增強(qiáng)超聲對乳腺BI-RADS 4 類腫塊的再評(píng)估價(jià)值*

汪向前 吳意赟 許華寧 蔡婷

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京210029)

乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng) (Breast imaging reporting and data system，BI-RADS)已廣泛應(yīng)用于臨床，使乳腺超聲報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)化，促進(jìn)了醫(yī)患及醫(yī)師之間的有效溝通，極大地提高了診斷效率。BI-RADS分類系統(tǒng)在評(píng)估3類和5類腫塊方面表現(xiàn)良好[1]，然而BI-RADS 4類腫塊的惡性風(fēng)險(xiǎn)區(qū)間為2%～95%，惡性風(fēng)險(xiǎn)跨度較大，部分患者會(huì)面臨過度診療或面對延誤診斷而被建議短期隨訪的風(fēng)險(xiǎn)，給臨床決策帶來很大困擾。近年來，增強(qiáng)超聲(Contrast-enhanced ultrasound，CEUS)在乳腺腫塊鑒別診斷方面的價(jià)值逐步得到肯定。本研究探討在常規(guī)超聲基礎(chǔ)上增加CEUS對乳腺BI-RADS 4 類腫塊的再評(píng)估價(jià)值研究，以期進(jìn)一步提高超聲診斷的準(zhǔn)確性，給臨床決策提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月～2020年3月在我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的患者174例共180個(gè)乳腺腫塊，均為女性，年齡19～85歲，平均(48.2±13.5)歲，病灶最大直徑0.20～10.40 cm，平均(2.09±1.28)cm。排除妊娠或哺乳期婦女，既往已有明確病理結(jié)果或經(jīng)干預(yù)治療的乳腺腫塊者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 使用Philips iU22 彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)超聲檢查采用L12-5 線陣探頭，頻率5～12 MHz ；CEUS采用L9-3線陣探頭，頻率3～9 MHz。造影劑采用SonoVue(意大利 Bracco公司)。

1.2.2 CEUS檢查 所有患者均由同一位具有5年以上乳腺超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師對雙側(cè)乳腺進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn)可疑腫塊后詳細(xì)記錄其位置、最大直徑、二維超聲特征(形狀、邊界、縱橫比、內(nèi)部回聲、后方回聲改變、有無鈣化及周圍組織改變)及彩色多普勒血流成像特征，規(guī)范化對乳腺腫塊進(jìn)行常規(guī)超聲BI-RADS分類。常規(guī)超聲檢查后行CEUS檢查，所選觀察切面應(yīng)避開明顯鈣化及液化部分，并與周邊正常乳腺組織對比觀察，聚焦點(diǎn)置定在腫塊后方，機(jī)械指數(shù)0.07。常規(guī)制備造影劑懸浮液，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注3.0 mL造影劑，隨后用5.0 mL氯化鈉溶液沖管，同時(shí)開始保存動(dòng)態(tài)影像，記錄時(shí)間>2 min。

1.2.3 超聲造影圖像分析 導(dǎo)出聲像資料，由2位有兩年以上乳腺CEUS檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行讀片，2位醫(yī)師均不參與檢查，且對患者的臨床資料和最終病理結(jié)果均不知情，如果2位醫(yī)師存在爭議，通過討論達(dá)成共識(shí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建受試者工作特征(Receiver operating characteristic，ROC)曲線，計(jì)算 BI-RADS分類經(jīng)CEUS調(diào)整前后的曲線下面積 (Are aunder curve，AUC)，采用Z檢驗(yàn)對AUC進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 174例共180個(gè)腫塊:良性腫塊81個(gè)，其中腺病37個(gè)，纖維腺瘤15個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤12個(gè)，腺病并纖維腺瘤形成和慢性乳腺炎各7個(gè)，肉芽腫性乳腺炎3個(gè)；惡性腫塊99個(gè)，其中浸潤性乳腺癌82個(gè)，導(dǎo)管原位癌8個(gè)，乳頭狀癌4個(gè)，黏液癌3個(gè)，淋巴瘤和惡性葉狀腫瘤各1個(gè)。所有乳腺腫塊均經(jīng)常規(guī)超聲檢查診斷為BI-RADS 4類。

