真菌性角膜炎感染與耐藥機(jī)制的研究進(jìn)展

黃麗月 韋國文

【摘要】 真菌性角膜炎是一種由致病真菌引起的、致盲率極高的感染性角膜炎。眼部感染真菌主要有內(nèi)源性與外源性兩種方式，基于眼部存在的血-房水屏障，使用相應(yīng)的抗真菌藥物進(jìn)行阻斷、干擾，以達(dá)到殺菌抑菌并最終治愈疾病的目的。本文就真菌性角膜炎的感染特點(diǎn)、耐藥機(jī)理做如下綜述 ， 以期為臨床提供參考。

【關(guān)鍵詞】 真菌性角膜炎;感染特點(diǎn);耐藥機(jī)制。

正常情況下，真菌一般不侵犯角膜，現(xiàn)就眼部真菌感染特點(diǎn)，作如下分析。

1.感染機(jī)制

1.1內(nèi)源性

有研究表明，人體其他部位真菌可隨血行流動(dòng)擴(kuò)散至眼部，正常結(jié)膜囊內(nèi)真菌檢出率高達(dá)27%。當(dāng)眼外傷、手術(shù)或長期局部使用抗生素、皮質(zhì)類固醇或免疫抑制劑時(shí)，機(jī)體抵抗力下降可使非致病的真菌變?yōu)橹虏【?，引起角膜繼發(fā)性真菌感染。

1.2外源性

即眼部有明顯誘因的外傷，從而導(dǎo)致真菌性角膜炎。有資料顯示，正常角膜滴入正在培養(yǎng)的真菌液，亦不會(huì)引起角膜感染。當(dāng)角膜被真菌污染的農(nóng)作物如谷物、枯草、樹枝等擦傷及角膜異物挑除時(shí)，真菌即可粘附在角膜細(xì)胞上，隨后病原菌分泌磷脂酶、降解肽類等金屬蛋白酶，破壞宿主的細(xì)胞膜，以達(dá)到侵襲擴(kuò)散的目的。

抗菌藥物的問世，拯救了成千上萬患者的生命，但隨著抗菌藥物的長期和廣泛應(yīng)用，病原體的耐藥隨之出現(xiàn)，給臨床治療帶來了困難。

2.耐藥機(jī)制

2.1改變藥物靶向分子

14-α-去甲基酶（CYP51）是真菌麥角甾醇生物合成的唑類抗真菌藥物的靶向酶，該酶由Erg11基因編碼。當(dāng)眼部感染真菌時(shí)，其耐藥菌與敏感菌跟CYP51的數(shù)量和活性有極大關(guān)聯(lián)。

2.1.1靶酶基因突變

當(dāng)靶酶基因編碼區(qū)發(fā)生改變，導(dǎo)致酶的三維結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，酶與唑類藥物的親和力及黏附度降低，藥物不能有效抑制CYP51在真菌細(xì)胞內(nèi)的催化活性從而導(dǎo)致真菌耐藥。Aoya2ma等將野生型（敏感株）Erg11基因與耐藥株的突變基因分別克隆于質(zhì)粒上，并成功在大腸埃希氏菌中表達(dá)，研究發(fā)現(xiàn)質(zhì)?；虮磉_(dá)水平相當(dāng)，但攜帶野生型Erg11基因的菌株對(duì)氟康唑敏感，而攜帶突變基因的則明顯耐藥。Asai等]發(fā)現(xiàn)耐藥真菌里的白色念珠菌，其CYP51對(duì)唑類藥物敏感性雖下降很多，但酶本身的催化活力程度基本沒有改變。通過測序分析發(fā)現(xiàn)，耐藥株Erg11編碼區(qū)出現(xiàn)12個(gè)堿基的點(diǎn)突變，使得基因編碼產(chǎn)物中有4個(gè)氨基酸發(fā)生改變，其中7個(gè)堿基突變可能導(dǎo)致靶酶與底物親和力下降，從而產(chǎn)生耐藥。

2.1.2 靶酶基因過度表達(dá)

當(dāng)CYP51基因調(diào)控區(qū)和/或相應(yīng)的調(diào)節(jié)基因發(fā)生改變時(shí)，Erg11基因過度表達(dá)，真菌細(xì)胞內(nèi)需要更高的藥物濃度來抑制酶的活力，相當(dāng)于減弱了藥物的作用濃度，從而增加了耐藥性。Henry等發(fā)現(xiàn)將念珠菌置于氟康唑時(shí)，氟康唑可激活念珠菌Erg11啟動(dòng)子，致使靶酶基因表達(dá)上調(diào)。除去氟康唑1h后觀察，Erg11基因表達(dá)量下降。

