加速康復(fù)外科護(hù)理模式在經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用

賴海燕，葉夏蘭，曾國(guó)艷，李東曉，李金丹

1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，廣西 南寧 530000；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 護(hù)理部，廣西 南寧 530000

0 引言

垂體瘤是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤，占所有顱內(nèi)腫瘤的15%[1]，30～50歲多發(fā)。垂體瘤對(duì)人體的侵害不僅有腫瘤本身造成的占位效應(yīng)，如視力模糊、視野缺損、頭痛等，還包括腺瘤導(dǎo)致的激素分泌亢進(jìn)出現(xiàn)肢端肥大癥或巨人癥以及大腺瘤對(duì)周圍正常腺垂體功能的影響[2]。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)是治療垂體瘤的主要技術(shù)手段[3]，因視野廣闊、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)逐漸成為垂體瘤的首選術(shù)式[4]，然而術(shù)后尿崩癥、腦脊液漏、垂體功能下降及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥仍不容忽視。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）圍手術(shù)期護(hù)理理念是針對(duì)手術(shù)患者的一種新型的先進(jìn)護(hù)理理念，通過圍術(shù)期多方面系統(tǒng)性優(yōu)化處理措施阻斷或減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)患者加快康復(fù)[5-6]。本研究對(duì)經(jīng)鼻蝶垂體瘤患者圍術(shù)期采用加速康復(fù)外科護(hù)理模式以探討其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月-2021年6月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科住院的120例行經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組60例。干預(yù)組男25例，女35例，年齡27～63歲，平均（46.2±2.4）歲。對(duì)照組男27例，女33例，年齡26～65歲，平均（45.8±2.2）歲。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過[批件號(hào)：2021（KY-E-013）]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT或磁共振（MRI）等影像學(xué)檢查確診為垂體瘤；②符合經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除手術(shù)指證[7]；③無認(rèn)知功能、意識(shí)和溝通障礙等；④患者及家屬均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有經(jīng)鼻手術(shù)史；②合并上呼吸道疾病或可能影響呼吸的疾??；③患者研究中途退出。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組患者采用圍手術(shù)期的常規(guī)護(hù)理。①術(shù)前宣教：通過口頭或文字手冊(cè)展開宣教，告知患者戒煙戒酒。②完善術(shù)前相關(guān)檢查，評(píng)估患者鼻部疾病史，有無隆鼻、鼻中隔偏曲；做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，術(shù)前有吸煙史的患者行干預(yù)至少一周，術(shù)前未行術(shù)中體位訓(xùn)練，術(shù)前12h禁食、術(shù)前4h禁飲；手術(shù)當(dāng)日使用無菌剪刀去除雙側(cè)鼻毛。③術(shù)中與手術(shù)醫(yī)生做好護(hù)理配合，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征情況。④術(shù)后觀察患者鼻腔分泌物、視野、腦脊液漏情況并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生遵醫(yī)囑護(hù)理，術(shù)后留置尿管時(shí)間大于兩天，肛門排氣后進(jìn)食，指導(dǎo)患者正確用藥，保持合理飲食及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)患者康復(fù)。

1.2.2 干預(yù)組

干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行ERAS護(hù)理模式干預(yù)，見表1。

表1 干預(yù)組基于常規(guī)護(hù)理的ERAS 護(hù)理干預(yù)措施

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后恢復(fù)情況

比較兩組患者經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及總住院時(shí)間。

1.3.2 術(shù)后疼痛情況

采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[9]評(píng)定兩組患者術(shù)后第1d、3d、5d疼痛評(píng)分情況，VAS評(píng)分為0～10分，判斷標(biāo)準(zhǔn)為：0分表示無痛；1～3分表示輕度疼痛，可以忍受，睡眠不受影響；4～6分表示中度疼痛，尚能忍受，輕度影響睡眠；7～10分表示重度疼痛，難以忍受，不能入睡或痛醒。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥

比較兩組患者術(shù)后尿崩癥、腦脊液漏、低鈉血癥、垂體功能下降、顱內(nèi)感染及總并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.4 術(shù)前術(shù)后焦慮情況

比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后焦慮評(píng)分。采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）[10]評(píng)價(jià)患者的焦慮程度。該量表共20個(gè)條目，采用1～4級(jí)評(píng)分，總得分為粗分，范圍為20～80分，粗分乘以1.25取整數(shù)得標(biāo)準(zhǔn)分，得分范圍為25～100分。最終得分低于50為無焦慮狀態(tài)，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間資料比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況

干預(yù)組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

表2 兩組經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后第1d、3d、5d不同時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且干預(yù)組患者術(shù)后第1d、3d、5d VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)患者術(shù)后VAS 評(píng)分比較（）

