2021版《慢性胰腺炎疼痛評估國際共識指南》解讀

姚 暉，張曉菊

（1. 上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080； 2. 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院，上海 200032）

慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是由遺傳、環(huán)境等因素引起的胰腺組織進行性慢性炎癥性疾病[1]。全球范圍內(nèi)CP 的患病率為13.5～52.4/10 萬[2]。我國CP 患病率為13/10 萬[3]，且呈逐年增長趨勢。疼痛是CP 最常見的癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。慢性胰腺 炎 疼 痛（pain associated with chronic pancreatitis，PACP）主要表現(xiàn)為上腹部的一種鈍痛、尖銳痛或揮之不去的感覺，可以輻射到背部，常伴惡心、嘔吐。PACP常出現(xiàn)在進食后，或因進食而疼痛加重，其疼痛的位置、特征、強度具有可變性，符合內(nèi)臟痛的典型臨床特征。疼痛是一種復雜的感覺體驗，包括評估、認知和情感成分，因此疼痛評估工具應該能夠測量疼痛的不同維度。2017年一項歐洲國際指南[4]闡述了目前用于評估疼痛的工具，但只有少數(shù)是專門針對PACP 開發(fā)的。2021年7月，美國明尼蘇達大學、丹麥奧爾堡大學、荷蘭馬斯特里赫特大學、新西蘭奧克蘭大學的多名專家聯(lián)合發(fā)布了《慢性胰腺炎疼痛評估國際共識指南》（以下簡稱為“指南”）[5]。本文將對該指南內(nèi)容進行梳理和解讀，為促進臨床護理工作者更規(guī)范地開展PACP評估及護理提供參考。

1 概述

1.1 PACP 的機制胰腺是一個神經(jīng)密集的器官，神經(jīng)參與了與腺結構和激素功能相關的多種生理功能。CP 的特征是胰腺炎癥導致腺體組織的纖維化，出現(xiàn)進行性外分泌和內(nèi)分泌功能不全，引起胰腺神經(jīng)病變。PACP 主要是由胰管高壓、胰腺間質(zhì)高壓、氧化應激和神經(jīng)性疼痛導致[3]。起源于胰腺的疼痛引發(fā)神經(jīng)元改變的連鎖反應，胰腺神經(jīng)損傷導致髓鞘損傷，使外周傷害感受器持續(xù)致敏，導致各種表面受體表達增加引起神經(jīng)重塑[6-7]，誘導脊髓感覺第二階神經(jīng)元過度興奮，內(nèi)臟感覺皮層區(qū)出現(xiàn)中樞敏化[8]，進而加重了慢性疼痛的程度。PACP可能是異質(zhì)性和多樣性的，反映不同的驅動因素（解剖學、炎癥、神經(jīng)生物學、心理社會）、部位（外周、中樞）和混雜因素（藥理學相互作用、精神共病等）。疼痛可能與胰腺狀態(tài)（如急性或慢性炎癥、結石和/或狹窄引起的胰管阻塞）、胰周結構（如膽總管狹窄、胃出口或十二指腸阻塞）和/或局部并發(fā)癥（如假性囊腫）等有關。

1.2 指南概況2021 版指南采用系統(tǒng)評價的方法回顧了現(xiàn)有的疼痛一般評估工具在CP 中的適用性及PACP的特異性評估工具，為臨床評估提供了較全面的指導。相關研究經(jīng)歐洲胰腺俱樂部（European Pancreatic Club）批準，組織了由多個國家的36 名專家（包括胃腸病學專家、外科醫(yī)師、兒科醫(yī)師和心理學家）組成的多學科工作組，結合系統(tǒng)的文獻檢索，通過PICO 原則對27 個問題進行系統(tǒng)評價，根據(jù)GRADE 標準判斷證據(jù)質(zhì)量，經(jīng)過多階段德爾菲專家咨詢，并經(jīng)患者代表審查后最終完成該指南。該指南的制定目的主要圍繞以下4 個方面：①回顧一般疼痛評估工具及其與PACP的關系；②概述如何通過混雜因素和疼痛類型來修正PACP評估，包括在一些特殊情況下（如使用安慰劑、干預的不良反應、不同CP表型、兒童疼痛和急性疼痛）進行疼痛評估時應考慮哪些因素；③回顧生活質(zhì)量、心理健康和定量感覺測試在PACP 評估中的應用；④回顧與PACP 相關的疼痛評估問卷，以及如何將其應用于臨床實踐和研究。整個指南包括8 個部分，本文主要針對指南中PACP評估的相關內(nèi)容進行解讀。

