血液灌流聯(lián)合甲潑尼龍片對重度蜂蜇傷致MODS 患者腎功能及預后的影響

付向陽

（信陽職業(yè)技術(shù)學院附屬醫(yī)院，河南 信陽 464000）

蜂蟄傷是由于蜂類昆蟲尾部的毒刺蜇入皮膚，釋放毒素，引起局部紅腫疼痛甚至全身反應的中毒癥狀，是臨床常見急癥，尤其在夏秋季最為常見[1]。本研究選取了70例蜂蟄傷致MODS 患者作為研究對象，旨在探討HP 聯(lián)合甲潑尼龍片治療重度蜂蟄傷致MODS 的療效以及對患者腎功能、預后的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2017年5 月至2019年5 月在本院接受治療的70例蜂蟄傷致MODS 患者作為研究對象。納入標準：①符合MODS 的相關(guān)診斷標準；②年齡28～65 歲；③均有近期蜂蟄傷史；④患者知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：①合并自身免疫性疾??；②嚴重精神疾病或認知障礙；③拒絕配合臨床治療的患者；④臨床資料不完整。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組35例和對照組35例，其中，觀察組男 19例，女 16例，年齡 28～63歲，平均（49.56±13.34）歲，就診時間 6～12h，平均（8.34±2.50）h，蜂蟄傷部位：頭部 7例，四肢 24例，胸背部4例；對照組男20例，女15例，年齡30～65歲，平均（50.35±14.18）歲，就診時間 5～11h，平均（8.20±2.12）h，蜂蟄傷部位：頭部 8例，四肢 23例，胸背部4例。一般資料兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：參照《胡蜂螫傷規(guī)范化診治中國專家共識》，對兩組患者給予常規(guī)基礎治療，包括：①傷口處理：用針挑出殘留毒刺或毒囊后用生理鹽水和過氧化氫溶液反復沖洗局部傷口，使用0.5%碘伏消毒創(chuàng)面，在傷口周圍使用南通蛇藥外敷；②強心、利尿；③抗感染；④平衡水電解質(zhì)紊亂和糾正酸中毒；⑤小劑量激素抗過敏；⑥保肝利膽、護腎；⑦合理的營養(yǎng)支持等。對照組在此基礎上給予甲潑尼龍片80mg 口服，1 次/d。觀察組在對照組的基礎上接受HP 治療：判斷患者有無HP 禁忌證，HP 治療前30min 靜脈滴注 60～80IU/kg 低分子肝素+500ml 0.9%氯化鈉溶液，增強抗凝效果。使用小型號80-130 灌流器，備好透析器、循環(huán)管路、生理鹽水及抗凝劑，建立血管通路，穿刺動靜脈、頸內(nèi)靜脈插管，連接固定動脈端血路和灌流器血管通路，啟動血泵，起始血流量為50mL/min，根據(jù)患者的自身情況每5min 增加50～80mL，最大血流量為150～200mL/min。治療過程中密切關(guān)注患者的動、靜脈壓和生命體征的變化，每次治療2h，每周3 次，持續(xù)治療3周。

1.3 觀察指標

1.3.1 生化指標：分別于治療前、治療7d 后，清晨空腹抽血，離心分離血清，測定腎功能指標[尿素氮（BUN，速率法）、血肌酐（Scr，酶聯(lián)免疫吸附法）、血尿酸（Ua，尿酸酶法）]、凝血功能指標[凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（Fbg），全自動凝血分析儀]以及炎癥因子[腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細胞介素1（IL-1）、白細胞介素 6（IL-6）、白細胞介素 8（Il-8），酶聯(lián)免疫吸附法]水平。

1.3.2 預后：比較兩組的住院時間、急性生理與慢性健康狀態(tài)評估Ⅱ（APACHEⅡ）評分、序貫器官衰竭評分（SOFA）及病死率。APACHEⅡ評分包括急性生理學評分（APS）、年齡校正評分和慢性健康狀況評分（CPS）3 部分，總分值 0～71 分，分值越高表示疾病損害越嚴重；SOFA 評分包括呼吸、凝血、肝、循環(huán)、神經(jīng)、腎臟6個系統(tǒng)，總分值0～43 分，分數(shù)越高代表預后越差。

