擬診急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療患者假卒中的分布特征分析

吳曉強(qiáng) 俞曉翔 談?wù)~ 金玉華 王琰萍

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke,AIS）是一種常見(jiàn)的腦血管病，致殘率和致死率均較高，靜脈溶栓治療是國(guó)際廣泛推薦的有效治療措施，有限的時(shí)間窗內(nèi)快速鑒別是治療AIS獲益的關(guān)鍵。然而，臨床上存在一類異質(zhì)性高并以卒中樣臨床表現(xiàn)起病的疾病稱為假卒中，包括癲癇、代謝性疾病、占位性病變、偏頭痛、感染性疾病、退行性疾病、頸椎疾病和精神類疾病等，給快速鑒別AIS帶來(lái)一定困難。國(guó)內(nèi)外報(bào)道，各卒中中心進(jìn)行靜脈溶栓治療后患者確診假卒中發(fā)生率為1.4%～16.7%[1]。對(duì)這類患者進(jìn)行溶栓治療，不僅增加出血風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)帶來(lái)醫(yī)療資源的浪費(fèi)。本研究分析擬診為AIS而行靜脈溶栓治療的患者假卒中的分布特征，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2018年1月至2020年1月嘉興市第二醫(yī)院卒中中心擬診AIS而行靜脈溶栓治療患者269例，其中男 143 例，女 126 例，年齡 41～88（64.5±20.8）歲。經(jīng)溶栓治療后診斷為AIS 240例（89.2%），假卒中29例（10.8%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有神經(jīng)功能缺損癥狀；（2）癥狀出現(xiàn)時(shí)間 3．0～4.5 h 內(nèi)；（3）年齡＞18 歲；（4）頭顱CT未見(jiàn)出血病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、瘤卒中、低血糖、低血壓、出血性疾病、凝血功能障礙、血小板減少者等；（2）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；（3）家屬拒絕行溶栓治療；（4）不能行MRI檢查。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意（JXEY-2020SZ007）。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 患者評(píng)估及靜脈溶栓治療 所有擬診為AIS的患者入院后，立即行神經(jīng)系統(tǒng)體檢，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scales,NIHSS）從意識(shí)、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等方面，評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度，總分42分，＜6分為輕度缺損；6～10分為中度缺損；＞10分為重度缺損。采用FABS評(píng)分表（F：面癱；A：年齡、心房顫動(dòng)（下稱房顫）；B：血壓；S：癲癇發(fā)作、感覺(jué)）從6個(gè)方面判別假卒中，包括：（1）無(wú)面癱；（2）無(wú)房顫病史；（3）年齡＜50 歲；（4）發(fā)病時(shí)收縮壓＜150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（5）有發(fā)作性疾病史，如癲癇；（6）發(fā)病時(shí)僅為感覺(jué)障礙不伴有肢體無(wú)力。每項(xiàng)計(jì)1分[2]，F(xiàn)ABS評(píng)分≥3分為假卒中可能。同時(shí)，測(cè)量患者血糖、血壓、血常規(guī)、肝腎功能、凝血因子等，并行頭顱CT檢查，確認(rèn)符合溶栓治療適應(yīng)證并排除禁忌證，簽署溶栓治療知情同意書后行靜脈溶栓治療。溶栓藥物使用注射用阿替普酶（商品名：愛(ài)通立，國(guó)藥準(zhǔn)字：JS20160047，批號(hào)：804698規(guī)格：50 mg/支）。溶栓治療后患者行頭顱DWI等影像學(xué)檢查明確診斷。

1.2.2 AIS診斷 依據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要以發(fā)病24 h后DWI發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶確診為AIS。若發(fā)病24 h后DWI未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶，但結(jié)合患者的病史、體檢、影像學(xué)資料（如血管狹窄等），經(jīng)2名主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師討論決定也可診斷為AIS，將短暫性腦缺血發(fā)作診斷為AIS。

1.2.3 假卒中診斷 依據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為卒中樣癥狀，如言語(yǔ)障礙、肢體活動(dòng)障礙、面癱、偏身麻木感等[3]，結(jié)合患者的病史（如精神性因素等）、體檢、影像學(xué)資料等，經(jīng)2名主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師討論，有更加明確診斷依據(jù)來(lái)支持其他疾病或確診為非AIS的情況，則診斷為假卒中。

1.2.4 患者臨床資料收集 （1）兩組患者的性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓病史、糖尿病史、房顫史等一般資料。（2）假卒中患者的確診疾病種類及病例數(shù)。