2.2 經(jīng)CEUS BI-RADS分類調(diào)整前后與病理診斷結(jié)果的對比 本研究180個(gè)腫塊中，調(diào)整前常規(guī)超聲模式下結(jié)果：BI-RADS 4A類 74個(gè)，其中良性65個(gè)，惡性9個(gè)，惡性率12.2%；BI-RADS 4B類 48個(gè)，其中良性14個(gè)，惡性34個(gè)，惡性率70.8%；BI-RADS 4C類 58個(gè)，其中良性2個(gè)，惡性56個(gè)，惡性率96.6%。經(jīng)CEUS調(diào)整后結(jié)果：BI-RADS 3類 45個(gè)，其中良性43個(gè)，惡性2個(gè)，惡性率4.4%；BI-RADS 4A類 26個(gè)，其中良性24個(gè)，惡性2個(gè)，惡性率7.7%；BI-RADS 4B類 24個(gè)，其中良性11個(gè)，惡性13個(gè)，惡性率54.2%；BI-RADS 4C類 36個(gè)，其中良性4個(gè)，惡性32個(gè)，惡性率88.9%；BI-RADS 5類 49個(gè)，其中良性0個(gè)，惡性49個(gè)，惡性率100%。見表1。

表1 乳腺腫塊經(jīng)CEUS BI-RADS 分類再評(píng)估前后與病理診斷對比(個(gè))Table 1 Comparison of breast mass with pathological diagnosis before and after CEUS BI-RADS classification reassessment

2.3 BI-RADS 分類經(jīng)CEUS調(diào)整幅度 對照病理結(jié)果，經(jīng)CEUS檢查BI-RADS分類調(diào)整后：下調(diào)個(gè)數(shù)為55個(gè)，其中，45個(gè)BI-RADS 4A類被下調(diào)至3類，10個(gè)BI-RADS 4B類被下調(diào)至4A類；維持不變個(gè)數(shù)為37個(gè)，其中，BI-RADS 4A類16個(gè)，BI-RADS 4B類11個(gè)，BI-RADS 4C類10個(gè)；上調(diào)個(gè)數(shù)為88個(gè)，其中13個(gè)BI-RADS 4A類被上調(diào)至4B類，27個(gè)BI-RADS 4B類被上調(diào)至4C類，48個(gè)BI-RADS 4C類被上調(diào)至5類。見圖1～3和表2。

圖1 CEUS對常規(guī)超聲BI-RADS 分類作降類調(diào)整Figure 1 Downgrading adjustment of conventional ultrasound BI-RADS classification by CEUS注：常規(guī)超聲顯示實(shí)性低回聲腫塊，邊緣不完整、成角，擬BI-RADS 4B類，彩色多普勒顯示腫塊內(nèi)部可見點(diǎn)條狀血流信號(hào)，CEUS顯示腫塊呈同進(jìn)均勻性稍高增強(qiáng)，增強(qiáng)后范圍未見明顯擴(kuò)大，擬調(diào)整降為BI-RADS 4A類。術(shù)后病理示：乳腺腺病并導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤

圖2 CEUS對常規(guī)超聲BI-RADS 分類維持不變Figure 2 CEUS maintained the BI-RADS classification in conventional ultrasound注：常規(guī)二維超聲顯示導(dǎo)管走行區(qū)見兩個(gè)類似實(shí)性等稍低回聲腫塊，邊緣欠完整，呈淺分葉狀，擬BI-RADS 4A類，彩色多普勒顯示腫塊內(nèi)部可見少許血流信號(hào)，CEUS顯示病灶呈快進(jìn)均勻性高增強(qiáng)，增強(qiáng)后范圍未見明顯擴(kuò)大，擬BI-RADS分類維持不變，仍考慮為BI-RADS 4A類。術(shù)后病理示：導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤

