燒傷患者病房康復(fù)訓(xùn)練延伸指導(dǎo)路徑的建立與應(yīng)用研究

馬惠珍，張 娟，柴雪珺，馬月蘭，韋 娜，姚 苗

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，寧夏 銀川， 750001）

隨著加速康復(fù)外科理念和預(yù)康復(fù)理念的普及，燒傷患者的救治已從“治病救命”轉(zhuǎn)為“預(yù)防疾病、功能康復(fù)、提高預(yù)后生存質(zhì)量和回歸社會(huì)”[1]。燒傷康復(fù)旨在最大限度改善燒傷患者的軀體功能，促使其回歸家庭和社會(huì)，并體驗(yàn)有尊嚴(yán)和價(jià)值的生活[2-4]。2013 版[5]、2016 版[2]和2018 版[6]燒傷康復(fù)指南均建議，燒傷患者應(yīng)盡早、主動(dòng)或借助輔具進(jìn)行肢體功能鍛煉，以盡可能達(dá)到病前功能狀態(tài)。延伸康復(fù)護(hù)理，在縱向?qū)用媸轻t(yī)院、社區(qū)、家庭之間轉(zhuǎn)診時(shí)獲得整合照護(hù)，橫向?qū)用媸窃诓煌剖肄D(zhuǎn)住時(shí)獲得的持續(xù)性照護(hù)[7]。燒傷病房康復(fù)訓(xùn)練延伸指導(dǎo)[8]是責(zé)任護(hù)士遵循康復(fù)治療師的訓(xùn)練計(jì)劃，利用燒傷患者的非康復(fù)治療時(shí)間，在病房?jī)?nèi)對(duì)其進(jìn)行功能訓(xùn)練強(qiáng)化和康復(fù)知識(shí)的指導(dǎo)。目前，鑒于多數(shù)大面積燒傷患者病情危重和燒傷科醫(yī)護(hù)人員康復(fù)運(yùn)動(dòng)知識(shí)缺乏，燒傷患者的康復(fù)訓(xùn)練多憑相關(guān)人員臨床工作經(jīng)驗(yàn)開展，且運(yùn)動(dòng)處方尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。此外，康復(fù)技術(shù)人員緊缺和燒傷康復(fù)科專業(yè)性較強(qiáng)等因素也導(dǎo)致當(dāng)前燒傷康復(fù)在臨床開展情況不容樂觀?；诖?，本研究在檢索證據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐和燒傷患者的康復(fù)特點(diǎn)，制訂出分階段、精細(xì)化的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)路徑，以促進(jìn)燒傷患者功能康復(fù)，提升其遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采用便利抽樣的方法，以我院燒傷整形美容科3 個(gè)病區(qū)收治的燒傷患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60 歲；②燒傷種類包括熱液、火焰、電流、蒸汽、熾熱金屬和化學(xué)物質(zhì)等所致的燒傷；③大面積肢體燒傷伴手部及下肢燒傷；④燒傷程度為深Ⅱ度及以上；⑤意識(shí)清楚，具備基本的閱讀、理解和溝通能力；⑥自愿加入本研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有身體局部神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p害者；②既往有精神疾病史或存在智力障礙；③既往有藥物濫用或藥物成癮史；④具有康復(fù)治療禁忌證者；⑤合并其他部位嚴(yán)重并發(fā)癥者。以2019年6-12月收治的25 例患者作為對(duì)照組；以2020年5-10月收治的25 例患者作為觀察組。兩組患者年齡、性別及燒傷情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。干預(yù)前后兩組患者均無脫落。

表1 兩組患者一般資料比較 [n（%）]

