三種不同切口內(nèi)固定治療跟骨骨折的臨床研究

陳洪籌，吳文銳，陳詩(shī)強(qiáng)，熊文華

1.深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院 骨科，廣東 深圳 518108；2.暨南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科，廣東 廣州 510632

0 引言

跟骨骨折是臨床較為常見的一類骨折疾病，患者不僅存在局部的疼痛癥狀，還存在肢體功能障礙的情況，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[1]。目前手術(shù)切開固定是治療該病的主要方式，隨著醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn)，臨床出現(xiàn)越來(lái)越多的新型手術(shù)治療跟骨骨折，但究竟何種手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)至今尚未得出統(tǒng)一結(jié)論。鑒于此，探索和尋找最佳治療方式成為當(dāng)前該類骨折治療亟待解決的問題[2]。本研究嘗試對(duì)96例跟骨骨折患者，分別采用跗骨竇切口、外側(cè)斜形切口與外側(cè)L形切口內(nèi)固定治療，觀察其臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按隨機(jī)數(shù)字表法將2018年6月-2021年8月本院收治的跟骨骨折患者（n=96）分為三個(gè)組別，即跗骨竇切口組、外側(cè)斜形切口組及外側(cè)L形切口組各32例，跗骨竇切口組患者中女13例，男19例，年齡38～72歲，平均（55.5±6.9）歲，外側(cè)斜形切口組患者中女14例，男18例，年齡36～73歲，平均（54.5±7.2）歲，外側(cè)L形切口組患者中女12例，男20例，年齡36～72歲，平均（54.3±7.6）歲，尚未發(fā)現(xiàn)所選患者的一般資料存在顯著性差異（P＞0.05），均衡可比。本研究已通過倫理委員會(huì)審核。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①與跟骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]相符；②受傷時(shí)間未超過10d；③研究入組前未接受過其他治療；④簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心源性、肝腎功能疾病患者；②有下肢手術(shù)史的患者；③陳舊性骨折患者；④同時(shí)參與其他研究者；⑤嚴(yán)重復(fù)合傷患者；⑥臨床資料不全者。

1.2 方法

微創(chuàng)跗骨竇切口組：協(xié)助患者取健側(cè)臥位，麻醉方式選擇硬膜外麻醉，自患者外踝尖下方0.5～1cm處做一手術(shù)切口，斜形直切4～6cm，切口末端延伸至第4跖骨基底。在合理保護(hù)腓腸神經(jīng)或腓淺神經(jīng)分支的情況下鈍性分離軟組織，分離跗骨竇骨間隙溝，切斷距骨韌帶，暴露跟骰關(guān)節(jié)；隨后進(jìn)行抽吸，在確保手術(shù)視野清晰的前提下進(jìn)行撬撥復(fù)位治療，取1枚斯氏針橫形鉆入跟骨結(jié)節(jié)，牽拉至跟骨高度及內(nèi)外翻畸形恢復(fù)正常。處理結(jié)束后，利用透視鏡評(píng)估患者的跟骨寬度、高度、跟骨結(jié)節(jié)角和交叉角。待復(fù)位完成后剝離患者外側(cè)皮膚與跟骨外側(cè)骨壁，從跗骨竇切口插入適宜的跟骨解剖型鎖定鋼板，經(jīng)螺釘固定后撤出克氏針。最后清創(chuàng)，引流、包扎。

外側(cè)斜形切口組：于跟腱前面，沿皮紋方向（即Langer線）做一切口，并在外踝尖上約2橫指斜形走行于腓骨肌腱下方，止于跟骨前結(jié)節(jié)部，逐層切開皮膚組織，顯露并保護(hù)腓腸神經(jīng)，直接達(dá)到骨質(zhì)，以全厚皮瓣的形式牽開軟組織，檢查骨折情況，進(jìn)行復(fù)位。

