痔瘡動(dòng)脈栓塞術(shù)與吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療Ⅱ～Ⅳ度內(nèi)痔的臨床對(duì)比研究

張敏 秦小軍 田珊 梁建華 饒?jiān)?重慶市忠縣人民醫(yī)院放射科 （重慶 404300）

內(nèi)容提要： 目的：分析痔瘡動(dòng)脈栓塞術(shù)和吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)對(duì)Ⅱ～Ⅳ度內(nèi)痔患者的臨床治療效果。方法：以2020年3月～2021年2月本院收治的40例Ⅱ～Ⅳ度內(nèi)痔患者為例，將隨機(jī)數(shù)字表法作為分組原則，隨機(jī)分為2組，對(duì)照組患者通過(guò)吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)進(jìn)行治療，觀察組患者通過(guò)痔瘡動(dòng)脈栓塞術(shù)進(jìn)行治療，比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)；術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)評(píng)分。結(jié)果：觀察組患者的手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組患者（P＜0.05）；觀察組患者的術(shù)中出血評(píng)分和術(shù)后出血評(píng)分低于對(duì)照組患者（P＜0.05）；觀察組患者的疼痛程度評(píng)分低于對(duì)照組患者（P＜0.05）；觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組患者（P＜0.05）。結(jié)論：Ⅱ～Ⅳ度內(nèi)痔患者通過(guò)痔瘡動(dòng)脈栓塞術(shù)進(jìn)行治療，其手術(shù)指標(biāo)、出血情況、疼痛程度以及術(shù)后痔核情況均優(yōu)于通過(guò)吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療的患者，安全性更高，臨床效果顯著。

痔瘡屬于內(nèi)科常見疾病。痔瘡可以分為三種類型，分別為：內(nèi)痔、外痔以及混合痔[1]。內(nèi)痔指的是齒線以上的曲張靜脈團(tuán)，臨床表現(xiàn)為便血，外痔指的是肛管齒線以下，外靜脈叢擴(kuò)大曲張形成，臨床表現(xiàn)為肛門保持充血狀態(tài)，存在異物感、腫脹感；混合痔的臨床表現(xiàn)既包括內(nèi)痔又包括外痔[2]。內(nèi)痔的主要病因現(xiàn)在尚不明確，其相關(guān)因素可能和體位因素、遺傳因素、感染因素、解剖因素以及靜脈曲張等因素具有一定聯(lián)系，并且主要發(fā)病人群長(zhǎng)期久坐、久站、妊娠孕婦以及便秘人群。根據(jù)流行性病學(xué)表示：痔瘡在肛腸疾病中的發(fā)病率較高，在所有肛腸疾病患者中占64%左右，我國(guó)的痔瘡患者大約占所有人群的46%左右，內(nèi)痔患者占其中的50%左右，并且無(wú)論男女，其發(fā)病率無(wú)明顯差異，其中成年人發(fā)病率較高，并且發(fā)病率隨著年齡的增加而逐漸提升。隨著病情的不斷進(jìn)展，患者的便血量增多，同時(shí)，排便用力過(guò)猛則會(huì)使血管過(guò)度擴(kuò)張，發(fā)生破裂出血，病情較輕患者會(huì)發(fā)生便血、滴血情況，病情嚴(yán)重患者會(huì)表現(xiàn)為噴射出血，進(jìn)而引發(fā)肛腸疾病，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[3]。臨床中，一般會(huì)選擇環(huán)切術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療，隨著臨床技術(shù)的不斷成熟，痔瘡動(dòng)脈栓塞術(shù)作為新型治療方法，可以得到更加良好的治療效果[4]。本次研究，作者以2020年3月～2021年2月本院收治的40例Ⅱ～Ⅳ度內(nèi)痔患者為例，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

