單純球囊擴(kuò)張術(shù)治療急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死的療效研究

夏文卿 卜香葉 阮婕 蔣琳 牛國(guó)忠 殷聰國(guó)

腦卒中是我國(guó)成人致殘及死亡的首要原因，其中急性缺血性卒中（acute ischemic stroke,AIS）約占80%[1-2]。多項(xiàng)臨床研究證明，對(duì)于經(jīng)過嚴(yán)格篩選的急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者，血管內(nèi)介入治療（endovascular thrombectomy,EVT）可快速有效達(dá)到血流再灌注的目標(biāo)，改善患者的功能性預(yù)后[3-8]。然而，對(duì)于合并顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化（intracranial atherosclerosis,ICAS）的患者，EVT失敗率高達(dá) 77%[9-10]，往往需要采取一系列補(bǔ)救措施，包括單純球囊擴(kuò)張術(shù)、補(bǔ)救性支架植入術(shù)等方法。本研究旨在探討合并ICAS的急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者行單純球囊擴(kuò)張術(shù)的有效性及安全性，分析影響患者預(yù)后的相關(guān)因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年4月至2020年9月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院接受球囊擴(kuò)張術(shù)治療的合并ICAS的急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者76例，其中男57例，女19例，年齡40～88（64.2±12.7）歲。根據(jù)術(shù)中是否行補(bǔ)救性支架植入術(shù)分為單純球囊擴(kuò)張術(shù)組（47例）和補(bǔ)救性支架植入術(shù)組（29例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)頭顱CT平掃、頭顱聯(lián)合CT血管造影和CT灌注成像診斷為急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死，梗死核心區(qū)和缺血半暗帶存在影像學(xué)不匹配；（2）距發(fā)病或最后正常時(shí)間24 h內(nèi)股動(dòng)脈穿刺成功；（3）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS） 評(píng)分≥6 分；（4）病前改良Rankin量表評(píng)分（modified Rankin scale,mRS）≤2 分；（5）EVT 術(shù)中診斷合并 ICAS[11]；（6）EVT術(shù)中均行球囊擴(kuò)張術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近3個(gè)月內(nèi)有重大頭顱外傷史；（2）活動(dòng)性出血或已知有明顯出血傾向者；（3）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；（4）血糖≥22.2 mmol/L或≤2.7 mmol/L；（5）藥物無法控制的嚴(yán)重高血壓；（6）頭顱CT平掃見顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血；（7）顱內(nèi)外血管串聯(lián)病變者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：[2016]新技術(shù)新項(xiàng)目醫(yī)倫審第（006）號(hào)-01），所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料的收集 收集并比較兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾?。òǜ哐獕?、糖尿病、冠心病、房顫及高脂血癥）、吸煙史、既往腦卒中史、入院NIHSS評(píng)分、靜脈溶栓及閉塞部位（大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦前動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及椎動(dòng)脈顱內(nèi)段）等資料。

1.2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)觀測(cè)及血管再通標(biāo)準(zhǔn) 均選擇股動(dòng)脈入路。根據(jù)患者配合程度和病情選擇局部麻醉或全身麻醉。選用Maverick球囊（美國(guó)波士頓科技公司）行球囊擴(kuò)張術(shù)，選用Solitaire AB/Solitaire FR支架（美國(guó)EV3公司）行支架取栓。首次開通方式由術(shù)者根據(jù)術(shù)中情況決定行球囊擴(kuò)張或支架取栓。行單純球囊擴(kuò)張術(shù)后如血流不能維持，進(jìn)一步行補(bǔ)救性支架植入術(shù)，選用Solitaire AB支架、Apollo球擴(kuò)支架（中國(guó)微創(chuàng)公司）或Neuroform EZ自膨支架（美國(guó)史賽克公司）植入。由術(shù)者根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況決定是否選用其他必要的手術(shù)器械（如微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管、中間導(dǎo)管等）。使用改良TICI分級(jí)（modified thrombolysis in cerebral infarction,mTICI）進(jìn)行血流評(píng)估（1級(jí)、2a級(jí)、2b級(jí)和3級(jí)），將mTICI 2b級(jí)和3級(jí)作為血管再通成功標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算血管再通率。收集并比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括發(fā)病至穿刺時(shí)間、發(fā)病至再通時(shí)間、穿刺至再通時(shí)間、取栓次數(shù)、球囊擴(kuò)張次數(shù)、中間導(dǎo)管使用情況、首次開通方式為機(jī)械取栓及mTICI分級(jí)。