1.2.5 不同F(xiàn)ABS評(píng)分患者在各NIHSS評(píng)分值段的構(gòu)成比分析 記錄溶栓治療前FABS評(píng)分＜3分及≥3分的患者在NIHSS評(píng)分＜6分、6～10分、＞10分3個(gè)分值段中的分布頻數(shù)及構(gòu)成比例；記錄溶栓治療后假卒中確診患者在 NIHSS評(píng)分 8個(gè)分值段（1、2、3、4、5、6～10、11～20、21～42 分） 中的分布頻數(shù)及構(gòu)成比例，繪制假卒中發(fā)生率分布散點(diǎn)圖，并擬合假卒中分布的回歸曲線，計(jì)算回歸方程。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，根據(jù)假卒中發(fā)生率在不同NIHSS評(píng)分各分值段散點(diǎn)分布，采用目測(cè)法擬合回歸曲線并計(jì)算曲線方程。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較、假卒中確診患者疾病種類及例數(shù) 兩組患者一般資料的比較見(jiàn)表1。29例假卒中確診患者所患疾病包括：繼發(fā)性癲癇5例，精神類疾病（包括癔病、抑郁癥、焦慮障礙）4例，頸椎間盤突出3例，寰樞椎半脫位1例，周圍神經(jīng)?。òㄌ悄虿≈車窠?jīng)病等）4例，癡呆2例，肺部感染2例，腦梗死后遺癥2例，肺部腫瘤1例，主動(dòng)脈弓夾層1例，偏頭痛1例，電解質(zhì)代謝紊亂1例，心功能不全1例，骨關(guān)節(jié)病1例。

表1 兩組患者一般資料的比較

由表1可見(jiàn)，AIS組患者的高血壓、糖尿病、房顫患病率均高于假卒中組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者其他指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 不同 FABS評(píng)分患者在各NIHSS評(píng)分值段的構(gòu)成比比較 見(jiàn)表2。

表2 不同F(xiàn)ABS評(píng)分患者在各NIHSS評(píng)分值段的構(gòu)成比比較[例（%）]

由表2可見(jiàn)，F(xiàn)ABS評(píng)分＜3分與≥3分患者在NIHSS評(píng)分＜6分、6分～10分、＞10分的3個(gè)分值段的構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.72，P＜0.05）。

2.3 不同NIHSS評(píng)分各分值段患者中假卒中發(fā)生率比較 見(jiàn)表3和圖1。

表3 不同NIHSS評(píng)分各分值段患者中假卒中發(fā)生率比較

圖1 假卒中發(fā)生率分布散點(diǎn)圖

由表3可見(jiàn)，隨著NIHSS評(píng)分值增大，假卒中患者的分布頻數(shù)及假卒中發(fā)生率呈降低趨勢(shì)。根據(jù)表3繪制假卒中發(fā)生率分布散點(diǎn)圖見(jiàn)圖1，假卒中發(fā)生率在急性腦血管病再灌注時(shí)間窗內(nèi)NIHSS評(píng)分上符合遞減指數(shù)曲線分布特點(diǎn)。根據(jù)圖1假卒中分布特點(diǎn)擬合假卒中分布的回歸曲線，獲得回歸方程為lgY＝47.68-0.32X（校正 R2＝0.878，P＜0.05）。

3 討論

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)假卒中發(fā)生率報(bào)道不一，可能與各卒中中心在溶栓治療前所用的檢查評(píng)估方法、醫(yī)生診治經(jīng)驗(yàn)不同有關(guān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)水平越高，假卒中鑒別準(zhǔn)確率越高[4]。在僅接受CT平掃即行溶栓治療的患者中,約1/5為假卒中[5]，若增加腦動(dòng)脈CT血管成像檢查，假卒中發(fā)生率可降至10%[6]，可見(jiàn)影像學(xué)評(píng)估越完善，假卒中發(fā)生率越低，然而在較短的再灌注時(shí)間窗內(nèi)無(wú)法完善全面影像學(xué)評(píng)估。本卒中中心擬診AIS患者經(jīng)CT或腦動(dòng)脈CT血管成像評(píng)估后行靜脈溶栓治療，發(fā)生假卒中29例（10.8%），與報(bào)道基本一致。

