近40年我國細(xì)菌性角膜炎病原學(xué)及藥物敏感性變化Meta分析

劉佳敏 曹凱 張子俊 王樂瀅 韋振宇 梁慶豐

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 北京同仁眼科中心 北京市眼科研究所 眼科學(xué)與視覺科學(xué)北京市重點(diǎn)實驗室，北京 100005

細(xì)菌性角膜炎是眼科常見的、威脅視力的感染性眼病之一，角膜接觸鏡配戴和眼部外傷是其發(fā)病的重要危險因素。在發(fā)展中國家，細(xì)菌性角膜炎是致角膜盲的主要原因，其主要致病菌是革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌[1]。部分細(xì)菌性角膜炎發(fā)病急驟，需要及時、有效的抗生素治療，否則病情惡化可能造成角膜潰瘍穿孔，嚴(yán)重影響患者的視力。臨床上，對疑診為細(xì)菌性角膜炎的患者應(yīng)盡早進(jìn)行角膜刮片、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗，明確感染病因及合理選擇抗生素，以利于后續(xù)治療。我國地域遼闊，各地區(qū)自然環(huán)境、社會環(huán)境和生活習(xí)慣差異較大，且近年來由于人民生活水平的提高和衛(wèi)生條件的改善，以及廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素的大量使用，細(xì)菌性角膜炎的致病菌譜及其對抗生素的敏感性不斷發(fā)生變化[2]，因此了解與分析細(xì)菌性角膜炎致病菌譜的分布及其變化規(guī)律對其預(yù)防和治療有重要的指導(dǎo)意義。多年來，國內(nèi)各地區(qū)已有關(guān)于細(xì)菌性角膜炎病原菌譜和藥物敏感性的階段性研究，但尚缺乏全國范圍及長時間段的綜合分析資料。本研究擬采用二次文獻(xiàn)分析方法評價我國1980—2020年細(xì)菌性角膜炎細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率、致病菌譜及藥物敏感性的變化規(guī)律，為臨床診療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

采用Meta分析法對臨床細(xì)菌性角膜炎細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率、病原體菌種分布及藥物敏感性進(jìn)行分析。由2名研究者從PubMed、ScienceDirect、Embase、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺共5個數(shù)據(jù)庫檢索1980年1月1日至2020年12月31日發(fā)表的文獻(xiàn)，文獻(xiàn)中英文不限。中文檢索詞為：細(xì)菌、角膜炎；英文檢索詞為：bacterial、keratitis、China。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)文獻(xiàn)類型 公開發(fā)表的論文，文獻(xiàn)研究設(shè)計類型為橫斷面研究；(2)研究地點(diǎn) 文獻(xiàn)進(jìn)行研究的地點(diǎn)必須位于中國境內(nèi)(包括中國臺灣、中國香港和中國澳門)；(3)研究內(nèi)容 文獻(xiàn)研究的內(nèi)容必須是疑診為細(xì)菌性角膜炎的患者，進(jìn)行如下任何1項研究：①角膜病灶細(xì)菌培養(yǎng)，給出培養(yǎng)陽性的例數(shù)，且培養(yǎng)分離出的細(xì)菌鑒定到屬；②角膜病灶分離菌進(jìn)行藥物敏感性試驗，給出敏感或耐藥的例數(shù)；(4)研究樣本量 需大于246例。計算依據(jù)：主要觀察指標(biāo)為陽性率，樣本量N=(Z1-α/2/δ)2×p×(1-p)，其中Z指Z分布，即正態(tài)分布，δ代表允許誤差，α代表檢驗水準(zhǔn)，p代表陽性率。本研究取不低于0.8的把握度，檢驗水準(zhǔn)取0.05，設(shè)計效應(yīng)取1.5。根據(jù)前期的研究結(jié)果，總陽性率為36%，置信區(qū)間(confidence interval，CI)的一半為6%，代入公式計算可得N=246。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究信息不完整，如無明確的細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)陽性標(biāo)準(zhǔn)及陽性例數(shù)；(2)會議論文和學(xué)位論文；(3)研究數(shù)據(jù)為國外臨床數(shù)據(jù)；(4)重復(fù)發(fā)表的研究文獻(xiàn)。

