Wide-awake麻醉技術在手部肌腱功能重建中的應用

趙萍，李森，慕向前

（甘肅省中醫(yī)院 手足外科，甘肅 蘭州 730050）

手部肌肉肌腱病損導致手部功能活動受限，是手外科常見病，無論直接損傷導致肌腱肌肉毀損，還是周圍神經(jīng)損傷后期肌腱肌肉功能喪失，都需要進行肌腱轉位功能重建手術以恢復患手功能。在部分文獻報道及我院既往功能重建手術麻醉方式的選擇中多選擇上肢神經(jīng)阻滯麻醉，但術中無法主動活動患手，較難評估轉位肌腱縫合張力及肌腱縫合質量，致術后肌腱張力調節(jié)欠佳及主動鍛煉過程中肌腱縫合斷端裂隙形成，易導致患手功能恢復欠佳或肌腱再次斷裂。作者回顧分析2016年1月-2021年3月，在手部肌腱肌肉損傷功能重建手術中應用Wide-awake麻醉技術患者的術中、術后VAS評分及患手功能恢復情況，發(fā)現(xiàn)Wide-awake麻醉技術在保證術中麻醉效果的基礎上患者可主動活動患手，術中出血量少，術后遠期治療效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，男23例，女8例；年齡18～55歲，平均37歲；其中橈神經(jīng)損傷后期伸腕伸指功能喪失14例，指伸肌腱Ⅴ區(qū)損傷17例。

納入標準：⑴患者不存在手部缺血性疾病，例如雷諾綜合征；⑵單純的肌腱轉位重建手術，不合并皮瓣移植及其他手術；⑶成年患者；⑷無需術中完全鎮(zhèn)靜的患者；⑸同意并要求行Wide-awake局麻手術。

1.2 藥物配置及麻醉方法

麻醉藥物采用1:100 000腎上腺素聯(lián)合0.2%利多卡因進行配制。用50 mL注射器從100 mL瓶裝0.9%氯化鈉注射液中抽取73 mL廢棄，再抽取0.2%利多卡因（石藥銀湖制藥有限公司）27 mL注入，用1 mL注射器抽取0.6 mL腎上腺素（遠大醫(yī)藥有限公司）注入混勻，再抽取6 mL 8.4%碳酸氫鈉溶液（東莞市普濟藥業(yè)有限公司）注入混勻[1]。改用20 mL注射器配5 mL注射器針頭抽取麻藥。

局部皮膚消毒后在前臂掌側近端切口兩旁兩指提捏皮膚并皮下注射2 mL麻藥以形成發(fā)白的皮丘，將18 mL麻藥緩慢推注形成腫脹的皮丘，直至手術區(qū)域皮膚蒼白。同樣的方法于前臂背側中段切口及腕橫紋近端正中分別注射20 mL、15 mL局麻藥。麻醉注射完成后開始計時，20～30 min后檢查局部麻醉效果，準備開始手術。此時腎上腺素溶液對手術區(qū)域微毛細血管已完全起效，局部皮膚略白。

1.3 手術方法

患者仰臥位，患肢外展90°，上臂無需縛止血帶，無需麻醉醫(yī)生監(jiān)護，患者完全清醒。分別取前臂掌、背側縱行切口，根據(jù)需要可暴露橈側腕屈肌、掌長肌及旋前圓肌等供區(qū)腱性結構，背側切口暴露需要接受轉位移植的橈側腕伸肌、拇長伸肌及指總伸肌的腱性部分，分別根據(jù)需要進行移植轉位[2]；確定肌腱轉位方案后，切斷用于轉位的供區(qū)肌腱（盡可能留長），將轉位的肌腱經(jīng)過皮下通道移入需要重建功能的受區(qū)肌腱腱鞘近端，將患手及患腕固定于功能位，縫合供區(qū)肌腱最遠端及受區(qū)肌腱的近端，囑患者主動屈伸腕關節(jié)及主動屈伸手指，進一步確定兩部分肌腱端的縫合位置，防止重建功能的肌腱因縫合張力調節(jié)不佳影響患腕患指的最大屈曲及伸直角度，再次囑患者主動活動患手及患指，確保肌腱縫合斷端無裂隙形成。

1.4 術后處理

術后保持患肢抬高，4周后拆除石膏行主動功能訓練。待手指主動屈伸活動明顯改善，可采用中藥熏洗幫助增加關節(jié)活動度，逐步進行手功能康復，鼓勵患者恢復日?；顒?。

1.5 療效評價指標

分別于局麻第1針刺入皮膚時、手術刀切開皮膚至縫合完全結束及術后24 h內，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價患者疼痛情況。術后定期隨訪，采用手指總主動活動度（Total Active Movement，TAM）系統(tǒng)評價法[3]評定手指活動恢復情況。