1.4 統(tǒng)計學處理：SPSS20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行 χ2或連續(xù)性校正 χ2檢驗；計量資料以（）表示，行 t 檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腎功能：與治療前比較，兩組治療后血清BUN、Scr、Ua 水平明顯降低，且觀察組治療后的BUN、Scr、Ua 水平顯著低于對照組治療后 （P<0.05），詳見表 1。

表1 兩組治療前后的腎功能相關(guān)指標比較 （）

表1 兩組治療前后的腎功能相關(guān)指標比較 （）

注：與同組治療前相比，*P<0.05

組別BUN（mmol/L）Scr（μmol/L）Ua（μmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 14.36±3.26 6.14±2.05* 156.89±31.26 126.59±21.87*對照組 14.25±3.17 7.58±2.53* 155.23±32.68 141.36±25.67*t 值 0.143 2.616 0.217 2.591 P 值 0.887 0.011 0.829 0.012 382.39±28.69 381.47±28.70 0.134 0.894 326.14±20.38*365.89±21.67*7.905 0.000

2.2 凝血功能：與治療前比較，兩組治療后PT、APTT、TT 明顯縮短，F(xiàn)bg 明顯降低，且觀察組治療后的 PT、APTT、TT、Fbg 水平均較對照組治療后顯著低（P<0.05），詳見表 2。

表2 兩組患者治療前后的凝血功能相關(guān)指標比較 （）

表2 兩組患者治療前后的凝血功能相關(guān)指標比較 （）

注：與同組治療前相比，*P<0.05

組別 PT（s） APTT（s）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前觀察組 15.69±2.41 11.32±1.10* 42.65±3.37 28.21±3.07* 23.75±2.33對照組 15.34±2.30 12.68±2.15* 43.69±3.10 34.26±3.40* 24.03±2.68 t 值 0.622 3.332 1.344 7.813 0.466 P 值 0.536 0.001 0.184 0.000 0.642 TT（s）治療后17.60±1.69*19.45±1.40*4.987 0.000 Fbg（mg/dL）治療前 治療后3.96±0.68 2.35±0.36*3.89±0.72 2.98±0.55*0.418 5.670 0.677 0.000

2.3 炎癥因子水平：與治療前比較，兩組治療后TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8 水平均明顯降低，且觀察組治療后的 TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8 水平比對照組治療后顯著低（P<0.05），詳見表3。

表3 兩組患者治療前后的炎癥因子水平比較 （）

表3 兩組患者治療前后的炎癥因子水平比較 （）

注：與同組治療前相比，*P<0.05

組別 TNF-α IL-1治療前 治療后 治療前 治療后 治療前觀察組 27.59±2.51 13.58±2.55* 14.14±2.68 6.49±1.35* 26.65±2.31對照組 27.48±2.48 17.61±2.29* 14.16±2.53 9.67±3.07* 26.60±2.32 t 值 0.184 6.956 0.032 5.610 0.110 P 值 0.854 0.000 0.975 0.000 0.913 IL-6治療后11.23±2.45*15.60±2.60*7.237 0.000 IL-8治療前 治療后21.74±2.65 12.84±2.05*21.84±2.77 18.76±2.80*0.160 10.092 0.873 0.000

2.4 預后：觀察組的住院時間、APACHEⅡ評分、SOFA 評分以及病死率均顯著低于對照組（P<0.05），詳見表 4。

表4 兩組患者治療后預后相關(guān)指標比較 （）

表4 兩組患者治療后預后相關(guān)指標比較 （）

組別 住院時間（d）APACHEⅡ評分（分）SOFA 評分（分） 病死率（%）觀察組 14.27±3.65 14.46±3.35 3.95±1.26 1（2.86）對照組 21.38±4.99 19.35±6.14 4.57±1.30 8（22.86）t/連續(xù)性校正χ2 6.840 4.136 2.026 4.590 P 值 0.000 0.000 0.047 0.032