以2020年3月～2021年2月本院收治的40例Ⅱ～Ⅳ度內(nèi)痔患者為觀察對(duì)象，將隨機(jī)數(shù)字表法作為分組原則，隨機(jī)分為2組，分成對(duì)照組（n=20）和觀察組（n=20），觀察組患者年齡45～55歲，平均（51.34±1.35）歲，男性患者有13例，女性患者有7例，體重指數(shù)（24.46±2.94）kg/m2，平均體重（75.56±12.19）kg；對(duì)照組患者年齡45～56歲，平均（51.42±1.38）歲，男性患者有14例，女性患者有6例，體重指數(shù)（24.51±2.96）kg/m2，平均體重（75.75±12.21）kg。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ期內(nèi)痔：除了便血以外，排便時(shí)，痔核會(huì)從肛門脫出，排便后可以自行復(fù)位；Ⅲ期內(nèi)痔：排便、用力屏氣、用力咳嗽時(shí)，會(huì)升高腹內(nèi)壓，痔塊可以從肛門脫出，無(wú)法自行復(fù)位，需要用手推回或者臥床休息后，方可回納痔塊；Ⅳ期內(nèi)痔：痔塊長(zhǎng)時(shí)間脫出在肛門以外，無(wú)法回納或者在回納以后會(huì)立即脫出。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①內(nèi)科治療無(wú)效患者，需要通過(guò)手術(shù)治療；②符合痔瘡分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；③在知情同意書上簽字，并得到院內(nèi)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肛管疾病患者；②心、肝、腎等重要臟器功能異?；颊?；③對(duì)造影劑過(guò)敏患者。

1.2 方法

對(duì)照組患者通過(guò)吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)進(jìn)行治療，觀察組患者通過(guò)痔瘡動(dòng)脈栓塞術(shù)進(jìn)行治療。

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)：手術(shù)前，患者需要服用瀉藥，做好腸道準(zhǔn)備工作，調(diào)整患者的姿勢(shì)，保持俯臥位，消毒手術(shù)區(qū)域，進(jìn)行腰麻，適用肛管擴(kuò)張器擴(kuò)張肛門，將齒狀線位置進(jìn)行確認(rèn)，然后使用相關(guān)儀器在齒狀線上4cm，縫合直腸黏膜，等到吻合器被成功置入后，打結(jié)，旋緊吻合器，打開擊發(fā)，切除、吻合，旋松吻合器，取出吻合器，適用可吸收線縫合，于肛門處留置引流管。

痔瘡動(dòng)脈栓塞術(shù)：術(shù)前檢查患者下腹部以及盆腔，通過(guò)重建技術(shù)找到直腸上動(dòng)脈開口以及走行特征，辨認(rèn)陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈等血管是否參與痔瘡供血。手術(shù)時(shí)，患者采取仰臥位，常規(guī)消毒右腹股溝股動(dòng)脈，術(shù)前適用利多卡因進(jìn)行局部麻醉，應(yīng)用Seldinger改良穿刺法，插入5FCo-bra導(dǎo)管鞘，將導(dǎo)管插入右側(cè)股動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、直至腸系膜下動(dòng)脈開口位置后造影，了解痔動(dòng)脈分支情況，確定團(tuán)狀濃密染色影，將2.7F微導(dǎo)管微超選至痔動(dòng)脈級(jí)分支，充分造影后，對(duì)痔病責(zé)任動(dòng)脈血流速度和管徑大小進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，先注入2～3mm MWCE-NESTER微彈簧圈，栓塞終點(diǎn)為痔區(qū)血管無(wú)染色[4]。如果陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈血供，則一并栓塞，最后撤出導(dǎo)管，拔出導(dǎo)管鞘，按壓穿刺部位15min，使用繃帶加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間）；術(shù)中、術(shù)后出血評(píng)分；疼痛評(píng)分；術(shù)后痔核情況；并發(fā)癥發(fā)生率（肛門下墜、吻合口狹窄）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較情況

觀察組患者的手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，（P＜0.05），見表1。

表1.兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較情況(n=20,±s)

表1.兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較情況(n=20,±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 創(chuàng)面愈合時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d)觀察組 12.46±3.05 5.81±1.23 4.19±1.02對(duì)照組 20.35±3.51 11.37±2.51 10.67±2.62 t 7.588 8.896 10.307 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者的出血評(píng)分比較情況

觀察組患者的術(shù)中出血評(píng)分和術(shù)后出血評(píng)分分別為（0.68±0.21）分，（0.81±0.24）分，對(duì)照組患者的術(shù)中出血評(píng)分和術(shù)后出血評(píng)分分別為（1.34±0.46）分，（1.46±0.50）分，（P＜0.05），見表2。

表2.兩組患者的出血評(píng)分比較情況(n=20,±s,分)

表2.兩組患者的出血評(píng)分比較情況(n=20,±s,分)

組別 術(shù)中 術(shù)后觀察組 0.68±0.21 0.81±0.24對(duì)照組 1.34±0.46 1.46±0.50 t 5.837 5.241 P 0.000 0.000

2.3 兩組患者的疼痛以及痔核比較情況

觀察組患者的疼痛程度評(píng)分為（1.15±0.23）分，（0.86±0.19）分，對(duì)照組患者的疼痛程度評(píng)分為（2.37±0.52）分，（1.37±0.35）分，（P＜0.05），見表3。