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法對(duì)照組接受常規(guī)康復(fù)治療和護(hù)理，包括體位擺放、功能訓(xùn)練和健康教育。每日由康復(fù)治療師或技師在科室的康復(fù)治療室指導(dǎo)患者訓(xùn)練，康復(fù)治療時(shí)間為早上（9:00-11:00）或下午（15:00-17:00），每日1 次，每次30 min；其余時(shí)間訓(xùn)練無康復(fù)技師指導(dǎo)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，科室康復(fù)小組達(dá)成協(xié)作共識(shí)，康復(fù)治療師、康復(fù)技師、康復(fù)護(hù)士和責(zé)任護(hù)士共同參與，按照?qǐng)F(tuán)隊(duì)制訂的訓(xùn)練路徑，由責(zé)任護(hù)士或康復(fù)護(hù)士指導(dǎo)患者于病房進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練。具體方法如下。

1.2.1.1 組建康復(fù)團(tuán)隊(duì)康復(fù)團(tuán)隊(duì)成員共21 名，具體人員情況及職責(zé)分工詳見表2。

表2 燒傷康復(fù)團(tuán)隊(duì)成員構(gòu)成及職責(zé)

1.2.1.2 制訂康復(fù)訓(xùn)練延伸指導(dǎo)路徑團(tuán)隊(duì)成員在頭腦風(fēng)暴法和預(yù)調(diào)研的基礎(chǔ)上，結(jié)合科室康復(fù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)等進(jìn)行討論，以“燒傷患者康復(fù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”為切入點(diǎn)，明確相關(guān)人員的具體工作范疇，依據(jù)燒傷康復(fù)特點(diǎn)，本著分階段、精細(xì)化訓(xùn)練的指導(dǎo)原則，將燒傷患者的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)分為3 個(gè)階段：臥床階段、臥位-坐位-站位過渡階段，以及獨(dú)立步行階段。每個(gè)階段設(shè)置具體康復(fù)主題、訓(xùn)練內(nèi)容和訓(xùn)練注意事項(xiàng)。以運(yùn)動(dòng)處方的制訂要求為參考，明確各康復(fù)主題對(duì)應(yīng)的訓(xùn)練時(shí)間、頻率、強(qiáng)度和時(shí)間點(diǎn)等。

1.2.1.3 規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練延伸指導(dǎo)路徑流程每日訓(xùn)練前、中、后，康復(fù)護(hù)士或責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估。運(yùn)動(dòng)前評(píng)估內(nèi)容包括以下5方面。①心血管評(píng)估：觀察患者24 h內(nèi)呼吸情況，評(píng)估有無發(fā)生胸悶或氣短；②肌力評(píng)估：采用0～5 級(jí)評(píng)分判斷四肢肌力；③瘢痕評(píng)估：采用專用瘢痕評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估；④康復(fù)訓(xùn)練意愿評(píng)估；⑤其他：了解患者24 h內(nèi)接受治療的情況。訓(xùn)練中和訓(xùn)練后需評(píng)估患者的血壓、心率、血氧飽和度、疼痛程度、康復(fù)訓(xùn)練耐受性、主訴和不良事件等。護(hù)士根據(jù)評(píng)估結(jié)果，征求康復(fù)治療師意見和患者的意愿，按照指導(dǎo)路徑實(shí)施干預(yù)。若患者能完成相應(yīng)階段的訓(xùn)練內(nèi)容，且符合進(jìn)階訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)，可考慮實(shí)施進(jìn)階訓(xùn)練；若無法完成或未達(dá)到進(jìn)階訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)則維持原階段訓(xùn)練，直至可耐受并穩(wěn)定完成進(jìn)階訓(xùn)練。

1.2.1.4 針對(duì)實(shí)施人員開展同質(zhì)化培訓(xùn)干預(yù)前，燒傷治療醫(yī)師、康復(fù)治療師、康復(fù)技師和心理治療師作為培訓(xùn)師資，對(duì)團(tuán)隊(duì)中的其余成員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)采用線上、線下相結(jié)合的形式，每周1 次，共10 次。培訓(xùn)內(nèi)容均進(jìn)行同步錄制并共享，供團(tuán)隊(duì)成員隨時(shí)自主學(xué)習(xí)。經(jīng)考核反饋，于所有成員均掌握培訓(xùn)內(nèi)容后實(shí)施干預(yù)。

