基于現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的三級醫(yī)院按病種付費的實施效果分析

史芳，蘇東海，盛馨源，裴婭辛，符多多，王博

1.鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.鄭州大學 公共衛(wèi)生學院，河南 鄭州 450000

0 引言

《中國統(tǒng)計年鑒2021》顯示，我國的衛(wèi)生總費用由2015年的45974.64億元上漲到2020年的72175.00億元，人均衛(wèi)生費用由2015年的2962.18元上漲到2018年的5112.34元。在醫(yī)療衛(wèi)生費用持續(xù)上漲，醫(yī)?；饓毫Σ粩嘣龃蟮默F(xiàn)實情況下，為了有效控制醫(yī)保費用，使增長率控制在合理的范圍，是促進醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的有效方法，維持醫(yī)療保險基金收支平衡是醫(yī)療保險制度健康發(fā)展的重要因素[1]。

按病種付費是以DRGs的基本理論為指導，根據(jù)主要診斷的ICD-10編碼小數(shù)點后1位，區(qū)分不同的治療方法，對不同病種賦予不同的分值，以分值多少進行結(jié)算的支付方式[2]。按病種收費標準包括患者從確診入院到按治療臨床路徑規(guī)范達到臨床療效標準出院所發(fā)生的診察、護理、治療、麻醉、手術(shù)、檢查檢驗、床位、藥品及醫(yī)用材料等各種費用[3]。本文以河南省某省級三甲公立醫(yī)院為例，通過對82個病種2019年按服務項目付費的住院費用和2020年按病種付費的住院費用進行比較分析，確定按病種付費實施后對不同患者住院費用的影響，從而為按病種付費可持續(xù)推廣提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究的資料由河南省某三甲公立醫(yī)院3個院區(qū)82個病種臨床診療數(shù)據(jù)中的病案首頁及醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)提供。納入標準：病案首頁信息和住院費用信息保存完整的研究對象方可納入。排除標準：以上信息不全或沒有、出院診斷和主要診斷不一致、手術(shù)治療與主要治療不同[4]。同時為保證數(shù)據(jù)穩(wěn)定，剔除異常極端值，費用過高的研究對象。最終合計樣本量20246例。

1.2 研究內(nèi)容與方法

將2020年實施按病種付費的3745名患者作為政策組，2019年按服務項目付費的16501名患者作為對照組，提取各患者的住院費用、住院天數(shù)、入院次數(shù)、耗材費、藥費、檢查化驗費、護理費、手術(shù)費、治療費、其他費用等指標，評價按病種付費政策的實施效果。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 28.0對政策實施前后研究對象的人均住院費用、住院天數(shù)、住院次數(shù)進行t檢驗，對住院費用的結(jié)構(gòu)、藥占比等進行描述性的統(tǒng)計分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.4 雙重差分法

雙重差分法被廣泛用于評估公共政策或項目實施效果的定量評估。本研究的處理方法是將樣本分為兩組，一組政策組，即按病種付費組，另一組為按服務項目付費的對照組。以政策實施前后作為時間變量，以是否實施按病種付費政策作為政策變量，其中時間和政策的交叉作用項即為按病種付費政策的凈效應值，以患者的住院費用、住院天數(shù)、住院次數(shù)為評價指標分析該政策效應。采用Stata 17.0處理數(shù)據(jù)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本特征

本研究共納入某三級醫(yī)院三個院區(qū)82個病種2019年和2020年的住院信息，2019年納入82個病種病例數(shù)總計16501例，最多的主要診斷為甲狀腺惡性腫瘤，達2279例，2020年實施按病種付費病例數(shù)僅3745例，其中最多的也是甲狀腺惡性腫瘤，達1042例。整體來看，研究對象平均年齡（41.08±19.35）歲，政策實施前后患者住院天數(shù)多集中在6～10天（46.45%，48.36%），手術(shù)級別多為四類（64.41%，75.09%），手術(shù)切口等級多為Ⅰ類（55.81%，69.72%），付費方式多為新農(nóng)合付費（39.49%，41.28%）。