外側(cè)L形切口組：從自跟腱與腓骨后緣之間外踝上5～6cm，下行到跟骨的中點(diǎn)，弧形向前延伸到第5跖骨底處。將皮膚和皮下組織切開至跟骨的外側(cè)壁。全厚度皮瓣從下向上剝離，使跟骨外壁、足跟、跟骰關(guān)節(jié)完全暴露于手術(shù)區(qū)域。取三根克氏針分別鉆入骰骨、距骨和腓骨。向上彎曲以牽開皮瓣以露出跟骨的外側(cè)壁和距下關(guān)節(jié)面。使用3.5mm直徑的斯氏針，后關(guān)節(jié)面的后關(guān)節(jié)面沿著跟骨的縱軸撬撥。同時(shí)，將骨剝離器插入骨折關(guān)節(jié)，抬起后關(guān)節(jié)面，完善Bohler角。重新定位側(cè)向骨折塊，并向內(nèi)擠壓跟骨的外彭的側(cè)壁以恢復(fù)跟骨的寬度。借助于C型臂X射線機(jī)觀察患者的骨折恢復(fù)，并在達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后放置鋼板。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察三組術(shù)中情況，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間以及住院時(shí)間等。

（2）觀察三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，常見包括切口裂開、切緣壞死、繼發(fā)切口感染、骨髓炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選擇SPSS 22.0軟件對(duì)研究?jī)?nèi)全部數(shù)據(jù)實(shí)施計(jì)算處理，采用χ2檢驗(yàn)處理性別、并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料，以n表示；采用t檢驗(yàn)處理年齡、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間以及住院時(shí)間等計(jì)量資料，以（）表示；檢驗(yàn)結(jié)果為P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組術(shù)中、術(shù)后情況

跗骨竇切口組、外側(cè)斜形切口組在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間以及住院時(shí)間等方面均短于外側(cè)L形切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 對(duì)比兩組術(shù)中、術(shù)后情況（）

表1 對(duì)比兩組術(shù)中、術(shù)后情況（）

2.2 對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥情況

跗骨竇切口組、外側(cè)斜形切口組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于外側(cè)L形切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]

3 討論

跟骨為足部跗骨中最大的一塊骨，主要涉及人體的重量和行走[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，跟骨骨折中70%以上為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，且多由外部暴力因素所致，同時(shí)跟骨及其周圍組織表面的軟組織較為單薄，解剖關(guān)系復(fù)雜，在骨折發(fā)生時(shí)常伴有軟組織挫傷情況[5]，若未能及時(shí)有效地處理則容易引發(fā)骨皮瓣的感染、愈合畸形，甚至是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，不僅影響患者足部功能的恢復(fù)更具有較高的致殘風(fēng)險(xiǎn)[6]。目前，治療手術(shù)切除的跟骨骨折已成為一種公認(rèn)說法。主要的手術(shù)治療方法包括撬撥復(fù)位固定術(shù)、外固定架固定術(shù)、切開復(fù)位內(nèi)固定、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，跟骨成形術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)及微創(chuàng)技術(shù)等等，但由于跟骨本身解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)以及手術(shù)中需要進(jìn)行剝離的范圍較大等因素，易于發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，導(dǎo)致療效不佳[7]。

