腹腔鏡輔助肛門成形術(shù)與傳統(tǒng)pena手術(shù)治療先天性肛門閉鎖患兒的臨床效果

吳超，任學(xué)敏，胡小華，鐘陳，朱凌，張平鋒

1 廣東省中山市博愛醫(yī)院 (廣東中山 528400)；2 秦皇島市婦幼保健院 (河北秦皇島 066000)

先天性肛門閉鎖又稱為無肛門癥，是常見的先天性消化道畸形，在新生兒中的發(fā)病率約為1/1 500～1/5 000。該病病因尚被未明確，表現(xiàn)為嬰兒出生后，肛門、直腸下端、肛管閉鎖，外觀看不見肛門所在位置，需采用手術(shù)治療[1]。pena手術(shù)(即后矢狀入路骶會(huì)陰肛門成形術(shù))是以往治療中高位肛門閉鎖患兒的常規(guī)術(shù)式，但術(shù)后患兒易發(fā)生各種并發(fā)癥，恢復(fù)效果欠佳。隨著小兒腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡輔助肛門成形術(shù)逐步完善。該術(shù)式可減輕患兒術(shù)中創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，最大限度恢復(fù)術(shù)后肛門排便功能?；诖耍狙芯恐荚谔接懜骨荤R與傳統(tǒng)pena手術(shù)治療先天性肛門閉鎖患兒的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年2月至2020年10月廣東省中山市博愛醫(yī)院收治的46例中高位先天性肛門閉鎖且已行Ⅰ期結(jié)腸造瘺的患兒為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式不同將患兒分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組23例。試驗(yàn)組男12例，女11例；平均月齡(6.21±0.54)個(gè)月；平均體質(zhì)量(7.60±0.38)kg。對(duì)照組男13例，女10例；平均月齡(6.24±0.45)個(gè)月；平均體質(zhì)量(7.65±0.41)kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患兒家屬均同意參與本研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：出生后24～48 h，經(jīng)腹部倒立位片、彩超檢查確診為中高位肛門閉鎖[2]；已行I期結(jié)腸造瘺術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天性心臟病、食管氣管瘺、脊柱四肢畸形等；無法配合術(shù)后擴(kuò)肛治療。

1.2 方法

術(shù)前仔細(xì)觀察兩組腹部倒立位片及彩超檢查結(jié)果，確定直腸盲端位置，判斷畸形情況，確定盲腸端位置，評(píng)估括約肌狀態(tài)；保留尿管，為手術(shù)過程中分離直腸做標(biāo)志物，以防游離直腸時(shí)不慎損傷尿道；術(shù)前放置胃腸減壓管，若有瘺口，行瘺管造影；清潔灌腸，術(shù)前12 h，將1%新霉素溶液注入盲端。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)pena手術(shù)治療：給予患兒全身麻醉復(fù)合氣管內(nèi)插管，協(xié)助其取俯臥位，將恥骨聯(lián)合下方墊高，術(shù)前留置導(dǎo)尿管，對(duì)腹部、臀部、會(huì)陰部以及雙下肢進(jìn)行常規(guī)消毒，并以無菌巾包裹下肢，自尾骨尖至肛門隱窩前1 cm位置，順正中線至皮下做一切口，確保中線兩側(cè)相等，然后縱行切開橫紋肌肌肉復(fù)合體，分開脂肪組織，尋找直腸盲端，再對(duì)直腸兩側(cè)、后壁、前壁進(jìn)行游離，逐漸向遠(yuǎn)端可見直腸尿道瘺；由于直腸下段與尿道關(guān)系密切，無分隔組織，應(yīng)緊貼直腸前壁游離尿道與直腸，使直腸近端完全與尿道分開，然后使用FST17005-03多齒牽開器(深圳市澤任科技有限公司)牽開切口，以AMPI Master-8電刺激器(北京普萊克松科技有限公司)進(jìn)行指引，若有瘺管，于直腸盲端的對(duì)應(yīng)瘺口做4根支持線，并縱向切開直腸壁，暴露瘺口；若無瘺管，術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理，予以觀察監(jiān)測(cè)；患兒若存在直腸壁肥厚、擴(kuò)張，無法直接通過肌肉復(fù)合體，應(yīng)在其直腸遠(yuǎn)端切倒“V”狀刀口，切除部分腸壁，完成上述操作后再用3-0可吸收線全程縫合直腸壁，并做尾狀整形；然后繼續(xù)向上游離直腸，橫行切開直腸周圍纖維膜減張，使直腸無張力拖至肛門隱窩，縫合肛提肌后將直腸拖出肛門，并將直腸放于橫紋肌復(fù)合體正中，固定其與腸壁后，縫合修復(fù)橫紋肌復(fù)合體及肛門外括約肌，并常規(guī)放置橡膠引流皮片，然后間斷縫合直腸和肛門皮膚；術(shù)后，保持患兒肛門清潔干燥，做好肛門護(hù)理，靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，術(shù)后2周，循序擴(kuò)肛，持續(xù)6個(gè)月至1年，避免患兒肛門過于狹窄，術(shù)后3個(gè)月，可在適宜時(shí)間行關(guān)瘺手術(shù)。

