積極成語朗讀訓(xùn)練對腦卒中非流暢性失語患者的影響

鄭河清，鄭云月，陳曉玲，陳瑩瑩

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 湛江 524000）

失語癥是由腦部損傷所致的一種語言障礙，患者輕則表現(xiàn)為詞語檢索困難，重則會(huì)出現(xiàn)語言產(chǎn)生與理解困難[1]。近年來，盡管各類語言治療方法不斷涌現(xiàn)，但尚未發(fā)現(xiàn)一種可適用于所有失語癥患者的言語治療方式，也缺乏具有廣泛有效性的統(tǒng)一的言語治療素材[2]。針對腦卒中失語癥的多樣化特征，國內(nèi)外研究者也在不斷進(jìn)行各種言語訓(xùn)練方式與素材研究的探索[3]。非流暢性失語是失語癥的一種類型，以語速緩慢、吐詞量少、言語費(fèi)力為特征。該類失語癥患者尚具備一定程度的理解與視聽能力[4]。旋律語調(diào)治療法可利用一定的言語韻律與節(jié)奏、重音與音調(diào)等旋律特點(diǎn)來協(xié)助患者提升語言產(chǎn)出效果[5]。成語作為漢語言體系的特有形式，具備語言結(jié)構(gòu)簡單、平仄韻律感與節(jié)奏感鮮明、趣味性強(qiáng)等特點(diǎn)。其作為言語訓(xùn)練素材，特別是旋律語調(diào)治療的素材，具有天然優(yōu)勢。本研究采用積極成語朗讀訓(xùn)練對腦卒中非流暢性失語患者進(jìn)行干預(yù)，并取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選擇2020年1-6月收治于廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的腦卒中后非流暢性失語患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)西部失語癥成套測試（Western Aphasia Battery，WAB）[6]確認(rèn)為非流暢性失語癥；②影像學(xué)檢查證實(shí)病變?yōu)樽髠?cè)大腦單一病灶，首發(fā)腦卒中，且無伴發(fā)疾?。虎劬哂谐踔屑耙陨蠈W(xué)歷，意識(shí)清楚，發(fā)病前智力、精神、語言能力正常；④處于疾病穩(wěn)定期；⑤對本次研究知情同意。排除存在認(rèn)知、聽力、構(gòu)音或精神障礙者，以及雙眼矯正視力小于1.0 或存在視野缺損的患者。本研究共納入患者80 例，將其按收治病室號(hào)的奇偶數(shù)分為對照組（n=40）與觀察組（n=40）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組干預(yù)方法給予患者常規(guī)言語康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，內(nèi)容包括以下3 方面。①呼吸調(diào)節(jié)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者經(jīng)鼻深吸氣后行縮唇呼氣，以此完成鼻、咽及口腔閉鎖功能的訓(xùn)練。②發(fā)音肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者行鼓腮與卷舌、咀嚼與左右擺動(dòng)舌頭、前伸后縮舌頭等舌肌與面肌的訓(xùn)練活動(dòng)。③發(fā)音練習(xí)：護(hù)士示范口型并對發(fā)音器官的位置進(jìn)行說明，指導(dǎo)患者行“a、o、e、i、u、ü”等元音字母發(fā)音練習(xí)。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法在對照組基礎(chǔ)上加用積極成語朗讀訓(xùn)練干預(yù)，參照相關(guān)研究[7]設(shè)計(jì)訓(xùn)練內(nèi)容及方案。干預(yù)護(hù)士于項(xiàng)目啟動(dòng)前接受為期1 周的專項(xiàng)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括方案目的、起效機(jī)制、實(shí)施流程與技巧、工具選用、效果評(píng)價(jià)方式等。完成專項(xiàng)培訓(xùn)且考核合格者方可實(shí)施干預(yù)。具體干預(yù)方法如下。

