椎動(dòng)脈起始部狹窄患者行球囊預(yù)擴(kuò)張對(duì)選擇支架型號(hào)的影響

徐程華 胡興越 王志敏

椎動(dòng)脈起始部位支架植入術(shù)后再狹窄一直是困擾臨床的問(wèn)題，研究報(bào)道椎動(dòng)脈起始部支架植入術(shù)后椎動(dòng)脈起始部再狹窄率為0.5%～42.0%[1]。支架直徑偏小、支架貼壁不良、支架種類為金屬裸支架及椎動(dòng)脈本身直徑偏小等是椎動(dòng)脈起始部支架植入術(shù)后再狹窄的常見(jiàn)原因[2-3]。椎動(dòng)脈起始部發(fā)生狹窄后，血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致狹窄遠(yuǎn)端血管塌陷或局部擴(kuò)張，使狹窄遠(yuǎn)端血管直徑變小或變大[4-5]。這種情況往往導(dǎo)致在支架植入術(shù)中測(cè)量所得的血管直徑與狹窄發(fā)生前的血管直徑存在偏差。嚴(yán)重時(shí)造成椎動(dòng)脈支架型號(hào)與椎動(dòng)脈直徑間的不匹配，繼而導(dǎo)致支架貼壁不良、斑塊或內(nèi)膜突入支架內(nèi)等情況發(fā)生，造成支架內(nèi)血栓、支架內(nèi)再狹窄（in-stent re-stenosis,ISR）、支架斷裂等嚴(yán)重后果。ISR嚴(yán)重影響椎動(dòng)脈起始部支架植入術(shù)后遠(yuǎn)期療效[6-7]。本研究回顧性分析椎動(dòng)脈起始部狹窄患者行球囊預(yù)擴(kuò)張后選擇支架型號(hào)變化的情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2017年1月至2020年12月在臺(tái)州市第一人民醫(yī)院行椎動(dòng)脈起始部支架植入術(shù)患者69 例。男 29 例，女 40 例，年齡 48～80（68.43±9.24）歲，高血壓48例，糖尿病12例，吸煙22例，飲酒21例；所有患者無(wú)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生（包括球囊預(yù)擴(kuò)張?zhí)帄A層形成、球囊預(yù)擴(kuò)張?zhí)幯ㄐ纬伞⒅Ъ苤踩胄g(shù)后血栓形成、支架斷裂、椎動(dòng)脈破裂等）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲；（2）癥狀性椎動(dòng)脈起始部狹窄，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）確定椎動(dòng)脈起始部狹窄率為50%～99%[8-10]；（3）同意行椎動(dòng)脈起始部支架植入術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確的心源性缺血性腦血管?。ㄈ绨橛行姆款潉?dòng)、人工心臟瓣膜、心房黏液瘤、心內(nèi)膜炎等）；（2）有氯吡格雷、阿司匹林使用禁忌證；（3）嚴(yán)重的心功能衰竭、哮喘；（4）凝血障礙、系統(tǒng)性出血；（5）既往有藥物引起的血液系統(tǒng)疾病或肝功能異常史；（6）妊娠或哺乳期；（7）發(fā)病后改良Rankin量表評(píng)分（modified Rankin scale,mRS）＜3分；（8）既往有顱內(nèi)出血病史或存在未破裂動(dòng)脈瘤；（9）既往3個(gè)月內(nèi)有胃腸道出血或大手術(shù)病史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：2019-KY031-02）。患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 狹窄遠(yuǎn)端的血管直徑測(cè)量與分組比較 采用美國(guó)通用電氣公司IGS630型DSA機(jī)行椎動(dòng)脈起始部支架植入術(shù)，DSA放大倍數(shù)為32倍，由3名介入導(dǎo)管室技師測(cè)量球囊預(yù)擴(kuò)張前椎動(dòng)脈起始部狹窄遠(yuǎn)端的血管直徑（下稱預(yù)擴(kuò)張前直徑），共測(cè)量3次，取平均值。根據(jù)平均值選擇球囊型號(hào)。球囊型號(hào)應(yīng)等于或略小于預(yù)擴(kuò)張前直徑。采用美國(guó)雅培制藥有限公司Sprinter NC球囊，球囊長(zhǎng)度由術(shù)者根據(jù)病變長(zhǎng)度決定。按照球囊操作標(biāo)準(zhǔn)壓進(jìn)行擴(kuò)張后，再采用相同方法測(cè)量椎動(dòng)脈起始部狹窄遠(yuǎn)端的血管直徑（下稱預(yù)擴(kuò)張后直徑）。將預(yù)擴(kuò)張后直徑-預(yù)擴(kuò)張前直徑≥0.1 mm定義為測(cè)量直徑變化；由此將患者分為直徑變化組和直徑無(wú)變化組；比較兩組患者的一般資料。

