì)控不合格問(wèn)卷后補(bǔ)充發(fā)放問(wèn)卷，直至達(dá)到樣本量。最后給予問(wèn)卷唯一編碼，由問(wèn)卷公司統(tǒng)一錄入并輸出數(shù)據(jù)庫(kù)。本研究共收回問(wèn)卷10 213份，其中有效問(wèn)卷10 067份，問(wèn)卷有效率為98.57%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 居民的基本情況 10 067例納入居民中，來(lái)自東部浙江省3 971例（39.45%）、中部山西省4 042例（40.15%）、西部重慶市2 054例（20.40%）；男5 184例（51.49%）、女4 883例（48.51%）；年齡0～119歲，平均年齡（40.58±29.07）歲；0～6歲兒童家長(zhǎng)2 962例（29.42%）、孕產(chǎn)婦1 000例（9.93%）、≥65歲非高血壓/糖尿病老年人701例（6.96%）、≥65歲高血壓患者1 591例（15.81%）、＜65歲高血壓患者804例（7.99%）、≥65歲糖尿病患者1 001例（9.94%）、＜65歲糖尿病患者508例（5.05%）、一般人群1 500例（14.90%），見(jiàn)表1。

表1 10 067例居民的基本情況Table 1 Basic information of 10 067 included residents

2.2 居民健康檔案建立情況 10 067例居民中，9 119例自述已建立健康檔案，建檔率為90.58%。不同省份、區(qū)（縣）類(lèi)型、家庭人均月收入、學(xué)歷、人群類(lèi)別的居民建檔率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同就診機(jī)構(gòu)類(lèi)型的居民建檔率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

各類(lèi)別人群中，0～6歲兒童的建檔率為94.09%（2 787/2 962）、孕產(chǎn)婦的建檔率為95.60%（956/1 000）、≥65歲非高血壓/糖尿病老年人的建檔率為87.87%（616/701）、≥65歲高血壓患者的建檔率為88.87%（1 414/1 591）、＜65歲高血壓患者的建檔率為92.91%（747/804）、≥65歲糖尿病患者的建檔率為89.41%（895/1 001）、＜65歲糖尿病患者的建檔率為92.72%（471/508）、一般人群的建檔率為82.20%（1 233/1 500），見(jiàn)表2。

表2 不同情況居民的健康檔案建立情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of the creation of health records in residents with different characteristics

2.3 居民健康檔案利用情況 8 938例建立了健康檔案且填寫(xiě)“是否可隨時(shí)查看個(gè)人健康檔案”條目的居民中，67.02%（5 990/8 938）可以隨時(shí)查看健康檔案，12.40%（1 108/8 938）反映不能查看健康檔案，20.58%（1 840/8 938）表示從未查看過(guò)健康檔案。不同省份、區(qū)（縣）類(lèi)型、家庭人均月收入、學(xué)歷、人群類(lèi)別的居民查看個(gè)人健康檔案情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同就診機(jī)構(gòu)類(lèi)型的居民查看個(gè)人健康檔案情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同情況建檔居民的可查看健康檔案情況比較〔n（%）〕Table 3 Status of access to personal health records in residents with health records created and different characteristics

各類(lèi)別人群中，0～6歲兒童的健康檔案可查看率為88.43%（2 401/2 715）、孕產(chǎn)婦的健康檔案可查看率為80.34%（752/936）、≥65歲非高血壓/糖尿病老年人的健康檔案可查看率為49.26%（300/609）、≥65歲高血壓患者的健康檔案可查看率為49.68%（695/1 399）、＜65歲高血壓患者的健康檔案可查看率為57.12%（417/730）、≥65歲糖尿病患者的健康檔案可查看率為52.67%（463/879）、＜65歲糖尿病患者的健康檔案可查看率為55.27%（257/465）、一般人群的健康檔案可查看率為58.51%（705/1 205），見(jiàn)表3。

5 990例可隨時(shí)查看健康檔案的居民中，查看方式以紙質(zhì)健康檔案居多〔4 538例（75.76%）〕，其次為醫(yī)生工作站〔1 913例（31.94%）〕、手機(jī)〔1 248例（20.83%）〕、電腦〔525例（8.76%）〕，見(jiàn)表4。

表4 建檔居民的健康檔案查看方式〔n（%）〕Table 4 Ways to access to personal health records in residents with health records created

2.4 居民對(duì)健康檔案的滿(mǎn)意度 在進(jìn)行了健康檔案建立與利用滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)的5 224例居民中，4 352例（83.31%）對(duì)健康檔案服務(wù)表示滿(mǎn)意，848例（16.23%）表示一般，24例（0.46%）表示不滿(mǎn)意。不同省份、就診機(jī)構(gòu)類(lèi)型、區(qū)（縣）類(lèi)型、家庭人均月收入、學(xué)歷、人群類(lèi)別的居民對(duì)健康檔案建立及利用滿(mǎn)意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 不同情況居民對(duì)健康檔案建立及利用情況的滿(mǎn)意度比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of the satisfaction with the creation and utilization of personal health records in residents with different characteristics

