反復(fù)上胸部不適的變異型不寧腿綜合征1例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李潔 張力三

患者女，46歲。因“左側(cè)乳腺癌術(shù)后9年，反復(fù)上胸部不適3年”于2021年11月3日在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院就診。9年前患者因病理確診“左乳浸潤性導(dǎo)管癌”給予左乳切除術(shù)，術(shù)后長期正規(guī)隨訪未見腫瘤復(fù)發(fā)。3年前患者無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)左上胸部不適，性質(zhì)不能描述，夜間及靜坐時明顯，活動或反復(fù)敲打癥狀能改善，嚴(yán)重影響夜間睡眠，繼而導(dǎo)致情緒煩躁、日間思睡、精神疲軟?；颊叻裾J(rèn)急慢性出血性疾病及不寧腿綜合征（restless legs syndrome,RLS）家族史。神經(jīng)系統(tǒng)體檢未見陽性體征。實驗室檢查血常規(guī)提示小細(xì)胞低色素性貧血。生化、風(fēng)濕免疫系列、術(shù)前免疫、血清銅及銅藍(lán)蛋白、甲狀腺功能、腫瘤學(xué)指標(biāo)均正常。鐵代謝指標(biāo)中鐵蛋白16.59 μg/L（正常參考值：11.0～306.8 μg/L）。復(fù)查乳腺彩超提示左乳缺如，右乳乳腺增生，有多發(fā)囊腫。甲狀腺、心臟、腹部、泌尿系統(tǒng)、鎖骨上及頸部淋巴結(jié)彩超、婦科彩超、胸部CT檢查均未見明顯異常。頭顱MRI+彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging,DWI）提示前額葉少許腔隙性缺血灶。簡易精神狀態(tài)檢查評分27分（滿分30分，分值越低認(rèn)知功能損害越嚴(yán)重），蒙特利爾認(rèn)知評估量表評分26分（滿分30分，分值越低認(rèn)知功能損害越嚴(yán)重），國際RLS嚴(yán)重程度評定量表評分26分（滿分40分，分值越高RLS癥狀越嚴(yán)重），RLS生活質(zhì)量問卷換算得分24分（滿分100分，分值越低生活質(zhì)量越差），匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評分20分（滿分21分，分值越高睡眠質(zhì)量越差），愛潑沃斯嗜睡量表評分8分（滿分24分，分值越高嗜睡越嚴(yán)重），疲勞量表評分28分（滿分42分，分值越高疲勞越嚴(yán)重），漢密爾頓焦慮量表評分15分（滿分56分，分值越高焦慮癥狀越嚴(yán)重），漢密爾頓抑郁量表評分17分（滿分76分，分值越高抑郁癥狀越嚴(yán)重）。行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，其中周期性肢體運動見圖1，睡眠結(jié)構(gòu)趨勢見圖2。綜上診斷為變異型RLS、左乳腺癌術(shù)后，給予普拉克索片（德國勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，0.25 mg/片，批號：007244）0.125 mg，睡前2 h口服，多糖鐵復(fù)合物膠囊（珠海許瓦茲制藥有限公司，0.15g/片，批號：21000032A）300 mg，1次/d口服、維生素 C片（輔仁藥業(yè)，0.1g/片，批號：2108135）0.1 g，3次/d口服，治療1周后癥狀好轉(zhuǎn)出院。3周后患者門診復(fù)診訴左上胸部不適癥狀基本消失，復(fù)查血常規(guī)正常，鐵蛋白86.93 μg/L。復(fù)評簡易精神狀態(tài)檢查評分28分，蒙特利爾認(rèn)知評估量表評分26分，國際RLS嚴(yán)重程度評定量表評分5分，RLS生活質(zhì)量問卷換算得分80分，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評分5分，愛潑沃斯嗜睡量表評分3分，疲勞量表評分10分，漢密爾頓焦慮量表評分7分，漢密爾頓抑郁量表評分8分。復(fù)查多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，周期性肢體運動與睡眠結(jié)構(gòu)趨勢均好轉(zhuǎn)（圖3-4）?；颊咧委熀蠖鄬?dǎo)睡眠監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)測定值較治療前均好轉(zhuǎn)，見表1。