1.3 資料提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評價

數(shù)據(jù)提取前需對每篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評估，參考針對“率”的方法學(xué)評分系統(tǒng)制定本研究文獻(xiàn)評分標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，具體如下：(1)是否有明確的細(xì)菌性角膜炎診斷依據(jù)；(2)樣本量(細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本數(shù))是否大于246例；(3)是否有明確的細(xì)菌培養(yǎng)陽性標(biāo)準(zhǔn)；(4)是否有明確的研究參數(shù)，如陽性率或藥物敏感性結(jié)果；(5)數(shù)據(jù)是否完整。每個標(biāo)準(zhǔn)為1分，4分以上的研究為高質(zhì)量研究。

根據(jù)本研究目的制定文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取量表，內(nèi)容包括文獻(xiàn)來源、研究時間、觀察人群年齡、細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)、培養(yǎng)陽性例數(shù)、感染各類細(xì)菌例數(shù)、藥物敏感性試驗例數(shù)和藥物敏感性結(jié)果等。文獻(xiàn)評估及數(shù)據(jù)提取量表分別由2名研究人員按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取和文獻(xiàn)方法學(xué)評估。若評估結(jié)果不一致或數(shù)據(jù)提取有偏差，則由第3位研究者協(xié)助判定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用R語言(4.0.4)軟件完成所有分析。在評估合并效應(yīng)之前，首先使用Q檢驗和I2檢驗評估納入的各個研究之間的異質(zhì)性，如果I2<50%，則考慮存在較小的異質(zhì)性并使用固定效應(yīng)模型計算合并后的率指標(biāo)；否則將采用隨機(jī)效應(yīng)模型完成Meta分析，并按文獻(xiàn)發(fā)表年代進(jìn)行亞組分析，以期尋找異質(zhì)性的來源。采用線圖、熱點(diǎn)圖直觀展現(xiàn)各菌種陽性率隨年代的變化趨勢以及各菌種對藥物敏感性的高低。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的研究情況

按照文獻(xiàn)檢索策略，初篩獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 974篇，仔細(xì)查閱標(biāo)題、摘要和全文后，去除重復(fù)文獻(xiàn)472篇；對剩下的1 502篇文獻(xiàn)，閱讀標(biāo)題和摘要，33篇研究內(nèi)容與本研究一致；仔細(xì)閱讀全文后，排除1篇研究對象非中國境內(nèi)人群、2篇樣本量不符合要求、3篇數(shù)據(jù)信息與本研究不符的文獻(xiàn)，最終納入27篇相關(guān)研究文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。篩選文獻(xiàn)流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Literature screening flow chart