近年來(lái)，隨著臨床對(duì)骨折的研究力度不斷深入以及內(nèi)固定設(shè)備的發(fā)展與改進(jìn)，骨科醫(yī)生大大提高了跟骨骨折的診斷和治療經(jīng)驗(yàn)。目前，手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折較為常見，它可以最大限度地減少直視下的解剖復(fù)位，具有可靠的骨折復(fù)位和早期開展功能鍛煉[8]。通常用于切開復(fù)位和內(nèi)固定的手術(shù)方法主要包括側(cè)切口，內(nèi)側(cè)切口以及內(nèi)側(cè)和外側(cè)切口，其中外側(cè)擴(kuò)大的“L”形切口在手術(shù)過程中完全暴露，是臨床上受尊重的外科手術(shù)方法。切開復(fù)位內(nèi)固定材料主要包括各種松質(zhì)骨螺釘，頭或三頭/U0形釘，各種形狀的鋼板（H型，Y型，T型鋼板，卡賓重建鋼板等），最常用的鋼板和螺釘內(nèi)固定方法，然而，傳統(tǒng)L形切口較長(zhǎng)，雖然可以充分暴露患者骨折端，但也因大量軟組織的剝離而增加術(shù)中的失血量；同時(shí)切口較長(zhǎng)也在一定程度上延長(zhǎng)愈合周期，導(dǎo)致患者無(wú)法盡早下床活動(dòng)，延長(zhǎng)住院時(shí)[9]。而常用的內(nèi)固定材料——鋼板均有不同程度的局限性，且配以普通松質(zhì)骨螺釘，加壓作用差，盡管目前臨床對(duì)內(nèi)固定方式或材料方面進(jìn)行了很多嘗試，也取得不錯(cuò)甚至更佳的固定效果，但目前國(guó)內(nèi)外的研究所取得療效不一，其研究效果尚不足以令人信服，并且內(nèi)部固定材料的應(yīng)用也是多種多樣的[10]。因此，如何利用微創(chuàng)小切口手術(shù)治療跟骨骨折越來(lái)越受到重視，但由于相關(guān)研究也較少，尤其是外側(cè)斜形切口復(fù)位內(nèi)固定方面[11]。鑒于此，本研究擬設(shè)計(jì)對(duì)我科收治的跟骨骨折患者隨機(jī)分為將患者隨機(jī)分為跗骨竇切口組、外側(cè)斜形切口組及外側(cè)L形切口組（外側(cè)擴(kuò)大“L形切口組”），結(jié)合跟骨微創(chuàng)解剖鋼板加螺釘?shù)膬?nèi)固定方式分別予以治療，結(jié)果顯示：跗骨竇切口組、外側(cè)斜形切口組在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間以及住院時(shí)間等方面均短于外側(cè)L形切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；跗骨竇切口組、外側(cè)斜形切口組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于外側(cè)L形切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因：1948年，Palmer 首次報(bào)道跗骨竇小切口的具體位置及長(zhǎng)度，并建議與腓骨長(zhǎng)、短肌肌腱平行。同樣，跗骨竇小切口手術(shù)創(chuàng)傷小，較大程度保護(hù)了皮瓣血運(yùn)，能夠降低切口并發(fā)癥的發(fā)生，但難以充分暴露，不利于臨床醫(yī)者的操作，從而影響療效，故該手術(shù)僅適用于無(wú)需放置內(nèi)固定物的跟骨骨折。近年來(lái)出現(xiàn)改良式跗骨竇切口，即一條以外踝下2cm為中心、長(zhǎng)約4cm的橫斜切口，且與后關(guān)節(jié)面平行。其切口位置較高，因保護(hù)神經(jīng)肌腱和保留切口周圍皮膚充分的血供，及減少切口處的張力分布差異，同時(shí)在充分暴露腓腸外側(cè)皮神經(jīng)下，使解剖復(fù)位、放置內(nèi)固定物更加簡(jiǎn)便容易，并且可在牽引下直視復(fù)位，且固定材料特殊，可獲得滿意預(yù)后。但對(duì)比之下發(fā)現(xiàn)，跗骨竇和外側(cè)斜形微創(chuàng)切口創(chuàng)傷較小，出血量少，可直接暴露距下關(guān)節(jié)，能夠加快術(shù)后骨損愈合時(shí)間，并且有學(xué)者提出，在術(shù)前充分準(zhǔn)備、條件允許的情況下，可有效治療SandersⅡ、Ⅲ型關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折。

綜上所述，經(jīng)跗骨竇和外側(cè)斜形微創(chuàng)切口手術(shù)入路較常用外側(cè)擴(kuò)大“L”切口具有療效更優(yōu)，創(chuàng)傷小，對(duì)皮膚血運(yùn)損傷較少，手術(shù)及住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間更短及切口并發(fā)癥發(fā)生率更小的優(yōu)勢(shì)，本研究理論依據(jù)充分，設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)合理，方法創(chuàng)新，具有科學(xué)性、先進(jìn)性、臨床實(shí)用性，特別是現(xiàn)在跟骨嚴(yán)重粉碎性骨折的發(fā)生率逐年上升的情況下，值得臨床應(yīng)用。