1.2.2 支架型號(hào)的選擇與分組比較 根據(jù)預(yù)擴(kuò)張前直徑選擇的支架型號(hào)作為預(yù)擴(kuò)張前支架型號(hào)，支架型號(hào)應(yīng)等于或略小于預(yù)擴(kuò)張前直徑；根據(jù)預(yù)擴(kuò)張后直徑選擇的支架型號(hào)為預(yù)擴(kuò)張后支架型號(hào)，支架型號(hào)應(yīng)等于或略小于預(yù)擴(kuò)張后直徑。預(yù)擴(kuò)張前支架型號(hào)與預(yù)擴(kuò)張后支架型號(hào)不同定義為支架型號(hào)變化，由此將患者分為支架型號(hào)變化組和支架型號(hào)無(wú)變化組，比較兩組患者的一般資料及預(yù)擴(kuò)張前直徑＜4 mm患者占比[3，8，10]。

1.2.3 椎動(dòng)脈起始部狹窄率的測(cè)量與分組比較 根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)（North American symptomatic carotid endarterectomy trial,NASCET）法計(jì)算椎動(dòng)脈起始部狹窄率，椎動(dòng)脈起始部狹窄率=（預(yù)擴(kuò)張前直徑-椎動(dòng)脈起始部狹窄段的最窄處血管直徑）/預(yù)擴(kuò)張前直徑×100%。以椎動(dòng)脈起始部狹窄率80%為界將患者分為50%～＜80%組和80%～99%組。比較兩組患者測(cè)量直徑變化患者占比和支架型號(hào)變化患者占比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。支架型號(hào)變化的影響因素采用logistic回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)擴(kuò)張前直徑與預(yù)擴(kuò)張后直徑比較 69例患者預(yù)擴(kuò)張后直徑為（4.35±0.79）mm，較預(yù)擴(kuò)張前直徑（4.19±0.82）mm 大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-9.16，P＜0.01）。

2.2 直徑變化組、直徑無(wú)變化組一般資料比較 見(jiàn)表1。

表1 直徑變化組、直徑無(wú)變化組一般資料比較

由表1可見(jiàn)，直徑變化組、直徑無(wú)變化組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 支架型號(hào)變化組、支架型號(hào)無(wú)變化組一般資料及預(yù)擴(kuò)張前直徑＜4 mm患者占比比較 見(jiàn)表2。

表2 支架型號(hào)變化組、支架型號(hào)無(wú)變化組一般資料及預(yù)擴(kuò)張前直徑＜4 mm患者占比比較

由表2可見(jiàn)，支架型號(hào)變化組、支架型號(hào)無(wú)變化組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；支架型號(hào)變化組預(yù)擴(kuò)張前直徑＜4 mm患者占比大于支架型號(hào)無(wú)變化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4 50%～＜80%組、80%～99%組測(cè)量直徑變化患者占比和支架型號(hào)變化患者占比比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組測(cè)量直徑變化和支架型號(hào)變化患者占比比較[例（%）]

由表3可見(jiàn)，80%～99%組支架型號(hào)變化患者占比多于50%～＜80%組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。50%～＜80%組、80%～99%組患者測(cè)量直徑變化患者占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 支架型號(hào)變化的影響因素 見(jiàn)表4。

表4 支架型號(hào)變化影響因素的多元logistic回歸分析

由表4可見(jiàn)，球囊預(yù)擴(kuò)張前椎動(dòng)脈起始部狹窄率80%～99%和球囊預(yù)擴(kuò)張前血管直徑＜4 mm均是支架型號(hào)變化的影響因素（均P＜0.05）。