2.2 按病種付費患者住院費用的影響因素分析

如表1所示，不同性別、年齡、醫(yī)保類型、住院時間、手術(shù)級別、手術(shù)切口等級的患者之間住院費用不完全相同，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 按病種付費實施前后住院費用、住院天數(shù)、住院次數(shù)的對比分析

該樣本醫(yī)院的患者在政策實施前人均住院費用為38399.31元，按病種付費政策實施后人均住院費用為31302.56元，同比降低了18.48%；政策實施后平均住院天數(shù)從8.52d減少到7.58d；平均住院次數(shù)從1.56次減少到1.37次，再入院率減少12.18%，三個指標間的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明醫(yī)院實施按病種付費政策后患者的平均住院費用、住院天數(shù)和住院次數(shù)都有明顯的降低，見表2。

表2 按病種付費實施前后患者平均住院費用、住院天數(shù)、住院次數(shù)的變化

2.4 按病種付費實施前后患者住院費用的結(jié)構(gòu)比較

對按病種付費政策實施后患者住院費用的結(jié)構(gòu)分析發(fā)現(xiàn)，住院費用結(jié)構(gòu)中有明顯變化的是耗材費、手術(shù)費、治療費和其他費用。其中患者的手術(shù)費下降幅度最明顯，從政策實施前的11770.76元降低到4348.08元，約降低63.06%；患者的藥費也從7805.6元降低到6287.82元，約降低19.44%；患者的耗材費、檢查化驗費、治療費均有明顯的提高。以上差異均有統(tǒng)計學意義，P＜0.001?；颊咦o理費也有小幅的下降，但差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 按病種付費實施前后患者住院費用的結(jié)構(gòu)比較

2.5 按病種付費效果評價指標的雙重差分模型分析

相比于2019年按服務項目付費，患者的住院費用、住院天數(shù)、住院次數(shù)等都有明顯的下降，但這只是上述指標在政策實施前后的變化情況，僅通過描述性統(tǒng)計分析出的政策實施效果，沒有控制該醫(yī)院同期其他可能存在的政策對上述評價指標的影響，因此建立雙重差分模型，以期消除其他可能存在政策的影響。將患者住院費用做對數(shù)變換后和患者平均住院天數(shù)、住院次數(shù)一起納入評價指標，結(jié)果顯示，在實施按病種付費后，患者平均住院費用、住院天數(shù)和住院次數(shù)均有明顯的下降。差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 住院費用對數(shù)變換后的DID 分析

3 討論

3.1 按病種付費政策有效降低了納入病種的費用

國家實施DRG、DIP、按病種付費的主要目的是控制醫(yī)療費用的提高，現(xiàn)如今物價較高，患者入院花費高，居民“看病貴，看病難”的問題仍在持續(xù)，因此采用患者平均住院費用作為評價指標具有現(xiàn)實意義。本研究結(jié)果顯示，2019年按服務項目付費時住院費用均數(shù)為38399.31元，2020年按病種付費時住院費用為31302.56元，總體來看，實施按病種付費有效控制了患者次均住院費用的增長[5]?；颊咦≡嘿M用的結(jié)構(gòu)顯示，實施按病種付費有效控制了藥費、手術(shù)費的增長[6]，但耗材費、治療費、檢查化驗費也有增高[5]，政策實施后，耗材費的急劇增加和手術(shù)費用的急劇減少說明了兩方面的問題：一是既往醫(yī)護人員對于患者醫(yī)療費用的統(tǒng)計不合理[1]，對患者病歷的補充存在錯填漏填的情況；二是隨著人們生活水平的提高，對于昂貴的醫(yī)療器械的追求，比如用微創(chuàng)手術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開刀手術(shù)，大大減輕了病人的痛苦，提高了治療效果，但是所需要的價格也不菲，原先較為“高大上”的CT、MRI等也都越來越普及，帶來了費用的增加。