27篇文獻(xiàn)中，1980—1989年1篇，來自中國臺灣，累計標(biāo)本為314例；1990—1999年4篇，來自中國臺灣和北京2個地區(qū)，累計標(biāo)本為10 146例；2000—2009年5篇，來自北京、山東、廣東和河北4個地區(qū)，累計標(biāo)本為6 689例；2010—2020年17篇，來自北京、廣東、河南、河北、山東、云南、浙江、黑龍江、四川和遼寧共10個地區(qū)，累計標(biāo)本為32 897例。納入文獻(xiàn)研究基本情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況及細(xì)菌培養(yǎng)陽性率分析Table 1 Basic information of the included literature and analysis of the bacterialculture-positive rate文獻(xiàn)出版年份地區(qū)研究時間段*患者例數(shù)年齡(x±s,歲)細(xì)菌培養(yǎng)陽性率(%)95% CIWang等[5]1998中國臺灣1982—199231451±19430.37-0.48孫旭光等[6]2002北京1989—19982 220-220.20-0.24黎黎等[7]2008北京1989—20065 99545±16190.18-0.20Fong等[8]2007中國臺灣1994—2005501-510.46-0.55張文華等[9]2002北京1995—20001 43044±15180.16-0.20鐘文賢等[10]2007山東1999—200437642±17310.26-0.36梁艷闖等[11]2007北京2001—20041 98545 140.13-0.16Pan等[12]2016山東2003—201242552±4160.13-0.20何梅鳳等[13]2011廣東2004—20101 97542±15260.24-0.28張鳳梅等[14]2014河北2007—20121 92834±17550.53-0.57張陽等[15]2017北京2006—20156 22045±22180.17-0.19吳建斌等[16]2013廣東2009—201298043±19330.30-0.36Lin等[17]2017廣東2009—20132 973-260.24-0.27趙凌軍[18]2014河南2009—201426547±17350.30-0.42杜麗敏等[19]2012河北2010—2011300-640.58-0.69李孝才等[20]2013山東2010—201147845±12450.41-0.50閆俊琴等[21]2014河北2010—201236734±3240.20-0.29Lin等[22]2019廣東2010—20187 229-230.22-0.24徐紅云等[23]2017云南2011—20151 046-170.14-0.19喬秀蓮等[24]2019河北2011—20161 200-240.22-0.27胡衛(wèi)萍等[25]2019浙江2011—201895154±17110.09-0.13羅丹等[26]2018山東2013—20172 774-160.15-0.18楊到鳳等[27]2018黑龍江2013—20172 85647±6200.18-0.21段芳等[28]2019廣東2013—20173 91450±17210.20-0.22林紅等[29]2020四川2015—201934646±26530.47-0.58李瑩[30]2019遼寧2016—201868045±4340.30-0.37李孝才[31]2018山東201731846±10360.31-0.42合計1982—201950 046280.24-0.32 注:CI:置信區(qū)間;-:無數(shù)據(jù) *:由于文獻(xiàn)研究時間跨度較長,出版時間與研究時間段不一致,故本文根據(jù)文獻(xiàn)研究時間段的中位數(shù)劃分,非出版時間 Note:CI:confidence interval;-:no data *:Due to the long time span in the literature research,the inconsistent publication time and the research time period,the median time period based on the literature research was used,rather than the publication date

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

納入27篇文獻(xiàn)均為橫斷面研究，對其采用率的方法學(xué)評分系統(tǒng)進(jìn)行評價，所有文獻(xiàn)評分均在4分以上。

2.3 細(xì)菌培養(yǎng)陽性率分析

本研究納入1980—2020年我國不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行角膜病灶細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本50 046例，培養(yǎng)陽性例數(shù)11 684例，陽性率為28%(95%CI：0.24～0.32)；盡管不同的研究其細(xì)菌培養(yǎng)陽性率差異較大(11%～61%)，但81.5%(22/27)的研究其細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為18%～36%(圖2)。分析不同年代我國細(xì)菌性角膜炎培養(yǎng)陽性率發(fā)現(xiàn)，除1980—1989年納入的一項研究(來自中國臺灣)陽性率為43%外，1990—2020年我國細(xì)菌性角膜炎細(xì)菌培養(yǎng)陽性率穩(wěn)中有升，其中1990—1999年細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為26%，2000—2009年為27%，2010—2020年為28%。

圖2 不同研究角膜病灶刮出物細(xì)菌培養(yǎng)陽性率分布森林圖 CI：置信區(qū)間Figure 2 Forest plot of bacterial culture-positive rate of corneal lesion scrapings in different studies CI：confidence interval

2.4 角膜病灶分離細(xì)菌的菌種分布

1980—2020年，我國細(xì)菌性角膜炎致病菌分布以革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌為主，其占比分別為57%(95%CI：0.52～0.62)和32%(95%CI：0.28～0.37)(圖3，4)；革蘭陽性桿菌和革蘭陰性球菌的占比分別為8%(95%CI：0.06～0.10)和1%(95%CI：0.01～0.02)。

圖3 角膜病灶分離菌中革蘭陽性球菌占比分布森林圖 CI：置信區(qū)間Figure 3 Forest plot of the proportion of gram-positive cocci in corneal isolates CI：confidence interval

圖4 角膜病灶分離菌中革蘭陰性桿菌占比分布森林圖 CI：置信區(qū)間Figure 4 Forest plot of the proportion of gram-negative bacilli in corneal isolates CI：confidence interval

