單孔腹腔鏡聯(lián)合硬膜外穿刺針治療小兒腹股溝斜疝的臨床療效

楊鳳河

兒童腹股溝斜疝屬于臨床常見的小兒外科疾病,是腹腔內(nèi)容物通過未閉合的鞘狀突進入腹股溝管并凸出體表形成疝,治療方式為疝囊高位結(jié)扎［1,2］。傳統(tǒng)開放式疝囊高位結(jié)扎手術(shù)以其手術(shù)創(chuàng)傷大、潛在風(fēng)險多、瘢痕明顯等缺點,逐步被腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎的微創(chuàng)手術(shù)所取代［3］。腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎已成為小兒腹股溝斜疝治療的首選治療方式［4］,本研究采用單孔腹腔鏡聯(lián)合硬膜外穿刺針治療小兒腹股溝斜疝,具有手術(shù)器械簡單,手術(shù)時間短,手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,瘢痕隱蔽,術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析蒙城縣第一人民醫(yī)院普外科2018年1 月～2021年1 月收治的96例小兒腹股溝斜疝患兒的病例資料,其中,男68例,女28例；單側(cè)腹股溝斜疝50例,雙側(cè)腹股溝斜疝46例；術(shù)中發(fā)現(xiàn)隱匿疝 37例；年齡1～12 歲,平均年齡(6.34±1.95)歲。所有病例術(shù)前均診斷為腹股溝斜疝,并排除心肺功能不全、呼吸道感染、凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 ①術(shù)前禁水4 h,禁食6 h；②建立靜脈通路；③囑排空尿液；④術(shù)前0.5 h 給予阿托品0.01 mg/kg 肌內(nèi)注射。

1.2.2 手術(shù)器械 5 mm 30°腹腔鏡1 套,5 mm Trocar 1個,18 號硬膜外穿刺針1 枚,2-0 非吸收性外科縫線(聚丙烯縫線)1～2 根,5 mm 注射器1個,尖刀片1個(見圖1)。

圖1 手術(shù)器械

1.2.3 手術(shù)方法 氣靜復(fù)合麻醉后取仰臥體位,皮膚消毒后鋪巾。經(jīng)患兒臍內(nèi)側(cè)下緣切口5 mm,雙人用手向上牽拉臍左右皮膚穿刺氣腹針建立氣腹,壓力控制在8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),植入5 mm Trocar,調(diào)整體位頭低足高。進鏡觀察患兒的腹腔是否存在積液,其他臟器如肝、膽、脾、胃腸等是否有異常；觀察患側(cè)腹壁下動脈外側(cè)腹股溝管內(nèi)環(huán)口有無缺損,檢查疝環(huán)大小及有無疝內(nèi)物；同時探查對側(cè)有無合并隱匿性疝。預(yù)先將2-0 非吸收性外科縫線(聚丙烯縫線)對折雙股并將“U”袢留置針孔內(nèi),雙尾端自針座端穿出。于內(nèi)環(huán)口在體表投影處上方1.0 cm 用尖刀片切1.5 mm 左右切口,硬膜外穿刺針垂直體表穿刺進入腹膜外間隙,經(jīng)內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)沿腹膜外間隙潛行并越過輸精管(女童可一并結(jié)扎子宮圓韌帶)至危險三角,刺破腹膜進入腹腔。將聚丙烯縫線“U”袢推送進入腹腔,退出穿刺針。穿有單股聚丙烯縫線硬膜外穿刺針經(jīng)同一穿刺點同一通道進入腹膜外間隙,沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜外間隙潛行并越過精索血管與第一根線會師,并在“U”袢中間穿出腹膜進入腹腔,植入聚丙烯縫線于腹腔內(nèi),退出穿刺針。將雙股聚丙烯縫線連同單股聚丙烯縫線一并拉出腹腔,從而單股聚丙烯縫線形成圍繞疝囊內(nèi)環(huán)口一周的結(jié)扎線。擠壓疝囊內(nèi)積氣及積液,將結(jié)扎線收緊、打5 結(jié),并將結(jié)扎線埋于腹膜外間隙。檢查內(nèi)環(huán)口結(jié)扎線結(jié)扎牢固、穿刺點無出血、腹膜外間隙無血腫,解除氣腹后結(jié)束手術(shù),臍部戳孔及穿刺點消毒,不予以縫合,覆蓋清潔輔料(見圖2～7)。

圖2 顯露內(nèi)環(huán)口

圖3 硬膜外穿刺針在內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)潛行

圖4 聚丙烯縫線“U”袢

圖5 硬膜外穿刺針在“U”

圖6 單股聚丙烯縫線進入腹腔袢中間穿出腹膜進入腹腔圍繞疝囊內(nèi)環(huán)口1 周

圖7 結(jié)扎后內(nèi)環(huán)口

2 結(jié)果

96例患兒均順利完成手術(shù),單側(cè)腹股斜溝疝平均手術(shù)時間(14.0±4.1)min,雙側(cè)腹股溝斜疝平均手術(shù)時間(21.0±5.9)min,住院時間 1～4 d、平均住院時間(2.03±0.85)d。術(shù)后1 周開始隨訪,采用門診復(fù)診與電話隨訪相結(jié)合,隨訪時間4個月～2年。無切口感染、戳孔疝、線結(jié)異物反應(yīng)、醫(yī)源性損傷、復(fù)發(fā)等病例。