表3 兩組經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)患者術(shù)后VAS 評(píng)分比較（）

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

干預(yù)組患者術(shù)后尿崩癥、低鈉血癥、垂體功能下降及并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組患者焦慮情況比較

兩組患者術(shù)前焦慮情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后干預(yù)組患者SAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后SAS 得分比較（）

表5 兩組患者干預(yù)前后SAS 得分比較（）

3 討論

垂體瘤是臨床常見顱內(nèi)良性腫瘤，因其特殊的部位、臨床癥狀體征和術(shù)后并發(fā)癥，護(hù)理上存在諸多挑戰(zhàn)和復(fù)雜的難題[11]。ERAS是由丹麥醫(yī)生Kehlet[12]于1997年率先提出，目前在神經(jīng)外科領(lǐng)域逐步興起，主要理念為經(jīng)過全面醫(yī)學(xué)循證后得到有效的圍術(shù)期優(yōu)化措施，使患者降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，加速患者康復(fù)進(jìn)程[13]。ERAS護(hù)理模式可以減輕患者圍術(shù)期的疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)術(shù)后的自理活動(dòng)能力，加快患者早期回歸正常生活的速度[14]。將ERAS各項(xiàng)措施應(yīng)用于經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后患者，不僅獲得了非常有效的效果，還有利于將ERAS理念應(yīng)用及推廣到神經(jīng)科其他疾病中。

長(zhǎng)期臥床的患者容易增加下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[15]，還可能發(fā)生墜積性肺炎[16]等。研究[17]表明，術(shù)后早期下床活動(dòng)可有效縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者早期康復(fù)。按照ERAS康復(fù)計(jì)劃，病情允許情況下早期拔除尿管，為患者早期下床創(chuàng)造條件?；颊哂幸庾R(shí)障礙時(shí)，協(xié)助其至少2h翻身。能配合的患者指導(dǎo)其在床上進(jìn)行肢體被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，教會(huì)患者家屬學(xué)會(huì)正確翻身拍背，促進(jìn)排痰。鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，在自己能承受范圍內(nèi)逐漸增加活動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)量。

疼痛是患者術(shù)后主要應(yīng)激因素之一，術(shù)后疼痛會(huì)延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間，垂體瘤術(shù)后患者常因頭痛導(dǎo)致睡眠欠佳、疲乏無力、活動(dòng)減少，進(jìn)而術(shù)后早期不愿離床活動(dòng)，阻礙術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，因此及時(shí)有效的超前鎮(zhèn)痛是保證患者離床活動(dòng)的重要前提。趙玉沛等[18]在《中國(guó)加速康復(fù)外科圍術(shù)期管理專家共識(shí)（2016版）》中指出，術(shù)后要及時(shí)評(píng)估疼痛治療效果和處理不良反應(yīng)，當(dāng)術(shù)后疼痛程度中度以上時(shí)，人體日?；顒?dòng)能力下降以及情緒也會(huì)受到影響。本研究圍術(shù)期實(shí)行疼痛管理，目的在于降低疼痛對(duì)治療效果及術(shù)后康復(fù)的影響。研究結(jié)果顯示，干預(yù)組術(shù)后第1d、3d、5d疼痛評(píng)分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)可提高腫瘤全切治愈率，然而仍存在一定的術(shù)后并發(fā)癥[19-20]，因顱內(nèi)疾病機(jī)制復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥將嚴(yán)重影響手術(shù)療效[21]。本研究顯示干預(yù)組患者術(shù)后尿崩、低鈉血癥、垂體功能下降及總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而腦脊液漏和顱內(nèi)感染與對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析原因這可能是由于手術(shù)過程的影響和樣本含量有關(guān)，今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

有研究表明，經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)患者焦慮發(fā)生率較高[22-23]，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組的焦慮評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），分析產(chǎn)生焦慮的原因，垂體瘤患者垂體功能下降，加重患者臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，降低患者信心；腫瘤壓迫效應(yīng)產(chǎn)生的神經(jīng)功能及神志的改變，如視力障礙、視野缺損[24]，甚者出現(xiàn)精神癥狀，表現(xiàn)為躁狂，譫妄，增加了患者對(duì)疾病本身的擔(dān)憂和恐懼；經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后引起的并發(fā)癥如尿崩癥、腦脊液漏等[25]，加大治療難度，延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，在經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用ERAS護(hù)理理念，可縮短住院時(shí)間和首次下床時(shí)間，緩解術(shù)后疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕焦慮情緒，且安全有效，具有較高的可行性。但本研究樣本含量有限，可能存在一定的偏倚，今后將擴(kuò)大樣本量繼續(xù)研究。