3 討論

椎動(dòng)脈起始部狹窄是后循環(huán)梗死的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素之一[8，11]，狹窄后由于血流減少，狹窄遠(yuǎn)端血管存在不同程度的塌陷，從而引起狹窄后血管直徑較狹窄前血管直徑存在不同程度的縮小。目前臨床用于椎動(dòng)脈植入支架的主要為球囊擴(kuò)張式支架，其型號(hào)通常以0.5 mm的倍數(shù)作為分級(jí)（即支架的型號(hào)為2.5、3.0，3.5 mm等）。由于狹窄后血管直徑不同程度縮小，導(dǎo)致選擇支架型號(hào)時(shí)僅以狹窄前血管直徑為參考可能會(huì)存在偏差，導(dǎo)致支架貼壁不良，進(jìn)而導(dǎo)致支架后再狹窄風(fēng)險(xiǎn)增高。本研究發(fā)現(xiàn)，球囊預(yù)擴(kuò)張前椎動(dòng)脈起始部狹窄遠(yuǎn)端血管直徑大于球囊預(yù)擴(kuò)張后椎動(dòng)脈起始部狹窄遠(yuǎn)端血管直徑，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，椎動(dòng)脈起始部狹窄率為50%～99%的患者在行椎動(dòng)脈起始部支架植入術(shù)時(shí)進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張，有助于更準(zhǔn)確地選擇支架型號(hào)。

既往研究發(fā)現(xiàn)，不同程度椎動(dòng)脈起始部狹窄與后循環(huán)缺血性腦卒中明顯相關(guān)[8，10，12]。本研究發(fā)現(xiàn)，椎動(dòng)脈起始部狹窄率80%～99%與椎動(dòng)脈起始部狹窄率50%～＜80%的患者比較，根據(jù)擴(kuò)張前直徑選擇支架型號(hào)但最后發(fā)生變化者占比明顯增高，這可能與狹窄程度更嚴(yán)重的患者血管直徑受到血流動(dòng)力學(xué)影響更大有關(guān)。這提示椎動(dòng)脈起始部狹窄率80%～99%的患者，支架植入前進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張對(duì)選擇支架型號(hào)有幫助。但在研究中也發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈起始部狹窄率80%～99%的患者，并沒(méi)有表現(xiàn)出更多的血管測(cè)量直徑的變化，這可能與本研究病例數(shù)較少有關(guān)，需要更多樣本的研究來(lái)驗(yàn)證。

在既往的文獻(xiàn)中，椎動(dòng)脈起始部支架植入術(shù)后再狹窄和椎動(dòng)脈直徑及狹窄長(zhǎng)度存在相關(guān)性，椎動(dòng)脈起始部狹窄長(zhǎng)度＞13 mm和椎動(dòng)脈起始部狹窄遠(yuǎn)端血管直徑＜4 mm 更容易出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄[3，8，10]，在本研究中，支架型號(hào)變化組對(duì)比支架型號(hào)無(wú)變化組，在球囊預(yù)擴(kuò)張前椎動(dòng)脈起始部狹窄遠(yuǎn)端血管直徑＜4 mm患者中占比更高。這可能與更小的血管，狹窄后血流更容易出現(xiàn)動(dòng)力學(xué)變化從而導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管部分收縮，支架型號(hào)和血管直徑偏差，造成支架貼壁不良有關(guān)。這也是椎動(dòng)脈起始部狹窄遠(yuǎn)端血管直徑＜4 mm更容易出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄原因之一，但需要更多的研究來(lái)證明。

本研究也存在以下缺陷，（1）樣本量較??；（2）測(cè)量是人為操作，易產(chǎn)生誤差；（3）機(jī)器本身存在測(cè)量誤差；（4）本研究進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張后測(cè)得椎動(dòng)脈起始部狹窄遠(yuǎn)端血管直徑并不能完全等同狹窄發(fā)生前的直徑，僅僅是減少血流動(dòng)力學(xué)因素的影響，降低測(cè)得椎動(dòng)脈起始部狹窄遠(yuǎn)端血管直徑和與狹窄發(fā)生前椎動(dòng)脈起始部直徑的偏差；（5）降低椎動(dòng)脈起始部支架植入術(shù)后再狹窄發(fā)生率是最終目標(biāo)，本研究有待于進(jìn)一步比較行球囊預(yù)擴(kuò)張和未行球囊預(yù)擴(kuò)張對(duì)椎動(dòng)脈起始部支架術(shù)后再狹窄的影響，這也是今后的研究方向之一。

總之，球囊預(yù)擴(kuò)張后椎動(dòng)脈起始部狹窄后遠(yuǎn)端血管直徑測(cè)量值增大，對(duì)球囊預(yù)擴(kuò)張前椎動(dòng)脈起始部狹窄后遠(yuǎn)端血管直徑＜4 mm或椎動(dòng)脈起始部狹窄率80%～99%的患者選擇支架型號(hào)更有指導(dǎo)意義。