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    導(dǎo)致新生兒呼吸窘迫綜合征患兒輸血≥3次的危險(xiǎn)因素及其并發(fā)癥分析

    2022-04-15 13:39:06占劉英陳見南
    關(guān)鍵詞:早產(chǎn)兒貧血發(fā)病率

    占劉英,陳見南

    浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)中心/國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,浙江杭州 310052

    新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)又稱肺透明膜病,是由肺表面活性物質(zhì)(PS)缺乏所引起的一種以進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭為癥狀的疾病,多發(fā)于早產(chǎn)兒。由于NRDS患兒胎齡較小,病情較重,機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng),其貧血發(fā)生率往往較其他新生兒更高,貧血發(fā)生時(shí)間也相對(duì)較早。輸血是改善貧血的有效手段,但輸血次數(shù)的增加會(huì)使得如輸血相關(guān)性壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)、輸血相關(guān)性顱內(nèi)出血(IVH)、支氣管肺發(fā)育不良(BPD)等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加[1-3]。本研究對(duì)既往病例進(jìn)行了研究,旨在發(fā)現(xiàn)引起NRDS患兒輸血≥3次的危險(xiǎn)因素,以達(dá)到減少輸血次數(shù),降低輸血后并發(fā)癥發(fā)病率的目的。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 將2020年1-12月本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)收治的符合NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]的104例新生兒納入研究,男54例,女50例。排除標(biāo)準(zhǔn):患有嚴(yán)重先天性疾病、溶血病、出血性疾病者。將所有患兒按輸注紅細(xì)胞次數(shù)不同分為A、B、C 3組。A組為輸血0次的患兒,共31例;B組為輸血1~2次患兒,共28例;C組為輸血≥3次患兒,共45例。

    1.2方法 收集NRDS患兒的臨床資料,包括性別、母親是否為多胎妊娠、出生體重、機(jī)械通氣時(shí)間、是否有出生窒息史、住院時(shí)間、是否有感染、1 min Apgar評(píng)分、5 min Apgar評(píng)分、胎齡、抽血次數(shù)、母親的受孕方式(自然受孕/人工受孕)、基礎(chǔ)血紅蛋白(Hb)水平、靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、是否有胎膜早破、母親妊娠期是否合并高血壓、輸注紅細(xì)胞次數(shù),是否并發(fā)敗血癥、NEC、BPD、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP),共21項(xiàng)。比較3組患兒的臨床資料,分析并發(fā)癥的發(fā)病率有無(wú)差異,分析導(dǎo)致NRDS患兒輸血≥3次的危險(xiǎn)因素。

    2 結(jié) 果

    2.13組患兒臨床資料比較 未輸血、輸血1~2次及輸血≥3次患兒所占比例分別為29.8%、26.9%及43.3%。3組間出生體重、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、感染情況、1 min Apgar評(píng)分、胎齡、抽血次數(shù)、靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間的兩兩比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C組母親多胎妊娠情況、5 min Apgar評(píng)分、基礎(chǔ)Hb水平與A組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組間性別構(gòu)成、母親受孕方式、胎膜早破情況、母親妊娠期合并高血壓情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    2.23組患兒輸血后并發(fā)癥比較 3組間BPD、ROP發(fā)病率兩兩比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),C組以上兩種并發(fā)癥的發(fā)病率均為最高。C組敗血癥發(fā)病率高于A、B兩組(P<0.05),NEC的發(fā)病率高于A組(P<0.05),見表1。

    表1 不同輸血次數(shù)NRDS患兒臨床資料及并發(fā)癥比較

    2.3多因素Logistic回歸分析輸血≥3次的危險(xiǎn)因素分析 靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間和住院時(shí)間是輸血≥3次的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表2。

    表2 NRDS患兒輸血≥3次的危險(xiǎn)因素分析

    3 討 論

    近年來(lái),隨著醫(yī)療技術(shù)的逐步成熟,NRDS患兒的存活率也逐年增高,如何提高其生存質(zhì)量也成為了需要思考的問(wèn)題。在平時(shí)工作中,發(fā)現(xiàn)NRDS患兒較其他新生兒更易發(fā)生貧血。輸血是治療貧血的有效手段,但有研究認(rèn)為早期輸血也會(huì)引起一系列較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此,分析導(dǎo)致NRDS患兒輸血次數(shù)增加(≥3次)的危險(xiǎn)因素及其與輸血相關(guān)并發(fā)癥之間的關(guān)系,減少輸血次數(shù)與并發(fā)癥的發(fā)生是本次研究的目的。