圖3 CEUS對常規(guī)超聲BI-RADS 分類作升類調(diào)整Figure 3 Upgrading adjustment of conventional ultrasound BI-RADS classification by CEUS注：常規(guī)二維超聲顯示實(shí)性低回聲腫塊，邊緣欠完整，周邊似見高回聲暈，擬BI-RADS 4B類，彩色多普勒顯示腫塊近一極邊緣可見彌漫豐富血流信號(hào)，CEUS顯示腫塊呈快進(jìn)不均勻性高增強(qiáng)，增強(qiáng)后形態(tài)不規(guī)則，且范圍明顯擴(kuò)大，擬調(diào)整升為BI-RADS 4C類。術(shù)后病理示浸潤性乳腺癌

2.4 經(jīng)CEUS BI-RADS分類調(diào)整前后診斷效能比較 乳腺腫塊經(jīng)CEUS BI-RADS分類調(diào)整前后的診斷效能，見表3。常規(guī)BI-RADS分類評(píng)估的ROC曲線下面積為0.900，經(jīng)CEUS調(diào)整后BI-RADS分類評(píng)估的ROC曲線下面積為0.947，兩者比較的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.007，P<0.05)，見圖4。這表明CEUS能夠提高乳腺BI-RADS 4類病灶良惡性的診斷準(zhǔn)確性。

表3 經(jīng)CEUS BI-RADS分類再評(píng)估前后診斷效能比較(×10-2)Table 3 Comparison of diagnostic efficacy before and after CEUS BI-RADS classification reassessment

圖4 常規(guī)超聲和CEUS診斷乳腺良惡性腫塊的ROC曲線圖Figure 4 ROC curves of benign and malignant breast lesions diagnosed by conventional ultrasound and CEUS

3 討論

美國影像醫(yī)學(xué)會(huì)(ACR)在2013年BI-RADS分類(第五版)[2]中指出4類腫塊的惡性風(fēng)險(xiǎn)區(qū)間為2%～95%，其中4A、4B、4C分別為2%～10%、10%～50%、50%～95%，因其惡性率跨度大，給臨床決策帶來諸多不便。因此能否找到新的途徑優(yōu)化常規(guī)超聲BI-RADS分類，降低活檢率成為目前亟待解決的問題。既往有大量研究[3-6]顯示，CEUS是純血池顯影，能提高常規(guī)超聲所不能檢測到的低速血流的敏感度，能真實(shí)反映腫瘤及周邊組織的灌注特征，對乳腺腫塊良惡性鑒別診斷價(jià)值逐步得到認(rèn)可[7-9]，從而有助于提高超聲醫(yī)師對于乳腺良惡性腫塊的鑒別診斷能力，可作為常規(guī)超聲檢查的重要補(bǔ)充。

本研究應(yīng)用常規(guī)超聲評(píng)估病灶的BI-RADS分類：99個(gè)惡性腫塊中有9個(gè)被誤診為良性，均被判為BI-RADS 4A類，分析原因可能與腫塊較小，惡性征象不突出，聲像圖復(fù)雜及多樣化有關(guān)[10-11]；81個(gè)良性腫塊中，有16個(gè)被誤診為惡性，其中14個(gè)被判為BI-RADS 4B類，2個(gè)被判為BI-RADS 4C類，分析原因主要是良性腫塊亦可表現(xiàn)出惡性征象，良惡性腫塊之間存在部分特征重疊，比如硬化性腺病或肉芽腫性乳腺炎等病變，往往和乳腺惡性腫瘤難以鑒別[12-14]。Takin等[15]對31例硬化性腺病患者進(jìn)行超聲特征分析，主要以內(nèi)部回聲不均質(zhì)、邊緣模糊、形態(tài)不規(guī)則及非平行生長為主要特點(diǎn)；楊曉云等[16]研究中56例肉芽腫性乳腺炎超聲聲像圖與乳腺癌相似，多表現(xiàn)為低回聲腫塊、邊界不清、形態(tài)不規(guī)則，而這些特點(diǎn)恰是常規(guī)超聲BI-RADS分類的評(píng)估因素。