1.2.1.5 延伸指導(dǎo)訓(xùn)練方案的實(shí)施康復(fù)治療時(shí)，康復(fù)治療師先教會(huì)患者相關(guān)訓(xùn)練方法。待患者掌握后，責(zé)任護(hù)士按路徑計(jì)劃，于患者回病房后落實(shí)訓(xùn)練的督促指導(dǎo)。具體實(shí)施方案及訓(xùn)練方法詳見表3及表4。

表3 燒傷患者康復(fù)訓(xùn)練延伸指導(dǎo)路徑方案

表4 相關(guān)訓(xùn)練主題的具體訓(xùn)練方法

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)與工具康復(fù)治療師于患者接受康復(fù)治療前和出院前評(píng)估其肌力、步行和手功能改善情況。

1.3.1 肌力采用徒手肌力評(píng)定法[9-10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，將肌力分0～5 級(jí)。0 級(jí)：肌力完全喪失，無肌肉收縮；1 級(jí)：可見肌肉輕微收縮但無肢體運(yùn)動(dòng)；2 級(jí)：肢體能在床上平行移動(dòng)但不能對(duì)抗重力；3 級(jí)：肢體能抬離床面但不能對(duì)抗阻力；4 級(jí)：肢體能對(duì)抗阻力但肌力減弱；5 級(jí)：肌力正常。將12 個(gè)肌群的測(cè)評(píng)得分相加作為四肢肌力得分，范圍0～60分。

1.3.2 步行能力采用Holden步行功能分類（Functional Ambulation Classification，F(xiàn)AC）[11]進(jìn)行評(píng)定。FAC 分為0～5級(jí)，對(duì)應(yīng)0～5分。0級(jí)：無功能；1級(jí)：需大量持續(xù)性幫助；2級(jí)：需少量幫助；3級(jí)：需監(jiān)護(hù)或言語指導(dǎo)；4級(jí)：在平地上能獨(dú)立步行；5級(jí)：在任何地方都能獨(dú)立行走。

1.3.3 手功能采用Michigan 手功能問卷（Michigan Hand Outcomes Questionnaire，MHQ）[12]進(jìn) 行 評(píng) 估。MHQ 共37個(gè)條目，包含6個(gè)維度，即整體手功能、日?；顒?dòng)、工作情況、疼痛、外觀及手功能滿意程度。每個(gè)維度得分范圍為0～100 分。其中，疼痛維度評(píng)分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重；其余維度評(píng)分越高則表示相應(yīng)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距描述；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和構(gòu)成比表示。以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者肌力及步行功能評(píng)分比較訓(xùn)練前，兩組患者的肌力評(píng)分和步行功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？祻?fù)訓(xùn)練后，兩組患者出院前的肌力和步行功能均較之前有所提升，且觀察組效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.001）。見表6及表7。

表6 兩組患者肌力及Holden步行功能評(píng)分比較（分，x±s）

表7 兩組患者Holden步行功能評(píng)分比較

2.2 兩組患者訓(xùn)練后手功能得分比較訓(xùn)練前，兩組患者的手功能得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。訓(xùn)練后，觀察組患者除“工作情況”及“疼痛”維度外，其余各項(xiàng)手功能評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.001）。詳見表8。