    本研究發(fā)現(xiàn),多胎妊娠、胎齡和出生體重較小、1 min和5 min Apgar評(píng)分較低、有出生窒息史和長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣的NRDS患兒,輸血次數(shù)相對(duì)較多。1 min和5 min Apgar評(píng)分較低的低胎齡低體重NRDS患兒,往往肺發(fā)育不完全,更易發(fā)生窒息,導(dǎo)致其機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)。而機(jī)械通氣使得血氧飽和度一直處于較高水平,直接抑制了促紅細(xì)胞生成素(EPO)的生成。同時(shí),這類患兒需要頻繁地采血做血?dú)夥治鰜?lái)監(jiān)測(cè)病情,更加重了醫(yī)源性失血。有研究表明,多胎妊娠易導(dǎo)致重度子癇前期及更為嚴(yán)重的并發(fā)癥[5],故其發(fā)生早產(chǎn)的概率也相對(duì)較大。早產(chǎn)兒由于自身紅細(xì)胞的壽命較短(40~60 d),EPO分泌較少且活性較低;儲(chǔ)備鐵不足;血紅蛋白F(HbF)水平高,其與氧親和后不易分離,這些原因也促使了貧血的發(fā)生[6-7]。有國(guó)內(nèi)外研究表明,延遲臍帶結(jié)扎30~60 s是一種有效提高早產(chǎn)兒Hb水平和血細(xì)胞比容,減少輸血的方法[8-9]。有研究證實(shí)了對(duì)早產(chǎn)兒使用大劑量的EPO可有效減少其輸血需求[10]。但要注意,也有報(bào)道認(rèn)為早期(日齡<8 d)給予EPO會(huì)導(dǎo)致ROP的發(fā)病率增加[11]。此外,鐵劑的應(yīng)用也有助于改善NRDS患兒的貧血狀態(tài)。對(duì)于需要呼吸機(jī)輔助通氣的患兒,加強(qiáng)呼吸道管理,嚴(yán)格遵循使用呼吸機(jī)的指征、盡早實(shí)現(xiàn)脫機(jī)可以有效減少輸血次數(shù)。

    本研究還發(fā)現(xiàn),基礎(chǔ)Hb水平、住院時(shí)間、靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、抽血次數(shù)、感染均與輸血次數(shù)相關(guān),Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)其中的靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間和住院時(shí)間是輸血≥3次的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與國(guó)內(nèi)外的相關(guān)報(bào)道一致[12-13]。相較于健康新生兒,NRDS患兒的基礎(chǔ)Hb水平偏低,而且其下降速度也更快,貧血時(shí)間發(fā)生的更早,程度更加嚴(yán)重。長(zhǎng)時(shí)間的靜脈營(yíng)養(yǎng)支持易引起人體內(nèi)環(huán)境紊亂以及膽汁淤積癥等并發(fā)癥發(fā)生[14],因此需對(duì)人體內(nèi)環(huán)境進(jìn)行監(jiān)測(cè),這增加了抽血次數(shù),而靜脈置管也增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。范麗莉等[15]的研究表明,NRDS早產(chǎn)兒紅細(xì)胞Ⅰ型補(bǔ)體受體的數(shù)量及活性均較低,使得其免疫功能低下,加重了感染的危險(xiǎn)性及嚴(yán)重性。而感染所產(chǎn)生的如白介素-1,腫瘤壞死因子等炎癥介質(zhì)容易引起體內(nèi)紅細(xì)胞破壞,使骨髓造血功能受損,鐵利用障礙,從而加重了貧血的程度。NRDS患兒往往病情較重,住院時(shí)間較長(zhǎng),而長(zhǎng)期的住院也間接導(dǎo)致了抽血次數(shù)的增加,醫(yī)源性失血也成了NRDS患兒貧血的一個(gè)重要原因。有報(bào)道認(rèn)為減少醫(yī)源性失血是最有效的減少輸血率的方法[12]。因此,減少不必要的檢查,采用微量或無(wú)創(chuàng)檢測(cè)儀器,可以減少輸血次數(shù)。

    經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì),本研究發(fā)現(xiàn)ROP及BPD的發(fā)病率隨著輸血次數(shù)的增加而增加。NRDS患兒由于呼吸困難,經(jīng)常需要呼吸機(jī)輔助通氣,而長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣容易誘發(fā)BPD。HENSCH等[20]的研究表明輸血與BPD的發(fā)生也有一定相關(guān)性,原因可能為儲(chǔ)存的血液中的非轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合鐵或炎癥介質(zhì)會(huì)增加肺部損傷[21]。感染和炎癥反應(yīng)是BPD發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié),因此,對(duì)于輸血患兒,積極控制感染,減少機(jī)械通氣時(shí)間可以有效降低BPD的發(fā)生。本研究顯示,ROP的發(fā)生與輸血次數(shù)相關(guān)。但也有研究發(fā)現(xiàn),輸血不會(huì)增加ROP的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[22],兩者之間是否具有必然聯(lián)系還需要進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行研究和統(tǒng)計(jì)分析。本研究中,當(dāng)輸血≥3次時(shí),敗血癥及NEC的發(fā)病率顯著增加。輸血次數(shù)增多會(huì)引起感染發(fā)生率升高,從而使得敗血癥增多。有學(xué)者認(rèn)為輸血是NEC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。約1/3的NEC發(fā)生在紅細(xì)胞輸注后早期[17],可能是因?yàn)閮?chǔ)存血中的炎癥細(xì)胞因子損害腸道,繼而引起腸道缺血壞死。有多中心前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重貧血是NEC發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)人工喂養(yǎng)的極低出生體重兒NEC的發(fā)病率顯著高于母乳喂養(yǎng)[19],因此,對(duì)于多次輸血的患兒嚴(yán)格遵循紅細(xì)胞輸注指征,盡早實(shí)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)可能有助于降低NEC的發(fā)病率。

    住院時(shí)間、靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間是輸血≥3次的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,輸血次數(shù)的增加容易引起敗血癥、NEC、ROP、BPD等并發(fā)癥的發(fā)病率升高。而延遲臍帶結(jié)扎、應(yīng)用EPO、鐵劑、減少醫(yī)源性失血、嚴(yán)格遵循輸血指征、加強(qiáng)患者護(hù)理可以有效降低輸血次數(shù),有助于提高NRDS患兒的生存質(zhì)量。新生兒科醫(yī)生可以依據(jù)本研究的結(jié)論制訂合理的治療方案。

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