1.2.3 術(shù)后觀測(cè)指標(biāo) 于術(shù)后1、7 d分別完善頭顱CT平掃及NIHSS評(píng)分。如頭顱CT平掃提示顱內(nèi)出血（intracranial hemorrhagic,ICH），根據(jù)海德堡出血分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型（HI1、HI2、PH1、PH2）[12]。癥狀性顱內(nèi)出血（symptomatic intracranial hemorrhagic,sICH）判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)歐洲急性卒中協(xié)作研究-Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[12]將sICH定義為任何性質(zhì)的ICH，且NIHSS評(píng)分較出血前增加≥4分。

1.2.4 隨訪 于術(shù)后90 d對(duì)患者進(jìn)行入院復(fù)查或電話隨訪，收集并比較兩組患者90 d mRS評(píng)分和死亡率，定義mRS評(píng)分≤2分為預(yù)后良好。根據(jù)預(yù)后情況將47例行單純球囊擴(kuò)張術(shù)的患者分為預(yù)后良好亞組和預(yù)后不良亞組。比較兩組患者的一般資料（包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、冠心病、房顫、高脂血癥、吸煙史、既往腦卒中史、入院NIHSS評(píng)分、靜脈溶栓、前循環(huán)梗死）、術(shù)中觀測(cè)指標(biāo)（包括發(fā)病至穿刺時(shí)間、發(fā)病至再通時(shí)間、穿刺至再通時(shí)間、取栓次數(shù)、球囊擴(kuò)張次數(shù)、mTICI分級(jí)、中間導(dǎo)管使用、首次開通方式為機(jī)械取栓）和ICH發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，非正態(tài)分布計(jì)量資料以 M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

由表1可見，單純球囊擴(kuò)張術(shù)組患者年齡大于補(bǔ)救性支架植入術(shù)組，血管閉塞部位大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦前動(dòng)脈患者占比多于補(bǔ)救性支架植入術(shù)組，基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段患者占比少于補(bǔ)救性支架植入術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)中觀測(cè)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

由表2可見，單純球囊擴(kuò)張術(shù)組血管再通率97.8%，補(bǔ)救性支架植入術(shù)組血管再通率100%，76例患者血管再通率98.7%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。單純球囊擴(kuò)張術(shù)組與補(bǔ)救性支架植入術(shù)組相比，球囊擴(kuò)張次數(shù)更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后觀測(cè)指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后觀測(cè)指標(biāo)比較

由表3可見，單純球囊擴(kuò)張術(shù)組sICH發(fā)生率為6.4%，補(bǔ)救性支架植入術(shù)組sICH發(fā)生率為6.9%，入組的76例患者sICH發(fā)生率為6.6%。兩組患者術(shù)后1 d及7 d NIHSS評(píng)分、ICH發(fā)生率、出血分型和sICH比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.4 兩組患者預(yù)后比較 見表4。

表4 兩組患者預(yù)后比較

由表4可見，術(shù)后90 d隨訪，76例患者預(yù)后良好率為53.9%，死亡率為11.8%。單純球囊擴(kuò)張術(shù)組、補(bǔ)救性支架置入術(shù)組預(yù)后良好率和死亡率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.5 預(yù)后良好亞組和預(yù)后不良亞組一般資料、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及ICH發(fā)生率比較 見表5。

表5 預(yù)后良好亞組和預(yù)后不良亞組一般資料、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及ICH發(fā)生率比較

由表5可見，預(yù)后良好亞組患者年齡小于預(yù)后不良亞組，房顫、入院NIHSS評(píng)分及ICH發(fā)生率均低于預(yù)后不良亞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組其他指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.6 預(yù)后不良危險(xiǎn)因素分析 見表6。

表6 預(yù)后不良危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

由表6可見，多因素logistic回歸分析顯示：ICH是影響單純球囊擴(kuò)張術(shù)治療急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

3 討論

EVT治療急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死安全而且有效，多項(xiàng)研究顯示不劣于單純靜脈溶栓或藥物治療[3-7，13-14]。歐洲人群ICAS僅占AIS病因的10%～15%[15]，而亞洲人群有著更高的ICAS發(fā)病率，《中國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄登記研究》顯示我國(guó)46.6%的AIS患者合并ICAS[10]。對(duì)于此類患者，往往需要使用包括單純單純球囊擴(kuò)張術(shù)/補(bǔ)救性支架植入術(shù)的治療方法。Jia等[11]入組了47例合并ICAS的急性大動(dòng)脈閉塞腦梗死患者，其中27例行單純球囊擴(kuò)張術(shù)/補(bǔ)救性支架植入術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單純球囊擴(kuò)張術(shù)/補(bǔ)救性支架植入術(shù)安全有效。Wu等[16]入組113例合并ICAS的急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死，其中81例（71.7%）行單純球囊擴(kuò)張術(shù)/補(bǔ)救性支架植入術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單純球囊擴(kuò)張術(shù)/補(bǔ)救性支架植入術(shù)治療合并ICAS的急性大動(dòng)脈閉塞腦梗死可行，可降低再狹窄風(fēng)險(xiǎn)，且不增加ICH和死亡風(fēng)險(xiǎn)。Bradley等[17]入組60例合并ICAS的急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者行補(bǔ)救性支架植入術(shù)，成功再通率為93%，術(shù)后90 d良好預(yù)后率為34%。