3 討論

蜂毒成分復雜，含有多種抗原物質(zhì)，其毒液經(jīng)蜂針刺入人體后與體內(nèi)免疫球蛋白結(jié)合，引發(fā)一系列變態(tài)反應，產(chǎn)生MODS，若救治不及時，死亡率極高[2]。相關(guān)研究表明，除蜂毒的直接損害外，蜂蟄傷致MODS 的發(fā)生與蜂毒誘發(fā)產(chǎn)生的細胞因子也有一定關(guān)系，蜂毒進入人體會激活體內(nèi)巨噬細胞、中性粒細胞等促炎細胞因子的生成[3-4]，增加炎性介質(zhì)的過度釋放，引起全身炎癥反應，并通過其綜合作用導致多器官功能障礙。因此，在積極治療原發(fā)病的基礎上，保護心、肝、腎等多器官功能，加快毒素的排出，糾正酸堿平衡，促進多器官功能的恢復，是搶救治療蜂蟄傷致MODS 的關(guān)鍵所在。

蜂蟄傷致MODS 的發(fā)病機制復雜，蜂毒中含有大量蜂毒肽，可改變毛細血管通透性，導致有效循環(huán)血量不足，引起強烈的凝血反應，損傷患者凝血功能，此外，蜂毒中的磷脂酶成分會破壞紅細胞，導致橫紋肌溶解，繼而引發(fā)腎功能損害[5-6]。HP 是通過體外循環(huán)裝置清除患者血液中毒素、藥物及代謝廢物，達到血液凈化目的的一種血液凈化技術(shù)，臨床主要用于搶救藥物過量和毒物中毒。甲潑尼龍片具有抗炎、抗過敏、抗免疫、抑制吞噬細胞和促進再生的作用，與糖皮質(zhì)激素受體親和力高且起效快[7]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后 BUN、Scr、Ua、PT、APTT、TT、Fbg、TNF-a、IL-1、IL-6、Il-8 水平比同組治療前均明顯降低，且觀察組治療后的各指標均較對照組治療后顯著低。提示HP 聯(lián)合甲潑尼龍片治療蜂蟄傷致MODS 的療效明確，可顯著改善患者的腎功能及凝血功能，降低機體炎癥反應。分析原因HP 可有效清除患者體內(nèi)的毒素、炎癥因子以及代謝產(chǎn)物，降低患者血清炎癥因子水平，糾正水電解質(zhì)失衡，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，阻斷炎癥反應對腎臟的損傷，并通過改善組織、器官微循環(huán)，降低血管內(nèi)凝血及微血栓形成的風險，改善患者凝血功能；甲潑尼龍片可有效抑制炎性介質(zhì)的釋放，減少全身毛細血管的滲出，維持有效循環(huán)血容量。另外，觀察組患者的住院時間、APACHEⅡ評分、SOFA 評分以及病死率均顯著低于對照組。說明HP 聯(lián)合甲潑尼龍片可縮短蜂蟄傷致MODS 患者的治療時間，逆轉(zhuǎn)臟器損害進展，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，改善患者的預后。

綜上所述，采用HP 聯(lián)合甲潑尼龍片治療蜂蟄傷致MODS，可有效地改善患者的腎功能及凝血功能，減輕炎癥反應，改善患者預后，有一定的臨床應用價值。受限于人力、物力等因素的影響，本研究未開展對HP 聯(lián)合甲潑尼龍片治療蜂蟄傷致MODS患者肝功能、心肌酶譜以及不良反應的分析，在隨后的研究中，可擴大樣本量，進一步深入研究HP聯(lián)合甲潑尼龍片對蜂蟄傷致MODS 患者的療效及安全性。