2 PACP評估工具

2.1 一般疼痛評估工具一般的疼痛評估工具由于具有通用性和便捷性，在臨床常規(guī)PACP 評估中使用較為廣泛。指南通過列表呈現(xiàn)了用于PACP 患者臨床研究的4 類一般疼痛評估工具：單維度、兩維度、多維度評估工具，以及包含疼痛影響內(nèi)容的評估工具（掃描文末二維碼可了解一般疼痛評估工具中英文列表）。

2.1.1 單維度疼痛評估工具常使用的單維度疼痛評估工具包括疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）和疼痛數(shù)值評定量表（Numerical Rating Scale，NRS）。單維度疼痛評估的主要內(nèi)容及具體評分選項如下。①疼痛強度：包括輕、中、重度；②疼痛改善或緩解情況：完全/部分/無，無/短暫/中度/無癥狀，更差/不變/改進，完全/主要/無，或緩解/相當大/改善；③疼痛類型：持續(xù)痛/間歇痛；④餐后疼痛：是/否，或劇烈程度；⑤疼痛發(fā)作頻率：無/每天/每周/每月/每年，每月痛苦的日子，每年疼痛發(fā)作次數(shù)，偶爾/頻繁/每天/嚴重。

2.1.2 兩維度疼痛評估工具評估內(nèi)容包括疼痛持續(xù)時間、疼痛程度或VAS 評分、疼痛頻率的不同組合。如（疼痛天數(shù)）×（VAS 疼痛評分中位數(shù)），（每日疼痛持續(xù)時間）×（VAS 疼痛評分中位數(shù)），（疼痛小時數(shù)）×（VAS 疼痛評分中位數(shù)），（疼痛頻率）×（VAS 疼痛評分中位數(shù)），（疼痛頻率）×（疼痛嚴重程度）。

2.1.3 多維度疼痛評估工具①McGill疼痛問卷（Mc-Gill Pain Questionnaire，MPQ)：包括完整版（F）、簡化版（S）和雙重版（B）。完整版MPQ 設計全面，對疼痛性質(zhì)、特點、強度、情緒狀態(tài)及心理感受等方面均有細致記錄，但問卷結構復雜，評估耗時較長，適用于科研和非急性患者的詳細調(diào)查。簡化版MPQ 保留了11 個疼痛強度評估項目和4 個情感評估項目，另有1項疼痛VAS 評分用于評估整體疼痛的強度。簡化版MPQ 保留了完整版問卷的敏感度和可靠性，但其完成時間縮短至2～5 min。②疼痛檢測問卷（Pain Detect Questionnaire，PD-Q)：采用NRS 評估疼痛強度，是常用的神經(jīng)病理性疼痛篩查問卷，包括癥狀7項（0～5分）、疼痛性質(zhì)1 項（-1～2 分）和放射性疼痛判斷1 項。③疼痛評分：包括疼痛的強度、頻率和結局，分別以0～8 分評分，并以評分總和確定疼痛分級。評分1～8 為輕度疼痛，9～14分為中度疼痛，15～24分為劇烈疼痛。

2.1.4 包含疼痛影響的疼痛評估工具①生活質(zhì)量量表：包括歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量問卷（European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire，EORTC QLQ-C30）、歐洲生活質(zhì)量問卷（European Quality of Life Questionnaire，EuroQol）、36 條目簡明健康問卷/12 條目簡明健康問卷（Medical Outcomes Study Short Form-36 Health Survey /Short Form-12 Health Survey，SF-36/SF-12）。②簡明疼痛量表（Brief Pain Inventory，BPI）：主要用于評估患者過去24 h 或過去1 周內(nèi)的疼痛情況；評估內(nèi)容包括疼痛程度（0～10）、疼痛性質(zhì)、疼痛對日常生活功能的影響（0～10）。BPI 最初用于癌性疼痛評估，目前有17條目及9條目2個版本，臨床上普遍使用9條目的簡表。③疼痛功能障礙指數(shù)（Pain Disability Index，PDI）：包括7 個條目，各條目均采用0～10 評分；④疼痛應對和認知列表[9]（Pain Coping and Cognition List，PCCL）：用于評估慢性疼痛患者，由42 個條目組成，各條目從“我完全不同意”到“我完全同意”采用Likert 6級計分法。目前，只有BPI、SF-12 和SF-36 在PACP 評估中得到了驗證。

2.2 PACP 特異性評估工具PACP 評估傳統(tǒng)上依賴于一般的疼痛評估工具，迫切需要一種涵蓋疼痛評估各方面，且有效、全面、針對性強的疼痛評估工具。目前，尚缺乏針對CP 患者疼痛評估的金標準，特異性疼痛問卷的開發(fā)也是一個復雜、有待驗證的過程。常用的特異性CP疼痛評估工具包括以下幾種。