2 結果

31例術中切口內止血效果滿意，少量滲血。手術過程麻醉效果滿意，患者無疼痛、無惡心嘔吐、無心慌氣短等不適，能完全按照術者要求進行手指及手腕主動活動，所有患者均未改變麻醉方式；手術開始前5 min時切口周圍膚色略白，毛細血管反應較正常略慢，麻醉操作3 h后術部皮膚顏色完全恢復正常。術中應用完全清醒麻醉技術后，手術切口內止血效果及麻醉效果均滿意；術中患者可按照術者要求進行主動活動患手以評價肌腱縫合質量及調節(jié)肌腱張力；術后患者無麻醉并發(fā)癥，切口均一期愈合。

疼痛評估顯示，Wide-awake麻醉操作時患者有不同程度疼痛感，VAS評分2～4分，后續(xù)麻醉操作有腫脹感但無疼痛感；術中無疼痛感，VAS評分0分；術后24 h疼痛感差異較大，29例僅感輕微疼痛（VAS評分1～3分），無需服用止痛藥物；1例有明顯疼痛感（VAS評分3～5分），需要服用止痛藥物后疼痛緩解；1例疼痛感劇烈（VAS評分7分），要求服用止痛藥物后疼痛緩解。

本組所有患者切口均一期愈合，無感染及皮膚壞死發(fā)生，31例均獲隨訪，隨訪時間6～11個月，平均8個月。腕關節(jié)及手指的主動屈伸活動功能改善明顯，肌腱無再次斷裂；根據(jù)TAM系統(tǒng)評價標準評定：優(yōu)19例，良7例，中5例，差0例，優(yōu)良率為83.9%（26/31）。

3 討論

完全清醒的無止血帶局部麻醉技術首先由Donald Lalonde提出，屬于局部麻醉范疇。2014年由湯錦波教授等將此技術引入國內并逐漸開始推廣應用于手外科手術。臨床中經(jīng)常會遇到前臂肌肉毀損或支配神經(jīng)損傷導致肌肉功能喪失的患者（如橈神經(jīng)損傷晚期患者腕、指、拇背伸肌功能喪失），需要取掌側或背側肌腱轉位進行功能重建，這類手術如果在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進行，術中患者無法主動屈伸活動手指及腕關節(jié)，術者只能依據(jù)臨床經(jīng)驗判斷肌腱修復后的張力是否適合，若術者經(jīng)驗不足會導致手術效果不理想。而Wide-awake麻醉技術，患者術中可自主地屈伸活動腕關節(jié)及掌指關節(jié)，術中肌腱修復后術者可通過患者手指及腕關節(jié)主動伸屈試驗，檢驗修復強度、肌腱滑動情況，便于即刻對修復的肌腱張力進行調整。應用Wide-awake麻醉技術可以避免用臂縛止血帶，無需等待止血帶休息時間，術中可以對重建肌腱的強度及運行軌跡進行更加準確的評估和調整，確保手術療效[4]。另外，手術醫(yī)師根據(jù)需要可靈活安排手術時間、手術流程，提高工作效率。

傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉并發(fā)癥較多，常見的穿刺導致神經(jīng)、血管損傷，局麻藥的毒性反應等；另外，盡管止血帶技術不斷改進、發(fā)展，由止血帶導致的上肢麻痹等并發(fā)癥仍不能完全避免[5]。傳統(tǒng)局部麻醉僅采用利多卡因等麻醉藥物注射于局部，雖能緩解患者術中的疼痛，但術中出血多，術野不清晰，且麻醉有效時間短。Wide-awake麻醉技術仍歸屬于局部麻醉，但與傳統(tǒng)局麻相比，Wide-awake麻醉技術下進行手術，術區(qū)沒有明顯出血，術野清晰，不會有上臂止血帶并發(fā)癥相關風險，主要與腎上腺素對局部微血管的收縮作用有關，且聯(lián)合應用還延長了單用利多卡因麻醉的作用時間。傳統(tǒng)的觀點認為腎上腺素有引起血管痙攣致手指壞死的風險，因而該技術不可用于手部手術的麻醉，現(xiàn)有研究表明，手指壞死多是聯(lián)合應用丁卡因或普魯卡因造成的[6-8]。在使用Wide-awake麻醉技術時，手術的同時可與患者及時溝通，建立良好的互信反饋，而且術中患者能直接看到手術效果，增加了術后康復的信心，患者依從性明顯提高，術后進行功能訓練的積極性較高。且避免了全身麻醉帶來的術后不良反應，減少醫(yī)源性損害，減少術前檢查，術后即可進食，無需心電監(jiān)測。該技術還可以應用在單純的肌腱縫合、橈骨遠端骨折復位內固定、神經(jīng)松解手術等。所有患者術區(qū)皮膚正常愈合，無壞死及血供不佳，結果證明Wide-awake麻醉技術安全、有效，值得臨床推廣應用。