試驗(yàn)組采用腹腔鏡輔助肛門成形術(shù)治療：術(shù)前做好患兒胃腸減壓工作，留置導(dǎo)尿管，進(jìn)行標(biāo)記；協(xié)助患兒取頭低腳高仰臥位，行全身麻醉復(fù)合氣管內(nèi)插管，常規(guī)消毒、鋪巾；然后于患兒臍正中取0.5 cm切口，插入VN-120一次性使用氣腹針(廣州迪克醫(yī)療器械有限公司)，氣腹壓力控制在8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；經(jīng)氣腹針入口置入5 mm Trocar，然后插入戳卡，通過臍部戳卡置入STORZ史托斯26003AA腹腔鏡(卡爾史托斯公司)，于臍右旁3 cm及臍右下方5 cm分別置入3 mm Trocar作為操作孔；完成上述操作后，在腹腔鏡直視下，用電鉤離斷直腸、乙狀結(jié)腸系膜及周圍組織，并用超聲刀分離直腸壁的前壁、側(cè)壁與遠(yuǎn)端；當(dāng)直腸變?yōu)殄F形后，依次對(duì)直腸組織進(jìn)行縫合、結(jié)扎、切斷處理；然后將直腸遠(yuǎn)端拉入患兒腹腔內(nèi)，經(jīng)中間的Trocar導(dǎo)入腹腔鏡鏡頭，觀察分離盆底脂肪組織、盆底肌肉與恥骨直腸?。蝗缓笫褂秒姶碳x刺激肛隱窩，明確肌肉收縮中心后，縱行切開肛隱窩皮膚，并向深部進(jìn)行鈍性分離操作；然后進(jìn)行擴(kuò)張操作，擴(kuò)張采用6號(hào)擴(kuò)肛條順肌肉中心向盆腔進(jìn)行，擴(kuò)張至9.5號(hào)擴(kuò)肛條；建立盆底隧道，并由隧道拉出直腸盲端至肛門口；完成上述操作后對(duì)末端直腸予以修剪，并用可吸收線間斷縫合直腸和肛門皮膚；明確腹腔內(nèi)無活動(dòng)性出血、腸管血運(yùn)佳、無張力，回納腸管后，排出腹腔內(nèi)氣體，取出Trocar；術(shù)后治療及護(hù)理措施同對(duì)照組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)臨床指標(biāo)：比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。(2)術(shù)后肛門控制功能：采用kelly評(píng)分法評(píng)估兩組術(shù)后肛門控制功能，內(nèi)容包括污糞程度、排便控制能力及括約肌收縮能力，每項(xiàng)分值均為0～2分，2分表示無污糞、排便控制良好、括約肌收縮有力；1分表示偶有污糞、排便控制基本隨意、括約肌收縮張力一般；0分表示經(jīng)常污糞、排便控制不易、括約肌無明顯收縮感，總分>5分表示肛門控制功能優(yōu)；總分為3～4分表示肛門控制功能良好；總分<3分表示肛門控制功能較差；優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。(3)傷口感染：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后傷口感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后肛門控制功能比較