與單純球囊擴(kuò)張術(shù)比較，補(bǔ)救性支架植入術(shù)手術(shù)費(fèi)用更高，操作步驟更多，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，圍手術(shù)期抗血小板治療不充分、支架作為異物均可能增加血管再閉塞的風(fēng)險(xiǎn)。補(bǔ)救性支架植入術(shù)后支架的順應(yīng)性對(duì)患者預(yù)后影響也很大。急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死采用EVT治療的目的是為了快速有效獲得再灌注。單純球囊擴(kuò)張術(shù)手術(shù)費(fèi)用低，操作簡(jiǎn)單快捷，且無異物植入。目前鮮有單純球囊擴(kuò)張術(shù)和補(bǔ)救性支架植入術(shù)兩種方法在EVT治療中的對(duì)比研究。

本研究入組了76例接受球囊擴(kuò)張術(shù)且合并ICAS的急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死患者，其中47例行單純球囊擴(kuò)張術(shù)，29例另行補(bǔ)救性支架植入術(shù)，血管再通率98.7%，與既往有臨床研究結(jié)果一致[3-8]。單純球囊擴(kuò)張術(shù)組患者年齡大于補(bǔ)救性支架植入術(shù)組，考慮為球囊擴(kuò)張后年齡較輕患者更容易出現(xiàn)夾層或血管彈性回縮，血流無法繼續(xù)維持，故年齡較輕患者需進(jìn)一步行補(bǔ)救性支架植入術(shù)。為防止單純球囊擴(kuò)張術(shù)后出現(xiàn)血管夾層或彈性回縮導(dǎo)致血流下降，相關(guān)文獻(xiàn)推薦：（1）球囊直徑選擇血管原始直徑的70%；（2）球囊充盈過程“慢打慢收”，維持一定的充盈時(shí)間[18]。單純球囊擴(kuò)張術(shù)組血管閉塞部位大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦前動(dòng)脈多于補(bǔ)救性支架植入術(shù)組，基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段少于補(bǔ)救性支架植入術(shù)組?？紤]與血管直徑、Mori分型和單中心小樣本量研究相關(guān)[19]。大腦前動(dòng)脈閉塞因血管直徑小，2例均選用單純球囊擴(kuò)張術(shù)；頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞以頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、眼動(dòng)脈段病變常見，Mori分型多為A型，故單純球囊擴(kuò)張術(shù)在75%該部位病變中可獲得有效再通；5例椎動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞，病變長(zhǎng)度大，部分成角，Mori分型多為B型或C型，故更多行補(bǔ)救性支架植入術(shù)。補(bǔ)救性支架植入術(shù)后，部分患者存在支架貼壁不良和殘余狹窄的情況，需進(jìn)一步行球囊后擴(kuò)張，故兩組之間球囊擴(kuò)張次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

入組的76例患者良好預(yù)后率為53.9%，sICH發(fā)生率為6.6%，90 d死亡率為11.8%，單純球囊擴(kuò)張術(shù)組與補(bǔ)救性支架植入術(shù)組相比有更高的90 d良好預(yù)后率（57.4%比48.3%），但是兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單純球囊擴(kuò)張術(shù)組良好預(yù)后率高于既往相關(guān)研究結(jié)果[16-17，20]，同時(shí)不增加sICH發(fā)生率和死亡率。本研究發(fā)現(xiàn)ICH可能是影響單純球囊擴(kuò)張術(shù)治療急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究結(jié)果顯示，ICH發(fā)生的可能影響因素包括術(shù)前梗死核心區(qū)的體積、圍手術(shù)期血壓的控制、操作相關(guān)損傷、再灌注損傷以及圍手術(shù)期抗血小板治療等，有待進(jìn)一步深入研究分析。

本研究存在一定的局限性：（1）這是一項(xiàng)單中心的回顧性研究；（2）手術(shù)方式由術(shù)者自行決定，這可能導(dǎo)致選擇偏倚；（3）相對(duì)較小的樣本量可能會(huì)影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果。未來仍需要進(jìn)一步大樣本量前瞻性研究來確定單純球囊擴(kuò)張術(shù)治療急性大動(dòng)脈閉塞性腦梗死的有效性及安全性。