大部分乳腺惡性腫塊的CEUS表現(xiàn)為高增強(qiáng)[17-18]，但因部分腫瘤細(xì)胞的增殖速度快于腫瘤內(nèi)部新生血管的生成速度，無新生血管生成的這部分腫瘤細(xì)胞短時(shí)間內(nèi)造影劑灌注不佳，病灶即表現(xiàn)為低增強(qiáng)或充盈缺損[19-21]。CEUS一定程度上可減少假陽性活檢腫塊數(shù)量[22]。本組病例結(jié)合CEUS對BI-RADS分類進(jìn)行調(diào)整。下調(diào)個(gè)數(shù)為55個(gè)，45個(gè)BI-RADS 4A類被下調(diào)至3類，10個(gè)BI-RADS 4B類被下調(diào)至4A類，下調(diào)至3類中有 2 個(gè)為假陰性，術(shù)后病理證實(shí)均為導(dǎo)管原位癌，其CEUS表現(xiàn)為同進(jìn)均勻性低增強(qiáng)的灌注模式。提示經(jīng)CEUS后有很大一部分降為3類的病例避免了有創(chuàng)穿刺活檢，但乳腺癌異質(zhì)性很強(qiáng)，僅僅依靠增強(qiáng)強(qiáng)度為低增強(qiáng)來判斷良惡性往往存在局限性，并不能因?yàn)闊o惡性CEUS征象而不采取臨床干預(yù)措施。新版BI-RADS分類中，依然要求對此類腫塊行組織病理學(xué)診斷[23]。上調(diào)個(gè)數(shù)為88個(gè)，13個(gè)BI-RADS 4A類被上調(diào)至4B類，27個(gè)BI-RADS 4B類被上調(diào)至4C類，48個(gè)BI-RADS 4C類被上調(diào)至5類。由此可見，在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上結(jié)合CEUS可一定程度提高假陰性腫塊的檢出率，同時(shí)還能給部分惡性腫塊增加診斷信心。

另外，本組病例中，常規(guī)超聲BI-RADS分類4A類惡性率12.2%，4B類惡性率70.8%，4C類惡性率96.6%，其中4A、4C類惡性風(fēng)險(xiǎn)與2013年第5版 BI-RADS分類較為一致，4B類惡性風(fēng)險(xiǎn)較其明顯增高，分析原因主要是存在同病異像，異病同像，并高估了這部分病灶的惡性風(fēng)險(xiǎn)，與倪暾等[24]研究一致。然而經(jīng)CEUS再評(píng)估后4B類惡性率為54.2%，與2013年第5版 BI-RADS分類中4B類病灶的惡性風(fēng)險(xiǎn)較為一致，說明CEUS可以彌補(bǔ)超聲醫(yī)師在常規(guī)超聲BI-RADS分類中的不足。

本研究中，經(jīng)CEUS再評(píng)估后的BI-RADS分類診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值均優(yōu)于較調(diào)整前，常規(guī)BI-RADS分類評(píng)估的ROC曲線下面積為0.900，經(jīng)CEUS調(diào)整后的ROC曲線下面積為0.947，說明CEUS在一定程度上提高了診斷效能，實(shí)現(xiàn)對乳腺疾病更精準(zhǔn)的評(píng)估。

4 結(jié)論

結(jié)合CEUS可對常規(guī)超聲BI-RADS分類優(yōu)化再評(píng)估，尤其是對BI-RADS 4類腫塊的再評(píng)估具有一定的應(yīng)用價(jià)值。對于初判為假陰性腫塊，可降低患者因漏診或者延期確診而導(dǎo)致的延誤治療，對其生存期以及生存質(zhì)量造成影響；對于初判為假陽性腫塊，可以減少不必要的穿刺活檢。同時(shí)需要注意的是在臨床實(shí)際工作中，單獨(dú)靠CEUS評(píng)估乳腺腫塊的良惡性并不實(shí)際，CEUS特征不能作為惡性風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立判斷指標(biāo)，良、惡性病灶間存在重疊，必須結(jié)合腫塊的二維聲像圖特征以及患者的年齡、腫塊的臨床特征等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，才能給臨床提供更為可靠的治療方案依據(jù)。