3 討論

兒童腹股溝斜疝在小兒外科疾病中較為常見,男性患兒多于女性患兒,右側(cè)的發(fā)病率高于左側(cè),其發(fā)病機制是先天性鞘狀突閉鎖不全,并無腹股溝管壁組織薄弱,因此可通過單純疝囊高位結(jié)扎可達到治療目的［5,6］。傳統(tǒng)開放式疝囊高位結(jié)扎,即使小切口疝囊高位結(jié)扎也存在著手術(shù)創(chuàng)傷較大,潛在風(fēng)險多,瘢痕明顯,不美觀等缺點［7,8］。隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展和醫(yī)生手術(shù)熟練程度提高,腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎能達到與傳統(tǒng)開放式手術(shù)同樣的治療效果,現(xiàn)已經(jīng)成為小兒腹股溝斜溝斜疝首選手術(shù)方式［9,10］。本研究采用單孔腹腔鏡聯(lián)合硬膜外穿刺針及2-0 非吸收性外科縫線(聚丙烯縫線)治療小兒腹股溝斜疝有以下優(yōu)點：①腹腔鏡具有放大作用,視野清晰,術(shù)中探查全面；同時能發(fā)現(xiàn)隱匿疝,避免二次手術(shù)；同時能觀察手術(shù)是否做到疝囊高位結(jié)扎,術(shù)中有無醫(yī)源性損傷等。②硬膜外穿刺針為腰麻穿刺包內(nèi)常規(guī)物品,獲取方便,無需額外購買,且消毒后可反復(fù)使用,減少材料費用支出；硬膜外穿刺針尖端有一定弧度,便于潛行方向控制,且尖端不鋒利,能有效減少對血管及輸精管損傷。③2-0 非吸收性外科縫線(聚丙烯縫線)為單絲線,有一定硬度和強度,“U”袢在腹腔內(nèi)能自行展開,易于操控,且表面光滑,反復(fù)拉動對組織損傷小,也不易斷裂；單絲線不易滋生細菌,可避免線結(jié)細菌感染。④手術(shù)切口在臍內(nèi)側(cè)壁僅有5 mm,位置隱匿,腹壁1.5 mm 穿刺點不留瘢痕,美容效果明顯,更符合患兒家屬的要求。

本研究通過單孔腹腔鏡聯(lián)合硬膜外穿刺針治療小兒腹股溝斜疝的手術(shù)體會：①小兒腹肌薄,且全身麻醉后比較松弛,因此在建立氣腹時術(shù)者和助手可分別用拇指和食指捏起臍孔兩側(cè)皮膚進行穿刺氣腹針和Trocar,無需使用巾鉗鉗夾皮膚組織,從而避免銳器損傷皮膚。②進鏡探查要全面,特別是術(shù)前為單側(cè)腹股溝斜疝時,一定要仔細探查對側(cè)是否有隱匿疝,以避免漏診。由于疝環(huán)較小的隱匿疝容易被腹膜皺襞掩蓋,可用牽拉睪丸、擠壓內(nèi)環(huán)口、腹腔鏡鏡頭挑撥腹膜皺襞等方法進一步查明。③穿刺針在腹膜外潛行時要反復(fù)挑動腹膜形成間隙,當遇到潛行困難時不可強行進針,以免造成醫(yī)源性損傷,可多方位改變針頭方向挑動腹膜,或者經(jīng)穿刺針內(nèi)注射少量生理鹽水等方法擴展?jié)撔锌臻g,取得潛行成功。④對于腹膜皺襞及腹膜外脂肪組織較多、疝氣反復(fù)嵌頓形成瘢痕組織較重、以及輸精管難以清晰辨認的,可采取硬膜外穿刺針先沿臍內(nèi)側(cè)襞向盆腔方向潛行一段距離,再向危險三角方向潛行,比較容易越過輸精管；或者在直視下經(jīng)腹壁穿刺5 mm 注射器針頭進入腹腔將重疊的腹膜皺襞展開顯露出輸精管,并形成一定張力便于硬膜外穿刺針潛行(見圖8)。⑤硬膜外穿刺針兩次進入腹腔須經(jīng)同一穿刺點同一通道完成,這樣結(jié)扎后線結(jié)才能深埋皮下或者腹膜外,否則線結(jié)距離皮膚過淺容易形成局部皮下結(jié)節(jié)或者線結(jié)異物反應(yīng)引起不適。⑥臍部戳孔僅5 mm,無需縫線,避免因拆線引起患兒的不適體驗(見圖9)。

圖8 5 mm 注射器針頭將重疊的腹膜皺襞展開顯露出輸精管,便于穿刺針越過

圖9 術(shù)后1 周隨訪

綜上所述,單孔腹腔鏡聯(lián)合硬膜外穿刺針進行腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎更加微創(chuàng)化、所需手術(shù)器械簡單、手術(shù)損傷小、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少、瘢痕隱蔽、療效安全可靠,適合有一定腹腔鏡操作基礎(chǔ)的普外科醫(yī)生推廣應(yīng)用。