子宮頸上皮內(nèi)瘤變臨床心得體會(huì)

劉秀偉

子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是與子宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組子宮頸病變，常發(fā)生于25-35歲婦女。大部分低級(jí)別CIN可自行消退，但高級(jí)別CIN具有癌變潛能，可能發(fā)展為浸潤(rùn)癌。CIN反映了子宮頸癌發(fā)生發(fā)展的連續(xù)過(guò)程，通過(guò)篩查發(fā)現(xiàn)CIN，及時(shí)治療高級(jí)別病變，是預(yù)防子宮頸行之有效的措施。

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)CIN和子宮頸癌與人乳頭瘤病毒（HPV）感染、多個(gè)性伴侶、吸煙、性生活過(guò)早（小于16歲）、性傳播性疾病、經(jīng)濟(jì)狀況低下和免疫抑制相關(guān)。

其中目前已知HPV感染共有120多個(gè)型別，30余種與生殖道感染相關(guān)，其中10余種與CIN和子宮頸癌發(fā)病密切相關(guān)。已在接近90%的CIN和99%以上的子宮頸癌組織發(fā)現(xiàn)有高危型HPV感染，其中約70%與HPV16和18型相關(guān)。高危型HPV產(chǎn)生病毒蛋白，其中E6和E7分別作用于宿主細(xì)胞抑癌基因P53和Rb使之失活或降解，繼而通過(guò)一系列分子事件導(dǎo)致癌變;另外多個(gè)性伴侶。初次性生活小于16歲、早年分娩、多產(chǎn)與子宮頸癌發(fā)生有關(guān)。青春期子宮頸發(fā)育尚未成熟，對(duì)致癌物較敏感。分娩次數(shù)增多，子宮頸創(chuàng)傷幾率也增加。孕婦免疫力較低，HPVDNA減出率很高。與有陰莖癌、前列腺癌或其性伴侶患子宮頸癌的高危男性接觸的婦女，也易患子宮頸癌;另外吸煙可增加感染HPV效應(yīng)，屏障避孕法有一定的保護(hù)作用。

子宮頸組織學(xué)特點(diǎn)：眾所周知子宮頸上皮有由子宮頸陰道部鱗狀上皮和子宮頸柱狀上皮組成。（1）子宮頸陰道部鱗狀上皮：由深至淺可分為基地帶、中間帶及淺表帶。其中基地帶由基底細(xì)胞和旁基底細(xì)胞組成，這些組織中含有表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）、雌激素（ER）及孕激素（PR）受體?；丶?xì)胞為儲(chǔ)備細(xì)胞，無(wú)明顯細(xì)胞增殖表現(xiàn)，但在某些因素的刺激下可以增生，也可以增生成為不典型鱗狀細(xì)胞或分化為成熟鱗狀細(xì)胞。旁基底細(xì)胞為增生活躍的細(xì)胞，偶見(jiàn)核分裂象。中間帶與淺表帶為完全不增生的分化細(xì)胞，細(xì)胞漸趨死亡、脫落。（2）子宮頸管柱狀上皮：柱狀上皮為分化良好細(xì)胞，而柱狀上皮下細(xì)胞為儲(chǔ)備細(xì)胞，具有分化或增殖能力，通常在病理切片中見(jiàn)不到。柱狀上皮下儲(chǔ)備的起源，有兩種不同觀點(diǎn);（3）轉(zhuǎn)化區(qū)：也稱(chēng)為移行帶，因其位于子宮頸鱗狀上皮與柱狀上皮交接部，又稱(chēng)為鱗-柱狀交接部或鱗-柱交接。分為原始鱗-柱狀交接部和生理鱗柱狀交接部。