2.2.1 Izbicki 疼痛評分（Izbicki Pain Score）Izbicki疼痛評分在CP的臨床研究中最為常用，該評分著重于疼痛強度、頻率、止痛藥使用及工作能力喪失4 個方面。各方面得分的平均值為最終的疼痛分值，分數(shù)越高，表明疼痛程度越嚴重。

2.2.2 綜合疼痛評估工具（Comprehensive Pain Assessment Tool，COMPAT）COMPAT涵蓋了PACP的所有關鍵方面[10]。與A-E 疼痛分型（Type A-E）相比，COMPAT 有更多關于疼痛發(fā)作頻率、阿片類藥物使用情況及對疼痛情感的描述[10]。COMPAT 具有較高的信效度和接受度，CP 患者可使用其對疼痛進行有效的自我報告。COMPAT 雖較全面地包含了PACP 的各維度，但仍需大樣本隊列研究進行驗證。且因COMPAT在使用時非常費時，故最初只在一些特定的疼痛研究中使用。2021年的一項多中心前瞻性研究報道顯示，COMPAT 簡表（SF-COMPAT）被構建并已通過信度和效度檢驗[11]，但其在臨床和研究環(huán)境中的適用性尚有待進一步驗證。

2.2.3 疼痛分類工具除COMPAT 外，以下3 種分類工具也被廣泛用于CP的疼痛評估和分類，及疼痛性質(zhì)與強度的識別。①Ammann 疼痛分型（A 或B 型）。A型疼痛（間歇性）是一種短期的（通常不足10 d）復發(fā)性腹痛，腹痛表現(xiàn)類似于急性胰腺炎，發(fā)作間期（幾個月到1年以上）無腹痛。B型疼痛（持續(xù)性）是一種慢性持續(xù)性（疼痛時間＞8 h/d）或反復頻繁發(fā)作的疼痛（發(fā)作頻率＞2 次/周），每次發(fā)作持續(xù)時間通常大于2 個月。②A-E 疼痛分型。該方法將胰腺疼痛分為5 種類型。A 型：間斷發(fā)作的輕度至中度疼痛，能夠通過藥物得到控制；B 型：持續(xù)的輕度至中度疼痛，能夠通過藥物得到控制；C型：大多時間無疼痛，偶發(fā)劇烈疼痛；D型：持續(xù)的輕度疼痛伴數(shù)次劇烈疼痛；E 型：持續(xù)的、不變化的劇烈疼痛。③1-3 組疼痛模式（Group1-3 Pain Pattern）。第1 組：持續(xù)疼痛；第2 組：持續(xù)疼痛伴急性加重；第3組：僅急性加重，無持續(xù)疼痛。

2.2.4 EORTC QLQ-C30該問卷是由歐洲癌癥研究和治療組織研制的生活質(zhì)量核心量表，適用于所有癌癥患者生活質(zhì)量共性部分的測定。量表共有30 個項目，包括5 個功能量表（軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能及社會功能）、3 個癥狀量表（疲乏、疼痛、惡心嘔吐）、6 個單項測量項目（呼吸困難、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經(jīng)濟困難）以及1 個整體生活質(zhì)量量表。EORTC QLQ-C30 是目前全球應用較廣泛的量表之一，被公認具有良好的信度、效度及反應度，是評價惡性腫瘤患者生活質(zhì)量的基本量表。

2.2.5 胰腺癌生存質(zhì)量特異性量表（Quality of Life Questionnaire-Pancreas Modification， QLQPAN26）該量表是在EORTC QLQ-C30的基礎上增加胰腺癌的特異性條目構成[12]，常與EORTC QLQ-C30聯(lián)合使用。其評估內(nèi)容包含癌性疼痛、飲食消化癥狀、對健康護理的滿意度等方面。該特異性量表填補了胰腺疾病生存質(zhì)量研究領域的空白。

2.2.6 其他①胰腺生活質(zhì)量工具（Pancreas Quality of Life Instrument，PANQOLI）：是首個被開發(fā)且經(jīng)過驗證的用于評估CP 患者生活質(zhì)量的特異性工具。②全印度醫(yī)學科學研究所疼痛評分（the All India Institute of Medical Sciences Pain Score，AIIMS Pain Score）：包括疼痛頻率和治療/嚴重程度（未治療/口服止痛藥/腸外止痛藥/住院治療），總分為0～12分。該問卷目前僅在印度使用。