表8 兩組患者干預(yù)后Michigan手功能評(píng)分比較 （分，x±s）

3 討論

3.1 燒傷病房康復(fù)訓(xùn)練延伸指導(dǎo)的安全性和可行性

3.1.1 循序漸進(jìn)是路徑實(shí)施的原則由于燒傷康復(fù)的專業(yè)性和交融性較強(qiáng)，而進(jìn)階式康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)路徑能夠滿足患者不同康復(fù)治療階段的康復(fù)需求。本研究在參照燒傷康復(fù)指南基礎(chǔ)上制訂的康復(fù)訓(xùn)練延伸指導(dǎo)路徑，遵循循序漸進(jìn)的原則，且適用于病房康復(fù)訓(xùn)練，可在不借助復(fù)雜康復(fù)器械的情況下開展?？祻?fù)訓(xùn)練延伸指導(dǎo)路徑根據(jù)患者的病情進(jìn)展和功能恢復(fù)程度，采取分期康復(fù)訓(xùn)練策略。第1 階段為臥床期，主要實(shí)施保護(hù)性體位擺放、呼吸訓(xùn)練和四肢肌力訓(xùn)練，以預(yù)防肌肉攣縮，對(duì)抗關(guān)節(jié)失用，減少或避免肺部并發(fā)癥；第2 階段為姿勢(shì)轉(zhuǎn)變期，在上階段訓(xùn)練的基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者逐漸增加肢體活動(dòng)范圍，促進(jìn)臥姿-坐姿-站姿間的轉(zhuǎn)換，將運(yùn)動(dòng)能力、行走能力和生活自理能力納入訓(xùn)練計(jì)劃；第3 階段為行走期，鼓勵(lì)強(qiáng)化訓(xùn)練，為患者回歸家庭和社會(huì)做充分準(zhǔn)備。燒傷康復(fù)相關(guān)指南指出，燒傷患者的康復(fù)需從受傷后開始介入并貫穿整個(gè)治療過程[13]。在燒傷患者病情平穩(wěn)的情況下實(shí)施早期康復(fù)已被證實(shí)是安全可行的。在康復(fù)訓(xùn)練過程中，系統(tǒng)評(píng)估是重要環(huán)節(jié)。本研究為保證以康復(fù)護(hù)士及責(zé)任護(hù)士為主導(dǎo)的康復(fù)訓(xùn)練延伸指導(dǎo)的安全性，在訓(xùn)練前、訓(xùn)練中和訓(xùn)練后，需認(rèn)真評(píng)估患者的病情和功能狀態(tài)，在達(dá)到不同階段訓(xùn)練要求的同時(shí)，護(hù)士進(jìn)階式地有效落實(shí)各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練策略，同時(shí)將安全護(hù)理貫徹在整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)過程中。此外，明確各階段康復(fù)訓(xùn)練延伸指導(dǎo)路徑的訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)和注意事項(xiàng)，使患者既可受益于在非康復(fù)治療時(shí)間段的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，又可最大程度保障康復(fù)安全。研究過程中，無患者要求退出，表明分階段、精細(xì)化的延伸指導(dǎo)路徑切實(shí)可行，患者具有較好的耐受性和依從性。

3.1.2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作是路徑制訂與實(shí)施的保障有研究[14]報(bào)道，約80.1%燒傷患者的康復(fù)訓(xùn)練是在燒傷病房或康復(fù)單元完成，且多數(shù)燒傷中心均倡導(dǎo)對(duì)患者實(shí)施強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練。本研究充分發(fā)揮多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作優(yōu)勢(shì)，整合醫(yī)療資源，將患者引向更好的康復(fù)結(jié)局?？祻?fù)團(tuán)隊(duì)中的康復(fù)醫(yī)師、治療師、技師、康復(fù)護(hù)士和責(zé)任護(hù)士分工明確、密切配合，通過整合康復(fù)醫(yī)療資源，在燒傷病房形成鏈條式康復(fù)路徑，并利用燒傷患者非康復(fù)治療時(shí)間段在病房?jī)?nèi)對(duì)其進(jìn)行強(qiáng)化功能訓(xùn)練和康復(fù)知識(shí)指導(dǎo)。根據(jù)患者對(duì)訓(xùn)練效果的反饋可見，多數(shù)患者及其照護(hù)者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練延伸指導(dǎo)路徑的實(shí)施持肯定態(tài)度，認(rèn)為此種康復(fù)訓(xùn)練模式能夠使其在有限的住院時(shí)間內(nèi)接受全面、充分的康復(fù)訓(xùn)練和指導(dǎo)。護(hù)士在路徑的實(shí)施過程中，通過將健康教育與康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)有機(jī)融合，并在出院計(jì)劃中突出康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)內(nèi)容，及時(shí)進(jìn)行康復(fù)知識(shí)宣教，幫助燒傷患者及家屬了解燒傷救治的基本過程、預(yù)后及不同階段需要進(jìn)行的康復(fù)治療措施；通過正確引導(dǎo)，改變其對(duì)康復(fù)治療的片面認(rèn)識(shí)[15]，進(jìn)而幫助患者盡快掌握多模態(tài)訓(xùn)練方法，為患者的康復(fù)、轉(zhuǎn)歸及回歸社會(huì)奠定了良好基礎(chǔ)。