胎兒時(shí)期，來(lái)源于泌尿生殖竇的鱗狀上皮向頭側(cè)生長(zhǎng)至子宮頸外口與子宮頸柱狀上皮相鄰，形成原始鱗-柱狀交接部。青春期后，在雌激素作用下，子宮頸發(fā)育增大，子宮頸管粘膜組織向尾側(cè)移動(dòng)，即子宮頸柱狀上皮及其下的間質(zhì)成分到達(dá)子宮頸陰道部，使原始鱗-柱狀交接部外移。原始鱗-柱交接的內(nèi)側(cè)，由于覆蓋的子宮頸單層柱狀上皮菲薄，其下間質(zhì)透出呈紅色，外觀呈顆粒狀的紅色區(qū)，稱(chēng)為柱狀上皮異位。由于肉眼觀似糜爛，過(guò)去往往稱(chēng)為“宮頸糜爛”實(shí)際上并非真性糜爛;此后，在陰道酸性環(huán)境致病菌作用下，外移的柱狀上皮由原始鱗-柱狀交接部的內(nèi)側(cè)向子宮頸口方向逐漸被鱗狀上皮替代，形成新的鱗-柱狀交接部，即生理鱗-柱狀交接部。原始鱗-柱狀交接部和生理鱗-柱狀交接部之間的區(qū)域稱(chēng)為轉(zhuǎn)化區(qū)。在轉(zhuǎn)化區(qū)形成的過(guò)程中，新生的鱗狀上皮覆蓋子宮頸腺管口或伸入腺管，將腺管口堵塞，腺管周?chē)慕Y(jié)蹄組織增生或形成瘢痕壓迫腺管，使腺管變窄或堵塞，腺體分泌物潴留于腺管內(nèi)形成囊腫，稱(chēng)為子宮頸腺囊腫。子宮頸腺囊腫可作為辨認(rèn)轉(zhuǎn)化區(qū)的一個(gè)標(biāo)志。絕經(jīng)后雌激素水平下降，子宮頸萎縮，原始鱗-柱狀交接部退回至子宮頸管內(nèi)。轉(zhuǎn)化區(qū)表面被覆蓋的柱狀上皮被鱗狀上皮替代機(jī)制有：鱗狀上皮化生和鱗狀上皮化兩種表現(xiàn)。

轉(zhuǎn)化區(qū)成熟的化生鱗狀上皮對(duì)致癌物的刺激相對(duì)不敏感，但未成熟的化生鱗狀上皮卻代謝活躍，在人乳頭病毒等的刺激下，發(fā)生細(xì)胞異常增生、分化不良、排列紊亂、細(xì)胞核異常、有絲分裂增加，最后形成CIN。

CIN分為三級(jí)，反映了CIN發(fā)生的連續(xù)過(guò)程。一級(jí)和二級(jí)分別為輕度異型和中度異型。三級(jí)包括重度異型和原位癌。

臨床表現(xiàn)無(wú)特殊癥狀。偶有陰道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或婦科檢查后發(fā)生接觸性出血。檢查子宮頸可光滑，或僅見(jiàn)局部紅斑、白色上皮，或子宮頸糜爛樣表現(xiàn)，未見(jiàn)明顯病灶。

診斷：1.子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。2.高危型HPV DNA檢。3.陰道鏡檢查。4.子宮頸活組織檢查

治療：1.CINI級(jí)約60%會(huì)自然消退，若細(xì)胞學(xué)檢查為L(zhǎng)SIL及以下，可僅觀察隨訪(fǎng)。若在隨訪(fǎng)過(guò)程中病變發(fā)展或持續(xù)存在2年，宜進(jìn)行治療。若細(xì)胞學(xué)檢查為高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）應(yīng)予治療，陰道鏡檢查滿(mǎn)意者可采用激光治療。陰道鏡檢查不滿(mǎn)意或ECC陽(yáng)性者，推薦子宮頸椎切術(shù)。2.CIN-2和CIN-3 約20%CIN-2會(huì)發(fā)展為CIN-3，約5%發(fā)展為浸潤(rùn)癌。故所有的CIN-2和CIN-3均需要治療。陰道鏡檢查滿(mǎn)意的CIN-2可用物理治療或子宮頸椎切術(shù);陰道鏡檢查不滿(mǎn)意的CIN-2和CIN-3通常采用子宮頸椎切術(shù)，包括子宮頸環(huán)形電切術(shù)（利普刀）和冷刀椎切術(shù)。經(jīng)子宮頸椎切確診、年齡較大、無(wú)生育要求、合并有其他手術(shù)指征的婦科良性疾病的CIN-3也可行全子宮切除。

對(duì)于妊娠合并子宮頸上皮內(nèi)瘤變：妊娠期間，增高的雌激素使柱狀上皮外移至子宮頸陰道部，轉(zhuǎn)化區(qū)的基底細(xì)胞出現(xiàn)不典型增生改變。妊娠期免疫力功能低下，易患HPV感染。診斷時(shí)應(yīng)注意：妊娠時(shí)轉(zhuǎn)化區(qū)的基底細(xì)胞可有核增大、深染等表現(xiàn)，細(xì)胞學(xué)檢查易誤診，但產(chǎn)后6周可恢復(fù)正常。大部分妊娠期患者為CIN I，僅約14%為CIN 2或CIN 3。一般認(rèn)為妊娠期CIN僅作觀察。產(chǎn)后復(fù)查后再處理。

作為當(dāng)代中國(guó)當(dāng)代婦科醫(yī)生的我時(shí)刻吸取當(dāng)代先進(jìn)婦產(chǎn)科知識(shí)的同時(shí)也在積極研讀傳統(tǒng)的中醫(yī)思想，吸取其中精華讓其與目前科學(xué)治療相融合（艾灸足三里、關(guān)元、氣海等強(qiáng)身保健穴位），只要患者堅(jiān)持都會(huì)提高治愈率，防止癌變。