改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定對(duì)三踝骨折患者足踝功能的影響

盧奇昊，劉勝，池開宇

廈門市中醫(yī)院 (福建廈門 361000)

研究顯示，踝關(guān)節(jié)骨折約占全身骨折的3.9%，累及后踝的三踝骨折占所有踝關(guān)節(jié)骨折的14%～44%[1]。三踝骨折指內(nèi)踝、外踝和后踝受墜落、直接暴力作用，在同一時(shí)間內(nèi)發(fā)生不同程度的骨裂、骨折，是一種嚴(yán)重的關(guān)節(jié)損傷，若不能及早處理或?qū)嵤┎划?dāng)處理，后期可并發(fā)創(chuàng)傷性慢性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)永久性損傷。臨床對(duì)該病患者的關(guān)節(jié)復(fù)位，一般采取早期手術(shù)治療。常規(guī)外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路固定治療的順序?yàn)楹篚?、外踝、?nèi)踝，根據(jù)順序依次行內(nèi)固定，術(shù)后易引發(fā)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、并發(fā)癥增多等，不利于后踝骨折恢復(fù)。因此，臨床實(shí)行改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定，治療順序?yàn)橥怩?、后踝、?nèi)踝，更利于內(nèi)固定，可減少周圍組織損傷，提升手術(shù)治療效果[2]。基于此，本研究探討改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定對(duì)三踝骨折患者足踝功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2020年1月我院收治的107例三踝骨折患者的臨床資料，按治療方式的不同將其分為試驗(yàn)組(55例)和對(duì)照組(52例)。

試驗(yàn)組男27例，女28例；年齡18～50歲，平均(37.46±7.23)歲；骨折類型，旋前外旋型14例，旋后外旋型13例，旋前外展型13例，旋后內(nèi)收型15例。對(duì)照組男25例，女27例；年齡20～48歲，平均(36.54±8.36)歲；骨折類型，旋前外旋型15例，旋后外旋型12例，旋前外展型11例，旋后內(nèi)收型14例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床確診為三踝骨折，擬行外科切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療；身體狀況良好；能夠耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并Pilon骨折的患者；既往存在足踝功能障礙的患者。

1.2 方法

所有患者均接受硬膜外麻醉聯(lián)合硬脊膜外腔阻滯麻醉，并行手術(shù)切開復(fù)位治療。

試驗(yàn)組行改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定治療，選擇外側(cè)弧形入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路的手術(shù)方法，治療順序?yàn)橥怩?、后踝、?nèi)踝。(1)外踝固定：患者取健側(cè)臥位，行常規(guī)消毒、鋪巾后，在后外側(cè)跟腱旁以弧形入路的方式逐層切開皮膚及皮下組織，切口具體長(zhǎng)度取決于患者腓骨骨折的位置(8～10 cm)，過程中注意避免損傷小隱靜脈和腓腸神經(jīng)；切斷腓骨肌支持帶，充分暴露外踝骨折端，將骨折端淤血和碎骨屑清除干凈，復(fù)位骨折處，采用合適的鋼板進(jìn)行充分固定；若存在下脛腓聯(lián)合分離情況，則可應(yīng)用皮質(zhì)骨螺釘進(jìn)行下肢脛腓骨固定，防止再次移位，置釘高度比踝穴釘高出2 cm左右。(2)后踝固定：體位不變，充分暴露下脛腓后韌帶和后踝骨塊，在C型臂X線機(jī)(西門子，型號(hào)Cios Fusion)透視輔助下進(jìn)行后踝骨折復(fù)位，并應(yīng)用空心釘固定骨折復(fù)位處。(3)內(nèi)踝固定：患者體位由健側(cè)臥位轉(zhuǎn)換為仰臥位，在內(nèi)踝切開一3～4 cm弧形切口，充分暴露骨折端；復(fù)位后，首先采用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，然后應(yīng)用空心釘固定，放置好引流管。(4)在C型臂X線機(jī)透視輔助下，確保骨折端已完全復(fù)位并進(jìn)行妥善內(nèi)固定，根據(jù)骨折復(fù)位端的穩(wěn)固性和患者的依從性，必要時(shí)采取外固定進(jìn)行保護(hù)；術(shù)后給予患者抗菌治療3～6 d；待患者術(shù)后麻醉蘇醒，及早指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈和足趾跖屈背伸等關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后2～5周可指導(dǎo)患者進(jìn)行非負(fù)重練習(xí)，術(shù)后3個(gè)月根據(jù)患者骨折端的愈合程度，指導(dǎo)其進(jìn)行負(fù)重練習(xí)。

對(duì)照組行常規(guī)外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路固定治療：患者取俯臥位，選擇外側(cè)縱切入路并內(nèi)側(cè)入路的手術(shù)方法，治療順序?yàn)楹篚?、外踝、?nèi)踝，其他基本操作同試驗(yàn)組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)兩組臨床治療效果和足踝功能。(1)臨床治療效果：優(yōu)，X線結(jié)果顯示骨性愈合良好，骨折線完全消失，足踝功能正常，無疼痛，無畸形出現(xiàn)；良，X線結(jié)果顯示骨性愈合良好，骨折線完全消失，足踝功能稍受限，勞累活動(dòng)后踝關(guān)節(jié)可有輕微的不適或疼痛，但患者表示可以忍耐，無畸形出現(xiàn)；可，X線結(jié)果顯示骨折區(qū)對(duì)位情況較差，足踝功能明顯受限，經(jīng)常出現(xiàn)酸痛情況；差，X線結(jié)果顯示骨折區(qū)對(duì)位差，足踝功能明顯受限，疼痛難忍；優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%[3]。(2)足踝功能：采用Biard-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括物理檢查指標(biāo)、關(guān)節(jié)活動(dòng)能力、術(shù)后關(guān)節(jié)僵直情況、關(guān)節(jié)不適癥狀、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生情況和骨質(zhì)變化等，評(píng)分0～80分為差，81～90分為一般，91～95分為良，96～100分為優(yōu)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較

兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.074，P>0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較[例(%)]

2.2 兩組臨床治療效果比較

試驗(yàn)組治療優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床治療效果比較

2.3 兩組足踝功能評(píng)分比較

試驗(yàn)組足踝功能評(píng)分為(93.41±5.41)分，高于對(duì)照組的(85.61±6.74)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.619，P<0.05)。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是一個(gè)結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜的復(fù)合關(guān)節(jié)，在人體負(fù)重中發(fā)揮著極為重要的作用，在站立、行走等動(dòng)作中，其穩(wěn)定性和活動(dòng)性具有重要的作用。三踝骨折若不能得到及早處理或?qū)嵤┝瞬磺‘?dāng)?shù)奶幚?，后期容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙，造成永久性軀體殘疾，對(duì)患者的生命質(zhì)量和身心健康造成嚴(yán)重影響，因此應(yīng)早期行手術(shù)切開進(jìn)行復(fù)位[5]。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是一種臨床上最為常見的三踝骨折外科治療方案，與其他手術(shù)方式相比，該術(shù)式安全性更高，可避免患者術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)功能損傷和降低軀體殘疾風(fēng)險(xiǎn)，治療效果更佳[6]。但手術(shù)期間創(chuàng)口長(zhǎng)期受到牽拉固定，血液流動(dòng)受阻、運(yùn)行不通暢，長(zhǎng)時(shí)間的血液淤積和阻滯，均會(huì)加重患者疼痛，且容易引發(fā)術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙；此外，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的外制動(dòng)或石膏固定、術(shù)后并發(fā)癥(如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵直等)均不利于患者進(jìn)行早期功能鍛煉，從而導(dǎo)致術(shù)后足踝功能障礙。因此，臨床外科醫(yī)師一直致力于尋找一種療效更佳的三踝骨折手術(shù)方式，以促進(jìn)足踝功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組臨床治療效果更優(yōu)，足踝功能評(píng)分更高，表明與常規(guī)外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路固定比較，改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定治療三踝骨折的臨床療效更佳。常規(guī)外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路固定治療中的外側(cè)縱切口不能完整暴露骨折端，增加了周圍軟組織、神經(jīng)血管等損傷風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后感染發(fā)生率高；手術(shù)體位為俯臥位，在不采取全身麻醉、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的情況下，不僅會(huì)使患者術(shù)中出現(xiàn)不適，還增加了內(nèi)踝復(fù)位和固定的難度，而骨折部位若不能得到有效的復(fù)位及固定，術(shù)后可發(fā)生關(guān)節(jié)功能障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，增加患者痛苦。改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定的優(yōu)勢(shì)在于：(1)外側(cè)弧形入路并內(nèi)側(cè)入路可使腓骨下段、外踝充分暴露，在操作時(shí)緊貼骨皮質(zhì)，可起到保護(hù)小隱靜脈和腓腸神經(jīng)的作用；(2)采取健側(cè)臥位，方便內(nèi)踝的暴露及固定，并且避免了患者在術(shù)中受體位影響而出現(xiàn)不適；(3)后踝固定是由后向前放置螺釘，若單枚螺釘固定效果不佳，可采用兩枚螺釘進(jìn)行交叉固定，有效防止骨塊旋轉(zhuǎn)移位；(4)在切口下偏前或偏后處置入內(nèi)固定物，可有效固定鋼板，減少因鋼板外露而引起的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；(5)可最大限度地使三踝關(guān)節(jié)復(fù)位，有助于術(shù)后患者早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

為了改善三踝骨折患者的關(guān)節(jié)功能和促進(jìn)患者康復(fù)，需要醫(yī)護(hù)人員從多方面進(jìn)行努力。由于三踝骨折一般是由突然暴力導(dǎo)致的損傷，關(guān)節(jié)腫脹十分明顯，因此，本研究使用了陳愛華和張廣程[7]發(fā)明的自制新型冷敷裝置，利于消除腫脹，縮短手術(shù)等待時(shí)間。在后踝骨折切開復(fù)位固定時(shí)，采用骨折間隙直視法，可為術(shù)者提供安全、直觀、便利的手術(shù)操作區(qū)域，利于縮短手術(shù)時(shí)間，減少X線暴露次數(shù)及對(duì)患者造成的醫(yī)源性傷害。有研究表明，在復(fù)雜關(guān)節(jié)骨折治療中，3D打印輔助手術(shù)的療效較佳[8]，日后在改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定手術(shù)中，可考慮使用3D打印技術(shù)輔助進(jìn)行。

綜上所述，改良踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)復(fù)位固定無論是在解剖結(jié)構(gòu)還是在生物力學(xué)上均可實(shí)現(xiàn)較好的內(nèi)固定，與常規(guī)外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路固定比較，可提高三踝骨折患者的臨床治療效果，改善患者的足踝功能，且具有操作簡(jiǎn)便、固定穩(wěn)固等優(yōu)點(diǎn)。