醫(yī)院實行傳統(tǒng)的按服務項目付費不僅造成醫(yī)療服務項目定價的不合理，如同一級別醫(yī)院定價只認可服務項目數(shù)量而忽視服務質(zhì)量、偏重儀器設(shè)備檢查檢驗成本而忽視人力成本、穩(wěn)定的定價機制與多變的市場存在脫節(jié)等；而且會導致醫(yī)療服務存在信息不對稱，部分醫(yī)療機構(gòu)過度逐利，加之患者醫(yī)學專業(yè)知識欠缺，導致醫(yī)療服務過度，如不合理檢查、不合理治療、不合理收費等，造成醫(yī)療費用逐年高漲，給醫(yī)療保障基金的正常運行造成了安全風險[7]。而按病種付費的實施可以有效避免這些情況。

3.2 有助于減少患者住院天數(shù)

一般來講，患者住院天數(shù)越多，患者所需住院費用越高，按病種付費政策實施后，患者平均住院天數(shù)下降0.94天，結(jié)合對患者住院費用的雙重差分分析可以反映出政策對減少患者住院天數(shù)的有效性[6，8-10]；且政策實施后患者藥費從7805.6元降低到6287.82元，同比降低19.44%，減少幅度明顯[11]。按單病種付費不同于傳統(tǒng)按服務項目收費，患者支付的費用與醫(yī)院實際成本不太相關(guān)。固定的病種付費標準，促進醫(yī)院重視成本核算，限制了貴重藥品的使用，可以減少和控制過度醫(yī)療服務，促使醫(yī)院主動降低醫(yī)療服務成本，從而減輕了患者的經(jīng)濟負擔，提高衛(wèi)生資源的利用效率[12]。

3.3 不同病種的付費標準仍存在不公平現(xiàn)象

在該醫(yī)院實施按病種付費政策后對不同病種患者的住院費用進行分析，發(fā)現(xiàn)在82個病種當中仍有35個病種在政策實施前后住院費用間的差異無統(tǒng)計學意義，因每個病人的個體特征和每種疾病在個人身上的表現(xiàn)都會存在差異，病情的嚴重程度、有無合并癥和并發(fā)癥等因素，都會導致治療方法和手段的不同，導致其費用也不盡相同，制定合理的單病種限價標準十分困難。病種支付標準的測定是按病種付費模式得以實施的前提，各病種的定價涉及到醫(yī)療機構(gòu)成本、醫(yī)保機構(gòu)償付能力和患者經(jīng)濟能力。如果支付價格低于醫(yī)療機構(gòu)成本，醫(yī)療機構(gòu)的參與積極性勢必會下降，可能會損害患者的健康利益；如果支付價格過高，會對醫(yī)保機構(gòu)的醫(yī)保償付帶來巨大經(jīng)濟壓力，影響政策的控費效果，不合理的定價會給按病種付費模式的實施效果帶來不利影響[13]。

4 結(jié)論

建議在單病種付費實施過程中成立專家組，對既定病種進行長期的跟蹤觀測，分析病種費用年度變化趨勢，甚至月度變化，對各病種實施效果進行評估審核[14]，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)臨床操作效果反饋，對實施效果欠佳的病種要及時調(diào)整分組或者退出病種分組。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展[12]，人們對疾病的認知程度逐漸加深，疾病的診斷標準也會不斷發(fā)展，疾病的治療手段或方案也將有所更新，若原有的病種分組里不包含新的疾病診斷，可能會抑制新診治技術(shù)的及時應用，阻礙醫(yī)療技術(shù)的進步[15]，因此要組織專家對新的診斷病種進行綜合論證，對符合納入標準的新病種要及時納入病種分組，保證病種分組的及時更新。