NIHSS量表是內(nèi)容比較全面的綜合性評(píng)分量表，在AIS急性期發(fā)揮重要作用。本研究根據(jù)AIS的臨床治療決策，將NIHSS評(píng)分劃分3個(gè)評(píng)分段，本研究中FABS評(píng)分≥3分的假卒中患者主要集中于NIHSS＜6分的患者中，隨著NIHSS分值增大，假卒中患者減少。NIHSS＞10分的患者假卒中發(fā)生率明顯降低，也就是說(shuō)，擬診為AIS的患者神經(jīng)功能缺損程度越輕微，假性卒中發(fā)生率越高，故在溶栓治療前需做到謹(jǐn)慎細(xì)致，以降低不必要的溶栓風(fēng)險(xiǎn)和增加假卒中的甄別率。另外，根據(jù)假卒中在NIHSS評(píng)分值上的分布特征擬合指數(shù)曲線，亦達(dá)到較好的效果（校正R2＝0.878），但是，由于樣本中病例數(shù)偏少（NIHSS 評(píng)分＞20分的患者僅2例），或可能受其他因素的干擾，如昏迷程度等，本研究假卒中分布特征只強(qiáng)調(diào)NIHSS＜20分時(shí)的特征，指數(shù)曲線有外擴(kuò)失真的可能。

Goyal等[2]的FABS評(píng)分表專門針對(duì)卒中單元中擬診卒中患者靜脈溶栓篩查假卒中而設(shè)計(jì)，與其他量表比較，該量表特征為有效、簡(jiǎn)單、快速、易記易用。對(duì)識(shí)別假卒中FABS評(píng)分≥3分患者的靈敏度和特異度分別達(dá)到90%和91%，尤其對(duì)有無(wú)面癱這項(xiàng)有很高的靈敏度[4]。本研究中在擬診AIS患者影像學(xué)檢查前，應(yīng)用FABS評(píng)分表篩查發(fā)現(xiàn)≥3分的患者假卒中46例（17.1%），稍高于實(shí)際假卒中29例（10.8%），究其原因，糖尿病亦是AIS的重要危險(xiǎn)因素，然而并未將其列入FABS評(píng)估項(xiàng)，可能是造成評(píng)估差異原因，但是量表簡(jiǎn)單易行給臨床診斷帶來(lái)方便，值得推廣，尤其是卒中中心專業(yè)醫(yī)師熟知和掌握各種有關(guān)卒中量表使用是增加臨床診斷經(jīng)驗(yàn)必要因素。

假卒中與AIS患者的癥狀存在相關(guān)性。偏側(cè)肢體無(wú)力、語(yǔ)言障礙、感覺(jué)減退等是AIS典型癥狀，但AIS的非特異性癥狀，如全身無(wú)力、疲乏、意識(shí)障礙、步態(tài)異常、頭暈等是造成假卒中發(fā)生的主要原因。以偏側(cè)肢體活動(dòng)障礙診斷為AIS是臨床的慣性思維，而近10%的癲癇會(huì)出現(xiàn)發(fā)作后肢體活動(dòng)障礙（如Todd麻痹），約占假卒中的1/5，亦是最常見(jiàn)的假卒中類型[7]。肢體無(wú)力和言語(yǔ)障礙亦是功能性疾病的主要表現(xiàn)，特別是既往有腦梗死病史患者，常伴有功能性疾病。Gargalas等[8]發(fā)現(xiàn)疑似卒中患者中功能性假卒中占8.4%，其中女性患者為63.3%。其他如周圍神經(jīng)病、感染、創(chuàng)傷、腫瘤等假卒中患者均有同樣的類似AIS癥狀。然而，對(duì)于假卒中患者靜脈溶栓治療安全性存在著爭(zhēng)議，本研究中29例假卒中患者接受溶栓時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯嚴(yán)重并發(fā)癥，其中1例主動(dòng)脈弓夾層患者介入治療時(shí)發(fā)現(xiàn)，未造成嚴(yán)重后果。需要強(qiáng)調(diào)的是時(shí)間窗內(nèi)的主動(dòng)脈夾層患者靜脈溶栓治療可增高夾層破裂和壁內(nèi)血腫風(fēng)險(xiǎn)，病死率高，應(yīng)當(dāng)避免。本研究中假卒中患者預(yù)后良好不排除與假卒中樣本量不足有關(guān)，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析。

本研究?jī)H對(duì)假卒中在AIS再灌注時(shí)間窗內(nèi)NIHSS評(píng)分上的分布特點(diǎn)作了分析，以期給卒中單元醫(yī)生在判斷病情起提醒作用，而在實(shí)踐中需要從病史、影像學(xué)和FABS評(píng)分表等多方面綜合鑒別假卒中。