2.2.7 對各評估工具的評價由于文獻的局限性及缺少相關證據(jù)，難以對應該使用哪些問卷或工具來評估PACP 做出一個可靠的建議。指南基于牛津循證醫(yī)學中心（Oxford Centre for Evidence-Based Medicine）的相關評價標準，梳理了不同國際共識指南對PACP 評估工具的評價情況，詳見表1。

表1 用于PACP評估的疼痛評估工具評價

3 指南針對PACP評估的建議

目前，針對PACP 的特異性評估工具較少，而使用缺乏共識的評估工具會對臨床管理和研究產(chǎn)生不利影響。指南針對PACP管理中的27個重要問題給出了具體建議（見表2），并針對相關建議給出了較為詳盡的解釋和評論。本文針對其中部分建議進行解讀。

表2 2021版PACP評估國際共識指南提出的27條建議

3.1 IMMPACT 指南用于PACP 評估的建議根據(jù)第2、3 條建議，指南推薦使用IMMPACT 指南評估個體的疼痛特征，并將IMMPACT指南的核心維度量化整合用于評估PACP，且還應根據(jù)臨床試驗中的具體研究問題結合不同的問卷展開。IMMPACT 即臨床試驗方法、測定及疼痛評估倡議，其任務是制定共識審查和建議，用于疼痛治療相關臨床試驗的設計與實施[13]。IMMPACT 的參與者來自學術界、美國食品和藥物管理局及歐洲藥品管理局等監(jiān)管機構、美國國立衛(wèi)生研究院、美國退伍軍人管理局、消費者支持和倡導團體以及工業(yè)界，涉及學科包括麻醉學、臨床藥理學、內(nèi)科學、外科學、神經(jīng)病學、護理學、腫瘤學、心理學、風濕病學和法學。首屆IMMPACT 會議于2002年11月召開，迄今已圍繞成人和兒童急性和慢性疼痛治療的臨床試驗召開了25 次共識會議。目前多個IMMPACT 建議和系統(tǒng)評價已被廣泛引用，對促進相關人員更好地理解疼痛及其治療作出了重要貢獻。IMMPACT 第1 次共識會議定義了應用于不同疾病疼痛臨床試驗的6 個核心維度，包括疼痛、身體功能、情緒困擾、整體評估、不良事件及參與者。除以上6個核心維度外，另外8個補充維度也需要在臨床試驗中予以考慮：角色功能（工作和教育）、人際功能（關系）、藥物經(jīng)濟學和衛(wèi)生資源利用、生物標記（感官測試、成像、遺傳標記等）、應對、臨床醫(yī)師或代理人對整體改善的評級、認知/運動功能的神經(jīng)生理學評估、痛苦和其他臨終問題。此外，當PACP 病因與飲酒相關時，認知和社會功能對疼痛有顯著影響，因此可添加認知和社會功能2 項作為疼痛問卷的重要組成部分。臨床研究中，根據(jù)具體研究問題選擇問卷時，需同時考慮問卷的信度、效度、可行性、參與者負擔、研究的實用性、數(shù)據(jù)的規(guī)范性以及相關工具經(jīng)驗證的語言版本等。

3.2 評估不同性質(zhì)胰腺炎疼痛的建議第18、19條建議指出，使用疼痛評估工具時應考慮急性或慢性胰腺炎的疼痛機制，在評估復發(fā)性急性胰腺炎和CP急性發(fā)作時，需考慮疼痛評估工具的針對性，且應對評估工具進行優(yōu)化和驗證后使用。疼痛的不適感取決于患者對疼痛來源和持續(xù)時間的感知。評估和治療PACP 時，需區(qū)分急性或慢性疼痛的機制。典型的急性疼痛其強度可用單維度量表來測評，如NRS或VAS。但需注意，VAS評分3分的慢性疼痛可能比評分10分的急性疼痛程度更嚴重。此外，評估急性疼痛時，疼痛持續(xù)時間也應考慮在內(nèi)。大多數(shù)PACP 患者為疾病終末期或疼痛持續(xù)時間＞3 個月的慢性疼痛患者。胰腺局部神經(jīng)損傷及周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)敏化是導致PACP 的關鍵機制，這與急性胰腺炎的水腫、炎癥細胞浸潤、缺血和壞死形成鮮明對比。此外，繼發(fā)性并發(fā)癥可能主導或混淆PACP 的表現(xiàn)，如纖維化和炎癥可改變鄰近器官的血流灌注，改變內(nèi)臟反射和激素分泌，導致消化性潰瘍、腸動力障礙、小腸細菌過度生長和腸/器官缺血等并發(fā)癥，加重或影響疼痛。因此，評估時應將胰腺以外的疼痛部位也納入調(diào)查問卷。