圖1 患者入院時周期性肢體運動監(jiān)測圖（箭頭所示為肌電活動）

圖2 患者入院時睡眠結(jié)構(gòu)趨勢圖（W：清醒期；R：R期睡眠；1：N1期睡眠；2：N2期睡眠；3：N3期睡眠）

圖3 患者復(fù)查周期性肢體運動監(jiān)測圖

圖4 患者復(fù)查睡眠結(jié)構(gòu)趨勢圖（W：清醒期；R：R期睡眠；1：N1期睡眠；N2：2期睡眠；3：N3期睡眠）

表1 患者治療前后多導(dǎo)睡眠監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)測定值比較

討論RLS又稱Willis-Ekbom病，歸屬于睡眠相關(guān)運動障礙[1]，歐美人群患病率約為5%～15%[2]，我國報道的患病率僅為1.37%，明顯低于歐美[3]。RLS的具體發(fā)病機制尚不清楚，診斷通常依賴于典型的臨床表現(xiàn)，即強烈的、幾乎不可抗拒的活動腿的欲望，大多發(fā)生在傍晚或夜間，安靜或休息時加重，活動后好轉(zhuǎn)。RLS經(jīng)典累及部位為腘窩及小腿深部，上肢、胸背部、腹部、膀胱等部位偶爾也可累及[4-7]，累及這些部位時稱為“變異型RLS”。目前診斷變異型RLS主要依靠兩點：（1）非典型部位且有難以描述的不適感，活動后不適癥狀可緩解，且滿足RLS診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）予以多巴胺受體激動劑治療有效[8]。本例患者反復(fù)出現(xiàn)左上胸部不適，性質(zhì)不能描述，夜間及靜坐時明顯，活動或反復(fù)敲打癥狀能改善，多巴胺受體激動劑普拉克索片治療有效，符合變異型RLS診斷標(biāo)準(zhǔn)。部分RLS患者在多巴胺受體激動劑治療時可出現(xiàn)癥狀惡化，不適感可由下肢擴散到上肢、腹部等，但RLS首發(fā)癥狀僅局限于上胸部者極其罕見。

目前關(guān)于變異型RLS報道相對較多的發(fā)病部位為口腔、手、腹部、膀胱、生殖器等部位[9-13]，其病因及發(fā)病機制仍不清晰，可能與遺傳因素、多巴胺系統(tǒng)異常、鐵代謝異常、免疫系統(tǒng)異常、脊髓病變、多發(fā)性周圍神經(jīng)病變、尿毒癥、葉酸及維生素B12缺乏、慢性肺部疾病、某些藥物使用或妊娠等相關(guān)。本例患者給予多巴胺受體激動劑普拉克索片及補充鐵劑治療后，患者臨床癥狀及相關(guān)量表評分均顯著改善，因此考慮癥狀的發(fā)生與多巴胺系統(tǒng)異?；蜩F缺乏有關(guān)。該患者既往乳腺癌病史與左上胸部反復(fù)不適是否相關(guān)，目前尚無證據(jù)佐證。Wang等[14]曾報道了1例女性子宮肌瘤術(shù)后出現(xiàn)不安腹綜合征，但尚未證實手術(shù)與不安腹的相關(guān)性及相關(guān)發(fā)病機制，因此仍需更多研究明確。

RLS多合并夜間睡眠障礙，表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持困難、夜間覺醒頻繁，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測提示睡眠潛伏期延長、微覺醒增多、睡眠片段化、睡眠效率下降，80%以上患者可伴隨周期性肢體運動[15]。本例患者多導(dǎo)睡眠監(jiān)測亦具有上述典型特點，提示變異型RLS與RLS比較，雖累及部位不同但不影響其睡眠障礙特點。長期睡眠障礙多伴隨焦慮抑郁情緒，記憶力、注意力和覺醒程度下降，臨床需仔細(xì)詢問病史，結(jié)合相關(guān)量表加以識別。本例患者臨床表現(xiàn)及多項量表評估均提示存在焦慮抑郁情緒，給予治療原發(fā)病后焦慮抑郁情緒好轉(zhuǎn)，提示臨床需注意識別變異型RLS，避免單一針對伴發(fā)疾病的治療。

綜上所述，以反復(fù)胸部不適為主要表現(xiàn)的變異型RLS罕見，仍需大量數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究分析該類患者的臨床特征及相關(guān)病理生理機制。臨床工作中應(yīng)加強識別，并注意鑒別累及胸部臟器的相關(guān)疾病。對于累及非典型部位的變異型RLS應(yīng)積極進(jìn)行視頻多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，并根據(jù)不寧部位擴展肌電監(jiān)測范圍。可采用相關(guān)量表進(jìn)行綜合評估，及時診斷并正確治療，提高患者生活質(zhì)量，減少漏診及誤診。