1.2.2.1 積極成語素材篩選與制作以《學(xué)生實(shí)用成語辭典》為素材來源，精心挑選出30 個(gè)具備積極意義（褒義）的疊字四字成語，如文質(zhì)彬彬、喜氣洋洋、堂堂正正、亭亭玉立、心心相印、欣欣向榮、津津有味、戀戀不舍、落落大方、彬彬有禮等。將篩選出的成語錄入電腦并制作為PPT形式的播放材料，每頁一個(gè)成語，字號(hào)為170號(hào)，黑色、宋體，且以白色為底色背景突出成語。

1.2.2.2 積極成語朗讀訓(xùn)練方式①訓(xùn)練過程。護(hù)士采用手動(dòng)播放模式呈現(xiàn)PPT 中的成語，讓患者嘗試讀出屏幕上所示成語。屏幕上每出現(xiàn)一個(gè)成語，即讓患者大聲朗讀，每個(gè)成語的屏幕停留時(shí)間為12 s，過時(shí)則更換為下一個(gè)成語。當(dāng)日訓(xùn)練結(jié)束時(shí)，請患者將當(dāng)日成功朗讀的成語再重復(fù)朗讀一遍，做出成績告知，引導(dǎo)其體會(huì)成語訓(xùn)練成果的喜悅；后續(xù)每日練習(xí)時(shí)先將前一日成功朗讀的成語復(fù)讀一遍，實(shí)現(xiàn)語音提取記憶的逐步增加與有效鞏固。②賦分方法。患者如可完整讀出一個(gè)成語計(jì)1 分；不能完整讀出者，按讀出字的個(gè)數(shù)計(jì)分，按順序讀出一個(gè)字計(jì)0.25 分，以此類推，總分計(jì)30 分。吐字不清、多讀、朗讀順序錯(cuò)誤、未讀、存在音素性錯(cuò)誤均不計(jì)分。訓(xùn)練全程進(jìn)行錄音，以錄音資料作為計(jì)分來源，以避免在訓(xùn)練過程中計(jì)分使患者產(chǎn)生緊張感，進(jìn)而影響患者的朗讀訓(xùn)練進(jìn)程及情緒。③訓(xùn)練時(shí)機(jī)及頻率。選擇患者病情穩(wěn)定且精神狀態(tài)良好時(shí)開展訓(xùn)練，連續(xù)訓(xùn)練10 d，每天訓(xùn)練時(shí)長為60 min，可根據(jù)患者當(dāng)日狀態(tài)合理分次訓(xùn)練。④注意事項(xiàng)。朗讀訓(xùn)練過程中，如患者提取成語困難時(shí)，護(hù)理人員可讀出成語前兩字作為語音提示，鼓勵(lì)并引導(dǎo)患者嘗試讀出該成語的剩余部分；如患者仍無法完成成語朗讀，護(hù)士則可對該成語進(jìn)行全語音提示，并出示與該成語語境相關(guān)的彩色圖片，增加刺激強(qiáng)度，助力患者讀出或復(fù)述該成語?；颊叱晒首x出成語后，請其再帶感情地大聲復(fù)述一遍以鞏固。如經(jīng)上述努力，患者仍無法完成成語朗讀，則先跳過該項(xiàng)成語，進(jìn)入下一個(gè)成語的朗讀訓(xùn)練，不要過長時(shí)間糾纏于一個(gè)成語，以防患者訓(xùn)練信心受挫。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 患者失語恢復(fù)情況采用漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查（Chinese Rehabilitation Research Center Standard Aphasia Examination，CRRCAE）[7]于干預(yù)前后對兩組患者進(jìn)行測試。CRRCAE 由中國康復(fù)研究中心研發(fā)，已應(yīng)用于國內(nèi)多家康復(fù)中心及醫(yī)院，并獲得良好反饋。CRRCAE 共包括9 個(gè)測試部分，結(jié)合本研究需要，選擇其中的5 個(gè)測評(píng)部分，即聽理解能力（4 維度）、復(fù)述能力（3維度）、說能力（5 維度）、出聲讀能力（3 維度）及閱讀能力（4 維度）。各維度多數(shù)條目以1～6 分計(jì)分，測試對象經(jīng)提示后回答錯(cuò)誤計(jì)1分，規(guī)定時(shí)間內(nèi)正確作答計(jì)6分。其中，“說能力”測試項(xiàng)目中，漫畫說明維度總分6分；水果列舉測評(píng)維度中，每說出一個(gè)水果名稱計(jì)1分。出聲讀能力測評(píng)部分，句子維度總分值30 分。除上述之外，其余各測評(píng)項(xiàng)目維度總分均為60 分，分值越高提示該項(xiàng)言語功能越好。有研究報(bào)道，該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.941，內(nèi)容效度為0.948。具體實(shí)施中，由2 名經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行測評(píng)，每次測評(píng)時(shí)間約為60 min。