表3.兩組患者的疼痛評(píng)分以及痔核比較情況(n=20,±s,分)

表3.兩組患者的疼痛評(píng)分以及痔核比較情況(n=20,±s,分)

組別 疼痛評(píng)分 痔核觀察組 1.15±0.23 0.86±0.19對(duì)照組 2.37±0.52 1.37±0.35 t 9.596 5.727 P 0.000 0.000

2.4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較情況

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4.兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較情況(n=20,n/%)

3.討論

痔瘡的發(fā)病理論從目前來(lái)看，主要趨向于“肛墊下移學(xué)說(shuō)”。肛墊下移學(xué)說(shuō)首次提出是在1975年，直到1998年，有學(xué)者以肛墊下移學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，提出了痔上黏膜環(huán)切術(shù)，該手術(shù)能夠?qū)⒅躺橡つそM織進(jìn)行選擇性切除，并且可以將正常的黏膜橋保留下來(lái)，防止吻合口發(fā)生狹窄，降低排便不暢以及肛門墜脹等并發(fā)癥的發(fā)生率，其治療理念和現(xiàn)代手術(shù)的微創(chuàng)性相符。不論是內(nèi)痔、外痔還是混合痔，均會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量，乃至生命安全造成威脅。內(nèi)痔的主要發(fā)病人群為喜歡食用辛辣性、刺激性以及嗜酒人士，肛門疾病中，內(nèi)痔發(fā)生率最高。內(nèi)痔的臨床表現(xiàn)為：無(wú)痛性便血、脫出、滴血狀出血或者噴射狀出血，血液顏色為鮮紅色[5]。內(nèi)痔出血的患者例數(shù)較多，通過(guò)手術(shù)治療得到的效果比較明確，但是，手術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)，且在康復(fù)期間，患者會(huì)產(chǎn)生明顯疼痛，治療以及修養(yǎng)費(fèi)用較高。所以，無(wú)創(chuàng)、療效持久、操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)的治療方法就是內(nèi)痔出血患者的最優(yōu)選擇[6]。臨床中，一般會(huì)通過(guò)痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)中，可以利用術(shù)前特質(zhì)吻合器，環(huán)形切除直腸下端黏膜和下層組織，將黏膜上移并固定，然后切斷直腸下血管末端分支，從而將肛墊血供進(jìn)行控制，使充血并肥大的痔核的體積減小，可以將肛墊的形態(tài)和功能的完整性得以保存，緩解痔瘡癥狀[7]。實(shí)際應(yīng)用中，該方法雖然能夠切除脫垂黏膜，但會(huì)對(duì)肛門造生一定的損傷，遠(yuǎn)期效果較差。而隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的逐漸提升，痔瘡動(dòng)脈栓塞術(shù)逐漸應(yīng)用于內(nèi)痔患者的治療中，相關(guān)研究表明，通過(guò)術(shù)后造影，發(fā)現(xiàn)栓塞完全，且術(shù)后沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，患者的肛門內(nèi)外括約肌收縮功能無(wú)異常，臨床效果顯著[8]。

痔瘡的治療重點(diǎn)就是緩解臨床癥狀，術(shù)后臨床療效的評(píng)估，也是對(duì)患者的臨床癥狀的緩解情況進(jìn)行觀察，痔瘡動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種新型手術(shù)，其具有上提、截留的特點(diǎn)，同時(shí)，又能夠?qū)χ毯松戏金つひ约跋聦羽つみx擇性栓塞，從而將痔瘡的臨床癥狀進(jìn)行緩解[9]。本次研究結(jié)果表明，觀察組患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)得到顯著改善，出血情況、疼痛得到明顯緩解，痔核顯著改善，均優(yōu)于對(duì)照組患者。肛墊就是齒狀線上髖約1.5～2.0cm的肛管移行區(qū)，覆蓋肛管移行區(qū)上皮，其中感覺神經(jīng)終末組織有較多，受到刺激后會(huì)產(chǎn)生排便感，手術(shù)后患者出現(xiàn)肛門墜脹感主要是因?yàn)槭艿窖装Y刺激，便意頻繁，增加排便次數(shù)，便后就會(huì)產(chǎn)生墜脹不適感[10]。本次研究結(jié)果表明，TST治療組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于PPH治療組患者。

綜上所述，Ⅱ～Ⅳ度內(nèi)痔患者通過(guò)痔瘡動(dòng)脈栓塞術(shù)進(jìn)行治療，可以得到良好的治療效果，明顯緩解疼痛，減少出血。