2.1.3靶位缺乏

多烯類藥物抗菌原理，是其與真菌細(xì)胞膜中的麥角固醇結(jié)合，改變細(xì)胞膜通透性，打破電解質(zhì)平衡，導(dǎo)致真菌停止生長。有報(bào)道稱ERG3基因的缺陷，可導(dǎo)致非麥角固醇的其他膽固醇累積。若眼部感染的真菌，是細(xì)胞膜缺乏麥角甾醇的真菌變種，因細(xì)胞膜中缺乏兩性霉素B（AmB）結(jié)合位點(diǎn)，使真菌對(duì)AmB產(chǎn)生耐藥性。

2.2菌體內(nèi)藥物濃度降低

真菌細(xì)胞內(nèi)藥物濃度降低是眼部真菌產(chǎn)生耐藥的一個(gè)重要機(jī)制。其一，就是降低真菌摸的通透性，使進(jìn)入的藥物減少;其二，增加細(xì)胞膜的外排表達(dá)，使得藥物外排加速。真菌外排藥物的泵，主要有ATP 結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（ABCT）超家族和異化擴(kuò)散載體（MFS）超家族。

2.2.1ATP 結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白

ABCT 是依賴ATP 供能將藥物排到胞外，屬于能量依賴型的多藥轉(zhuǎn)運(yùn)載體。有研究表明CDR1 和CDR2是白念珠菌的ABCT 相關(guān)蛋白，主要作用是將吡咯類藥物外排，與唑類藥物耐藥有關(guān)。

2.2.2異化擴(kuò)散載體

MFS 超家族則是利用細(xì)胞內(nèi)外的氫離子濃度差所產(chǎn)生的電化學(xué)勢能，對(duì)藥物分子進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)輸，屬于非能量依賴型載體。MDR1是WFS最主要載體基因，Wirsching等曾研究過MDR1基因過度表達(dá)的氟康唑耐藥株，通過基因擴(kuò)增，使得轉(zhuǎn)錄增強(qiáng)，使得mRNA 分解抑制達(dá)到上調(diào)mRNA 的表達(dá)，從而誘導(dǎo)眼部真菌對(duì)氟康唑耐藥。

2.3生物膜的形成

當(dāng)眼部感染真菌后，真菌表面分泌出一種多糖蛋白復(fù)合物，自然形成一道屏障，外界藥物難以抵達(dá)菌體內(nèi)部，導(dǎo)致治療效果不佳;真菌被多糖蛋白復(fù)合物包裹后，菌體生長緩慢，其與外界的物質(zhì)交換受到限制，從而降低藥物攝取;有研究表明，形成生物膜的菌體表面有耐藥基因的表達(dá)，將導(dǎo)致真菌對(duì)多種唑類藥物敏感性下降幾十倍甚至幾百倍，呈現(xiàn)高度耐藥性。

3.展望

眼部致病性真菌，可通過自身和外界修飾，減弱或避免藥物的作用，從而達(dá)到抗藥目的。通過對(duì)原有藥物進(jìn)行化學(xué)修飾，開發(fā)新型結(jié)構(gòu)的藥物，開發(fā)新劑型，采用中藥制劑，尋找新的作用靶點(diǎn)，抗真菌藥物的合理使用等等。相信隨著眼部真菌耐藥機(jī)制研究的不斷深入，眼部真菌感染得到控制，治愈眼疾讓每一位患者都能回歸正常生活。

參考文獻(xiàn)

[1]李晶.真菌性角膜炎患者應(yīng)用優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)臨床效果觀察[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015（82）：3-4.

[2]郭亞俊，楊春俊.皮膚真菌耐藥性研究進(jìn)展[J].安徽醫(yī)學(xué)，2018，39（9）：1158-1160.

[3]吳靜，曾泳輝，鮑炯琳.98例真菌性角膜炎患者個(gè)性化護(hù)理服務(wù)臨床效果觀察[J].心理月刊，2019，24（14）：167-168.

[4]陳基黎.182例真菌感染性角膜炎臨床特征及致病菌分布特征分析[J].北華大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2017，18（5）：655-658.

[5]陳懿，冉莉君，徐燕，等. 真菌性角膜炎病原學(xué)及其預(yù)后[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2019，29（ 18） ： 2830 - 2834.

[6]王兵.角膜交聯(lián)聯(lián)合羊膜移植術(shù)治療真菌性角膜潰瘍[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2017，39（ 3） ： 205-208

[7]胡衛(wèi)萍，林琳，周宏偉，等. 蘇皖地區(qū) 105 例真菌性角膜炎分析[J]. 中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2018，40（ 10） ： 762 - 765.