3 討論

3.1 健康檔案建檔率有明顯提高 健康檔案的建立是國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的起點(diǎn)，自2009年以來(lái)，中央和各地方行政部門(mén)相繼出臺(tái)多項(xiàng)政策保障居民健康檔案建設(shè)的順利發(fā)展。本次調(diào)研結(jié)果顯示，我國(guó)的整體健康檔案建立率較高，且相較過(guò)去幾年全國(guó)水平有較大提升：從2012年的83.1%［5］，到2016年的85.46%［6］，逐步上漲至本次調(diào)查的90.6%。

居民健康檔案的建立受家庭人均月收入、學(xué)歷、人群類(lèi)別的影響。家庭人均月收入≤2 000、2 001～5 000、5 001～10 000元居民的建檔率分別為87.82%、91.54%、92.91%，整體隨家庭人均月收入增高而增高，但當(dāng)家庭人均月收入＞10 000元時(shí)，建檔率為略有下降（為91.19%），可能是因?yàn)樵撊后w日常工作安排更為緊張，無(wú)暇顧及自身健康問(wèn)題。相對(duì)于低學(xué)歷者，高學(xué)歷者建檔率可能更高（研究生學(xué)歷達(dá)94.64%），可能是因?yàn)楦邔W(xué)歷人群有更穩(wěn)定的工作環(huán)境、更好的福利待遇，并且有著更強(qiáng)的健康保健意識(shí)，因此也更傾向于就醫(yī)和接受健康管理服務(wù)［7］。在各類(lèi)別人群中，一般人群建檔率僅為82.20%，可能是因?yàn)樘厥馊巳河懈叩穆圆“l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)持續(xù)的健康管理需求更為明顯，而仍處于健康階段的一般人群則缺乏相應(yīng)動(dòng)機(jī)進(jìn)行健康管理。

3.2 健康檔案利用率有待提高 雖然建檔率有明顯增長(zhǎng)，但健康檔案的利用率仍不盡如人意。原因可能為目前我國(guó)居民對(duì)健康檔案的認(rèn)識(shí)水平仍然較低，不了解健康檔案對(duì)于個(gè)人健康的重要性，也因此沒(méi)有動(dòng)力查看健康檔案［8］。同時(shí)，目前醫(yī)院與社區(qū)的健康檔案仍然脫節(jié)，難以實(shí)現(xiàn)共享，導(dǎo)致健康檔案“建而未用”，把建檔變成了一種“形式化”的工作，難以體現(xiàn)其應(yīng)有的價(jià)值［9］。另外，目前我國(guó)檔案的書(shū)寫(xiě)及管理仍不規(guī)范，基層醫(yī)療單位常以“家庭檔案”的方式進(jìn)行儲(chǔ)存，即將家庭中的患者或中老年人當(dāng)作重點(diǎn)建檔對(duì)象，但檔案管理實(shí)踐中卻存在分類(lèi)不明確、資料查詢(xún)較慢、管理雜糅等問(wèn)題［10］。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然我國(guó)大力開(kāi)展電子健康檔案工作，但目前居民查看健康檔案的主要形式依然以紙質(zhì)健康檔案和醫(yī)生工作站為主，通過(guò)手機(jī)和電腦查看健康檔案的居民比例較低。老年人更習(xí)慣通過(guò)醫(yī)生工作站查看健康檔案，可能是因?yàn)槔夏耆说墨@取信息途徑更少，且對(duì)醫(yī)生信賴(lài)程度更高。學(xué)歷較高、收入水平較高的人群，通過(guò)手機(jī)和電腦查看健康檔案的比例可能相對(duì)也較高，提示電子健康檔案的查看對(duì)于普通居民仍屬于新鮮事物，接受起來(lái)存在“門(mén)檻”，仍需要進(jìn)一步引導(dǎo)。

3.3 居民健康檔案滿(mǎn)意度評(píng)價(jià) 結(jié)果顯示，大部分居民（83.31%）對(duì)健康檔案的服務(wù)提供情況表示滿(mǎn)意，無(wú)特殊需求的一般人群的滿(mǎn)意度達(dá)87.94%，而老年人和高血壓、糖尿病群體對(duì)健康檔案整體滿(mǎn)意度相對(duì)較低，提示目前健康檔案對(duì)有切實(shí)健康服務(wù)需求的人群提供的有針對(duì)性的幫助仍有限。另外值得關(guān)注的是，當(dāng)家庭人均月收入＞10 000元時(shí)，居民對(duì)健康檔案的滿(mǎn)意度僅為83.96%，原因可能為擁有更高收入的群體對(duì)健康關(guān)注更高，有更豐富的健康管理需求。

作者貢獻(xiàn)：姜中石、尤莉莉、劉遠(yuǎn)立進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，可行性分析；姜中石進(jìn)行文章的撰寫(xiě)與修訂；姜中石、楊思琪、樊子暄參與數(shù)據(jù)收集與整理；尤莉莉、劉遠(yuǎn)立對(duì)文章進(jìn)行質(zhì)量控制和審校。

本文無(wú)利益沖突。