3.3 關于PACP 評估內(nèi)容及評估標準的建議第20、26 條建議指出，應采用多維度疼痛評估工具對PACP進行評估。多維度評估內(nèi)容包括疼痛的部位、特征、刺激和緩解因素、放射痛以及特定的應對因素等，同時還包括生活質(zhì)量和心理健康。PACP 的典型癥狀是餐后疼痛，多局限于上腹部，可放射到背部?；颊邔μ弁吹母兄翘弁丛u估的關鍵因素。一般疼痛評估問卷往往難以捕捉到PACP 的獨特特征。關于PACP 應評估哪些維度，目前尚無明確共識，建議為PACP 患者開發(fā)并驗證一種可用于臨床和研究的多維度疼痛評估工具。美國胃腸病學協(xié)會（American Gastroenterological Association，AGA）提出了8 項PACP 評估標準，另根據(jù)文獻得到8個附加評估標準，詳見表3。目前，常用的PACP評估工具中，僅COMPAT 涵蓋了PACP 評估的以上16個方面（掃描文末二維碼可了解PACP 評估標準及疼痛評估工具基本情況的更多圖文信息）。根據(jù)第4 條建議，為了評估慢性疼痛跨學科治療的有效性，專家組最終達成的共識認為，應將以下8 個領域納入相關治療方法的核心結果指標：疼痛強度、疼痛頻率、身體活動、情緒健康、對社會角色和活動的滿意度、疼痛對經(jīng)濟狀況及工作能力的影響（有無薪酬、在家/工作中、包容性存在/曠工）、與健康相關的生活質(zhì)量，以及患者對治療目標實現(xiàn)的認識。根據(jù)第26 條建議，PACP 疼痛評估的內(nèi)容需包括以下5 個方面：①與疼痛直接相關的方面（即疼痛部位、持續(xù)時間、強度，及止痛藥的使用和緩解因素）；②心理方面（即對心理健康和社會功能的影響）；③生活質(zhì)量相關方面（即工作能力或職業(yè)狀況、對日?；顒拥挠绊懀虎苁I(yè)、額外的健康相關費用等造成的經(jīng)濟困難；⑤文化、社會、性別、種族背景等相關領域。除此之外，慢性疼痛人群中抑郁和焦慮的比例很高，約有一半的慢性疼痛患者同時患有抑郁或焦慮。因此，隨著CP 研究的深入開展，有必要考慮對抑郁及焦慮進行更具體的評估。

表3 PACP的評估標準

3.4 對于PACP 評估工具有效性檢驗的建議根據(jù)指南的第8 條建議，在評估PACP 之前，應對評估工具（包括問卷）進行信效度檢驗。信度及效度是驗證評估工具是否有效的關鍵。結構效度、內(nèi)容效度、表面效度和效標效度是4 個最重要的有效性度量指標。目前的疼痛研究中，只有少數(shù)問卷進行了所有效度維度的測試。在PACP 的評估工具中，只有COMPAT 得到了充分驗證。還需注意的是，當評估工具用于臨床或研究時，翻譯問卷本身也是一個挑戰(zhàn)。當問卷被翻譯成另一種語言時，問卷的關鍵信息可能會丟失，這也使得研究結果在進行國際間比較時其可靠性可能會降低。目前，僅BPI 和MPQ 這兩種多維疼痛評估工具經(jīng)過多種語言翻譯后又經(jīng)過了臨床驗證。

4 小結

疼痛是CP最常見的癥狀，也是影響患者生活質(zhì)量的重要因素。疼痛是一種復雜的生理心理現(xiàn)象，不僅是機體組織損傷的生理反應，也包括生理、感覺、情感、認知、行為和社會文化等因素的共同作用。不同的人對疼痛程度和感覺的描述存在較大差異。PACP 的評估可通過多種方式進行，且取決于在特定試驗或臨床環(huán)境中提出的研究問題。盡管PACP 在某些方面存在特異性，但慢性疼痛多以中樞敏化為主。因此，用于評估慢性疼痛的問卷在PACP 評估的大多數(shù)情況下都是有效的。此外，疼痛的嚴重程度不一定與患者的癥狀改善及滿意度評分相關，故建議使用多維度疼痛評估問卷。臨床工作及研究需深入了解PACP 機制，探尋全面的疼痛評估方法，尋求安全有效的疼痛緩解方法，以提高患者生活質(zhì)量。隨著對PACP 評估及治療方式的深入探索，針對PACP評估的指南也將更加完善。