3.2 燒傷病房康復(fù)訓(xùn)練延伸指導(dǎo)路徑的實(shí)施效果

3.2.1 可有效改善患者的軀體功能表6 顯示，干預(yù)后，觀察組患者肌力評(píng)分及步行功能評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。這提示康復(fù)訓(xùn)練延伸指導(dǎo)路徑可有效促進(jìn)大面積燒傷患者四肢肌力的恢復(fù)。相關(guān)研究認(rèn)為，疾病早期在專業(yè)人員指導(dǎo)下開展的低強(qiáng)度、重復(fù)性康復(fù)訓(xùn)練可有效刺激機(jī)體血管增生、促進(jìn)相關(guān)功能恢復(fù)[16]。分級(jí)康復(fù)訓(xùn)練方案可通過序貫式鍛煉的方法促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，改善患者疾病轉(zhuǎn)歸[17]。而接受常規(guī)康復(fù)治療的對(duì)照組患者，可能由于訓(xùn)練時(shí)間受限，不能達(dá)到強(qiáng)化和鞏固訓(xùn)練效果的目的。對(duì)于燒傷后的關(guān)節(jié)功能障礙，除根據(jù)患者的具體情況選擇適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療方法外，往往需要聯(lián)合使用多種康復(fù)治療措施。有研究[14]指出，以提高肌力為目標(biāo)的康復(fù)訓(xùn)練可改善燒傷患者的軀體功能和健康狀態(tài)，其中以抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)的應(yīng)用居多。由結(jié)果可見，本研究中四肢肌力訓(xùn)練、邁步訓(xùn)練及自我功能訓(xùn)練的聯(lián)合使用有利于改善患者軀體功能。

3.2.2 可有效改善患者的手功能表7 顯示，干預(yù)后，觀察組患者手功能總體評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。這提示康復(fù)訓(xùn)練延伸指導(dǎo)路徑可促進(jìn)大面積燒傷患者手部功能的恢復(fù)。手背部燒傷后易發(fā)生瘢痕攣縮，導(dǎo)致手屈曲功能障礙。手術(shù)治療雖是解決瘢痕攣縮畸形的有效方法之一，但術(shù)后盡早、適時(shí)介入康復(fù)治療至關(guān)重要?？祻?fù)治療主要包括壓力治療、牽伸治療、物理因子治療等，可有效對(duì)抗肢體攣縮，通過康復(fù)技師的手法來改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。相關(guān)研究指出，在整個(gè)系統(tǒng)康復(fù)治療期間，需針對(duì)性、預(yù)見性地為患者制訂全周期康復(fù)診療計(jì)劃[18]。責(zé)任護(hù)士在康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)過程中，在床邊對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一示范指導(dǎo)，盡量將日常活動(dòng)與功能鍛煉結(jié)合起來。這一方面可幫助護(hù)士及時(shí)了解患者需求和康復(fù)狀況，另一方面也可向康復(fù)團(tuán)隊(duì)及時(shí)反饋患者的病情進(jìn)展情況，并不斷優(yōu)化訓(xùn)練方案，以促進(jìn)患者肢體功能康復(fù)[19]。

4 小結(jié)

燒傷患者病房康復(fù)訓(xùn)練延伸指導(dǎo)路徑具有較好的實(shí)用性和可行性，在強(qiáng)化燒傷患者住院期間四肢肌力、步行功能和手功能訓(xùn)練方面有積極成效。后續(xù)研究可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行探索，為燒傷患者制訂更科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練方案提供參考。