試驗(yàn)組肛門控制功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后肛門控制功能比較

2.3 兩組術(shù)后傷口感染發(fā)生率比較

試驗(yàn)組發(fā)生術(shù)后傷口感染2例，發(fā)生率為8.70%；對(duì)照組發(fā)生術(shù)后傷口感染8例，發(fā)生率為34.78%。試驗(yàn)組術(shù)后傷口感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.600，P=0.032)。

3 討論

腹會(huì)陰肛門成形術(shù)已在臨床上應(yīng)用數(shù)十年，可一期治療高位肛門閉鎖，但手術(shù)帶來的損傷較大，新生兒難以耐受，且直腸尿道瘺的位置較深，術(shù)野暴露不佳，可增加瘺管處理難度，導(dǎo)致患兒術(shù)后肛門控制功能不理想，故逐漸被廢止。目前，臨床上常規(guī)采用三期手術(shù)治療中高位肛門閉鎖患兒：(1)在新生兒期行一期乙狀結(jié)腸或橫結(jié)腸雙孔造瘺術(shù)，解決患兒的排便問題；(2)在患兒出生3個(gè)月后行二期經(jīng)骶會(huì)陰肛門成形術(shù)；(3)待患兒傷口愈合并擴(kuò)肛3個(gè)月后，行三期關(guān)瘺手術(shù)[3-4]。

臨床實(shí)踐證明，傳統(tǒng)pena手術(shù)的創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間較長、操作難度較高，術(shù)后患兒并發(fā)癥較多，故其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較高。腹腔鏡輔助肛門成形術(shù)以腹腔鏡為輔助，手術(shù)視野清晰，可清晰展現(xiàn)患兒腹腔、盆底情況，提高進(jìn)行結(jié)腸直腸游離操作的精準(zhǔn)性，也為瘺管分離與結(jié)扎提供了便利條件；而且，該手術(shù)無需擴(kuò)大手術(shù)切口，利用腹腔鏡暴露瘺管結(jié)構(gòu)，可提高醫(yī)師分離并結(jié)扎瘺管的準(zhǔn)確率，避免患者發(fā)生盆底神經(jīng)、盆底肌等損傷，有助于降低其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，療效顯著[5-6]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，肛門控制功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，術(shù)后傷口感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用為醫(yī)師觀察患兒盆腔肌肉組織形態(tài)提供了便利，醫(yī)師可清楚地看見患兒盲腸的正常通過路徑，減少其盆底組織損傷，縮短其手術(shù)時(shí)間，這與岳銘等[7]的研究結(jié)果一致。與傳統(tǒng)pena手術(shù)相比，腹腔鏡輔助肛門成形術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)醫(yī)師可借助腹腔鏡在直腸與結(jié)腸中游離，方便、安全、可靠，且游離腸管的長度充足，可降低患兒切口感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；(2)可促進(jìn)患兒及早利用肛門排便，促使其肛管肌肉、支配神經(jīng)發(fā)育，避免其肛門括約肌萎縮，為術(shù)后排便控制功能恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件；(3)腹腔鏡的應(yīng)用擴(kuò)大了醫(yī)師的手術(shù)視野，可由腹腔側(cè)辨認(rèn)盆底中心，準(zhǔn)確將直腸盲端由恥骨直腸肌收縮中心拖出，減輕對(duì)組織的損傷[8]。

綜上所述，與傳統(tǒng)pena手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療先天性肛門閉鎖患兒的效果更佳，術(shù)后患兒肛門控制功能更優(yōu)，傷口感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，且手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少。