近40年間，我國角膜病灶分離的革蘭陽性球菌比例呈上升趨勢，尤其是1990—2020年，革蘭陽性球菌均為占比最高的菌種(1990—1999年為49%，2000—2009年為59%，2010—2020年為59%)。革蘭陽性桿菌占比在1980—2009年間呈上升趨勢，在2000—2020年間呈下降趨勢。革蘭陰性桿菌在40年間比例逐漸下降。革蘭陰性球菌在1990—2009年間呈下降趨勢，在2000—2020年間呈上升趨勢(圖5)。

圖5 細(xì)菌分布百分比的年度變化Figure 5 Annual variation of the percentage of bacterial distribution

綜合27篇文獻(xiàn)，我國常見的角膜病灶分離菌分別為凝固酶陰性葡萄球菌(占23%)、銅綠假單胞菌(占18%)、肺炎鏈球菌(占8%)、金黃色葡萄球菌(占6%)、棒狀桿菌(占4%)和大腸桿菌(占4%)(表2)。南方常見的角膜病灶分離菌為凝固酶陰性葡萄球菌(占32%)、銅綠假單胞菌(占20%)、肺炎鏈球菌(占9%)、金黃色葡萄球菌(占5%)、不動桿菌屬(占4%)和大腸桿菌(占3%)等；北方常見的角膜病灶分離菌為凝固酶陰性葡萄球菌(占24%)、銅綠假單胞菌(占18%)、肺炎鏈球菌(占10%)、棒狀桿菌(占8%)、金黃色葡萄球菌(占7%)和大腸桿菌(占4%)等，南北方角膜病灶分離菌無明顯差異。

表2 細(xì)菌性角膜炎患者角膜病灶分離細(xì)菌菌屬分布Table 2 Distribution of bacterial genera isolated from the cornea of patients withbacterial keratitis細(xì)菌分類標(biāo)本數(shù)百分比(%)95% CI文獻(xiàn)出處革蘭陽性球菌 金黃色葡萄球菌49360.04-0.08[5-9,11,14,20,22,24-26,29-30] 凝固酶陰性葡萄球菌3 746230.17-0.30[5-9,11,13-20,22-27,29-31] 肺炎鏈球菌49080.06-0.12[5-9,11,14-16,19-21,23-25,29-31] 微球菌屬35130.02-0.05[6-7,11,13-15,17-18,22,24,27-29]革蘭陽性桿菌 棒狀桿菌屬31840.03-0.07[6-8,11,13,16,22-24,26,28,30] 枯草芽孢桿菌7520.02-0.04[5,13,16-17,22,29-30]革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌1 794180.14-0.23[5,7-9,11-20,22-27,29,30] 大腸桿菌19840.02-0.06[5,13-14,16-17,19-20,22,27,29-30] 變形桿菌屬4430.02-0.04[5,13,16,21,25,29-30] 不動桿菌屬12520.01-0.04[5-6,14-15,18,21-22,24,25,28-29] 腸桿菌屬6530.01-0.05[5-6,15,21,23-24,28] 克雷伯菌屬3310.00-0.04[14-15,21,28] 沙雷菌屬8920.01-0.03[5,8,14-15,22,25,27-28]革蘭陰性球菌 卡他莫拉菌屬5410.00-0.04[6,15,24-25,27,29] 奈瑟菌屬3420.01-0.03[15-16,25,27,29-30] 注:CI:置信區(qū)間 Note:CI:confidence interval

凝固酶陰性葡萄球菌從2000年開始呈上升趨勢，2000—2009年其占比為12%，2010—2020年為28%；銅綠假單胞菌的變化與之相反，從1990年開始呈下降趨勢，1980—1989年其占比為33%，1990—1999年、2000—2009年和2010—2020年其占比分別為31%、17%和16%。2010年以后凝固酶陰性葡萄球菌取代銅綠假單胞菌，成為細(xì)菌性角膜炎感染的首位致病菌種(圖6)。

圖6 常見角膜分離細(xì)菌百分比隨年代變化規(guī)律圖Figure 6 Variation pattern of the percentage of common corneal isolates with time