1.3.2 護(hù)理滿意度測評(píng)問卷研究組成員結(jié)合失語癥的特點(diǎn)與康復(fù)護(hù)理要求，在文獻(xiàn)研究及咨詢專家的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)“非流暢性失語患者言語康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理滿意度測評(píng)問卷”。問卷包含言語訓(xùn)練的科學(xué)性（理論支持）、言語訓(xùn)練素材、言語訓(xùn)練方式3 個(gè)方面，共6 個(gè)條目，各條目從“非常不滿意”到“非常滿意”分別計(jì)為0～10 分，各維度分值為其所含條目評(píng)分的均值，總分值為0～30 分，分值愈高提示該非流暢性失語患者對言語康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理的滿意度愈高。責(zé)任護(hù)士于干預(yù)10 d 后，向患者發(fā)放紙質(zhì)問卷進(jìn)行調(diào)查。共發(fā)出問卷80份，回收有效問卷80份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；以P＜0.05 視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者CRRCAE 檢查結(jié)果比較干預(yù)前，兩組患者的聽理解、復(fù)述、說、出聲讀及閱讀能力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)10 d后，兩組患者5 個(gè)方面的語言能力均較干預(yù)前有所提高（P＜0.05），且 觀 察 組 評(píng) 分 優(yōu) 于 對 照 組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 干預(yù)后兩組患者言語能力測評(píng)項(xiàng)目評(píng)分比較 （分，xˉ±s）

2.2 兩組患者對言語康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理的滿意度比較觀察組患者對言語康復(fù)訓(xùn)練的科學(xué)性、訓(xùn)練素材及訓(xùn)練方法的滿意度評(píng)分均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者對言語康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理的滿意度評(píng)分比較（分，x±s）