2.5 角膜病灶分離細(xì)菌的藥物敏感性分析

2.5.1革蘭陽性球菌的藥物敏感性 分析本研究納入的27篇1980—2020年細(xì)菌性角膜炎中藥物敏感性研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，革蘭陽性球菌對萬古霉素最為敏感，敏感率均超過95%，其中金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎鏈球菌對萬古霉素的敏感率分別為95%(95%CI：0.79～0.99)、97%(95%CI：0.93～0.99)和98%(95%CI：0.94～0.99)。此外，革蘭陽性球菌對莫西沙星、左氧氟沙星和氧氟沙星均具有較高的敏感率，金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌和肺炎鏈球菌對莫西沙星的敏感率分別為80%(95%CI：0.59～0.92)、76%(95%CI：0.62～0.86)和84%(95%CI：0.69～0.92)；對左氧氟沙星的敏感率分別為77%(95%CI：0.68～0.84)、65%(95%CI：0.51～0.76)和86%(95%CI：0.77～0.92)；對氧氟沙星的敏感率分別為80%(95%CI：0.70～0.87)、68%(95%CI：0.57～0.78)和84%(95%CI：0.75～0.90)。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素敏感率最低，分別為12%(95%CI：0.07～0.19)和10%(95%CI：0.06～0.16)。肺炎鏈球菌對妥布霉素的敏感率最低，僅為10%(95%CI：0.03～0.31)(圖7A)。

2.5.2革蘭陰性桿菌的藥物敏感性 常見革蘭陰性桿菌中，銅綠假單胞菌對妥布霉素最敏感，敏感率達(dá)88%(95%CI：0.79～0.93)，其次為左氧氟沙星，敏感率為85%(95%CI：0.80～0.89)；對氧氟沙星和環(huán)丙沙星敏感率分別為82%(95%CI：0.77～0.87)和82%(95%CI：0.72～0.89)。大腸桿菌對氧氟沙星最敏感，敏感率達(dá)88%(95%CI：0.70～0.96)，其次為左氧氟沙星，敏感率為80%(95%CI：0.56～0.94)。這2種菌對慶大霉素及頭孢他啶敏感率最低，分別為71%(95%CI：0.62～0.78)和58%(95%CI：0.38～0.76)(圖7B)。

圖7 角膜常見分離菌對抗生素藥物敏感性分析熱圖 A：革蘭陽性球菌 B：革蘭陰性桿菌Figure 7 Heat map of sensitivity analysis of common corneal isolates to antibiotics A：Gram-positive cocci B：Gram-negative bacilli

2.5.3角膜病灶分離菌藥物敏感率隨時間的變化規(guī)律 進(jìn)一步分析角膜病灶分離菌藥物敏感率隨時間的變化規(guī)律，發(fā)現(xiàn)近年來金黃色葡萄球菌對妥布霉素的敏感性呈下降趨勢，表現(xiàn)為2010—2020年金黃色葡萄球菌對妥布霉素的敏感率為52%(95%CI：0.38～0.65)，明顯低于2000—2009年的65%(95%CI：0.43～0.82)。凝固酶陰性葡萄球菌藥物敏感率與金黃色葡萄球菌類似，其對左氧氟沙星[61%(95%CI：0.45～0.75)與73%(95%CI：0.58～0.84)]、氧氟沙星[64%(95%CI：0.49～0.76)與72%(95%CI：0.54～0.85)]、慶大霉素[(72%(95%CI：0.55～0.84)與83%(95%CI：0.78～0.87)]的敏感性下降。相比于1990—1999年的56%(95%CI：0.33～0.76)，肺炎鏈球菌在2010—2020年對慶大霉素的敏感性也呈明顯下降趨勢[40%(95%CI：0.13～0.75)]。相較于2000—2009年，銅綠假單胞菌在2010—2020年間對環(huán)丙沙星[80%(95%CI：0.65～0.89)與72%(85%CI：0.65～0.95)]和慶大霉素[70%(95%CI：0.58～0.80)與80%(95%CI：0.70～0.87)]的敏感性呈下降趨勢。