3 討論

3.1 積極成語朗讀訓(xùn)練用于腦卒中患者言語康復(fù)的背景與機(jī)制失語癥系一類可嚴(yán)重影響腦卒中幸存者生活質(zhì)量的并發(fā)癥。計(jì)劃性針對式言語功能訓(xùn)練有助于促進(jìn)腦卒中后失語癥患者改善或恢復(fù)言語功能[8]。素材的選擇對言語訓(xùn)練而言十分重要。腦卒中失語癥的早期言語訓(xùn)練，宜選擇易被患者讀出的訓(xùn)練素材，以便提升其言語康復(fù)信心，推進(jìn)其步入長期、復(fù)雜、艱巨的言語功能康復(fù)通道[9]。基于旋律語調(diào)治療法在失語癥言語功能恢復(fù)中已取得的效果，本研究選擇成語作為腦卒中后非流暢性失語患者的言語康復(fù)訓(xùn)練素材，主要是綜合考量了成語本身朗朗上口、精短達(dá)意、節(jié)奏韻律感強(qiáng)、內(nèi)含豐富的故事背景、具有廣泛化的大眾語言屬性等言語訓(xùn)練素材優(yōu)勢[10]。成語的聲調(diào)自然形成平仄韻律，與音樂曲目音調(diào)所形成的旋律具有異曲同工之妙。之所以選擇疊字四字成語作為訓(xùn)練素材，主要是考慮到朗讀時(shí)疊字音節(jié)可獲自然延長與重復(fù)發(fā)音，可減慢與緩沖患者的朗讀發(fā)音速度，增強(qiáng)其吐字清晰度，使患者獲得有效分辨各音節(jié)的機(jī)會(huì)，降低對左側(cè)大腦的依賴度。且成語朗讀極富節(jié)奏性，兩字成一節(jié)拍，患者在完成前兩字朗讀后會(huì)自然出現(xiàn)一個(gè)短暫停留期，使其有較為充裕的時(shí)間做好讀取下一字所需發(fā)音器官的啟動(dòng)及語音提取的準(zhǔn)備工作，可主動(dòng)調(diào)節(jié)患者的朗讀速度，緩解其因任務(wù)壓迫所致的內(nèi)心緊張[11]。與此同時(shí)，成語本身蘊(yùn)含相應(yīng)的背景故事，患者在朗讀成語時(shí)還可自然回顧其背后的故事情境，趣味性較高。成語相關(guān)性彩色圖片的播放，也可幫助患者通過圖片所示主動(dòng)開展成語內(nèi)涵理解活動(dòng)，使其理解能力及聯(lián)想能力得到一定訓(xùn)練。本研究特意選取蘊(yùn)含積極語義的成語素材，使患者在朗讀過程中投入感情、獲得積極信息滲透，有助于增強(qiáng)患者的訓(xùn)練信心與訓(xùn)練愉悅感受。除此之外，成語具有大眾化語言使用習(xí)慣的廣泛性基礎(chǔ)，會(huì)使人在頭腦中形成穩(wěn)定編碼信息源。非流暢性失語患者主要是語音編碼的提取能力受損及口語輸出障礙，而其頭腦中仍保留有一定的語音編碼信息。積極成語朗讀訓(xùn)練正是針對語音編碼提取能力恢復(fù)而設(shè)計(jì)，且因其與患者頭腦中已有信息編碼存在相合性，故更易被患者所接受。

3.2 積極成語朗讀訓(xùn)練在腦卒中言語康復(fù)中的實(shí)施效果表2顯示，觀察組患者干預(yù)后的5項(xiàng)言語能力測評(píng)分值均高于對照組（P＜0.05）。可見，選取具有積極語義的疊字四字成語作為訓(xùn)練素材，對提升非流暢性失語患者的言語功能康復(fù)訓(xùn)練效果有積極促進(jìn)作用。同時(shí)，表3 顯示，觀察組患者對于積極成語朗讀康復(fù)訓(xùn)練的滿意度較對照組更高（P＜0.05）。積極成語朗讀訓(xùn)練是基于旋律語調(diào)治療理論設(shè)計(jì)而成，理論基礎(chǔ)扎實(shí)；且精心選擇大眾語言習(xí)慣體系中常用的具有積極語義的疊字四字式成語作為言語訓(xùn)練素材，可充分發(fā)揮疊字、積極語義成語素材的優(yōu)勢。合理訓(xùn)練素材的選擇、強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)及回饋鞏固的訓(xùn)練方式，可有效激發(fā)與維護(hù)患者的訓(xùn)練信心，提升其訓(xùn)練依從性，進(jìn)而可增加患者在訓(xùn)練活動(dòng)中的受益度、提高滿意度。

4 小結(jié)

腦卒中并發(fā)失語癥可對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生較大負(fù)面影響。積極成語朗讀訓(xùn)練簡單易行，且可使腦卒中非流暢性失語患者獲得良好的言語功能康復(fù)訓(xùn)練效果，提升其滿意度，不失為一種可推廣的腦卒中失語癥患者康復(fù)護(hù)理方案。