3 討論

本文通過二次文獻(xiàn)分析方法評價我國1980—2020年細(xì)菌性角膜炎病原菌譜及藥物敏感性的變化規(guī)律，發(fā)現(xiàn)近40年來我國細(xì)菌性角膜炎主要以革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌為主，凝固酶陰性葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎鏈球菌為細(xì)菌性角膜炎常見的3種分離菌。隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高、生活環(huán)境和衛(wèi)生條件的改善，2010年以后凝固酶陰性葡萄球菌取代銅綠假單胞菌，成為我國細(xì)菌性角膜炎首位感染的病原體；同時細(xì)菌對抗生素的敏感性也在發(fā)生變化，表現(xiàn)為2010—2020年細(xì)菌對氨基糖苷類和喹諾酮類抗生素的敏感性較2000—2009年下降。

盡管我國不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)角膜炎細(xì)菌培養(yǎng)陽性率差異較大，但是平均陽性率僅約為28%，而國外的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率均超過50%[32-33]。細(xì)菌培養(yǎng)陽性率偏低與臨床醫(yī)生診療經(jīng)驗、標(biāo)本質(zhì)量及檢驗醫(yī)師專業(yè)水平密切相關(guān)，分析歐洲及美國細(xì)菌性角膜炎診療指南可以發(fā)現(xiàn)，我國感染性眼病病原學(xué)診斷路徑建設(shè)需要加強(qiáng)，如醫(yī)生疑診角膜細(xì)菌感染后，其標(biāo)本取材最好在抗生素使用前進(jìn)行；眼科醫(yī)生最好開出臨床疑診，實驗室檢驗人員針對不同臨床疑診，選擇特異性高的培養(yǎng)基接種；眼部微量標(biāo)本應(yīng)進(jìn)行床旁培養(yǎng)，檢驗人員應(yīng)該與臨床醫(yī)生密切溝通，以上這些要點(diǎn)對角膜標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽性率的提高具有重要價值。

菌種分布上，我國主要以革蘭陽性球菌及革蘭陰性桿菌為主，這與英國、加拿大相關(guān)研究的數(shù)據(jù)相似，其中凝固酶陰性葡萄球菌為常見的角膜分離菌(加拿大、英國、印度和中國的檢出率分別為36.7%、25.8%、32.5%和23.0%)。Termote等[34]分析原因可能為凝固酶陰性葡萄球菌是皮膚正常菌群的主要成分，一方面，臨近皮膚的細(xì)菌可以增加角膜組織感染的機(jī)會；另外，在角膜刮片取材時，也可造成污染，導(dǎo)致凝固酶陰性葡萄球菌的檢出率增加。然而，在其他一些東南亞地區(qū)，如馬來西亞、新加坡等均發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌為細(xì)菌性角膜炎常見的菌種，占比分別為64%和79%[35-36]。這可能與該地區(qū)人群頻繁使用角膜接觸鏡有關(guān)，而銅綠假單胞菌是與角膜接觸鏡相關(guān)角膜炎的常見病原體；也有研究認(rèn)為與這些地方的熱帶氣候相關(guān)[37-39]。

1980—2020年我國細(xì)菌性角膜炎致病菌分布表現(xiàn)為革蘭陽性球菌比例呈上升趨勢，尤其是凝固酶陰性葡萄球菌屬檢出率升高；革蘭陰性桿菌呈下降趨勢，主要表現(xiàn)為銅綠假單胞菌檢出率降低。分析原因可能為凝固酶陰性葡萄球菌是結(jié)膜囊正常菌群，屬于機(jī)會性致病菌，致病菌檢出率升高除與細(xì)菌本身致病性有關(guān)外，還與廣譜抗生素使用、正常菌群失調(diào)及眼部微環(huán)境改變有關(guān)；而假單胞菌屬所致角膜炎患病率下降可能與妥布霉素、氟喹諾酮類及頭孢拉定等抗生素的應(yīng)用，以及生活環(huán)境和衛(wèi)生條件的改善等因素有關(guān)[6]。

體外藥物敏感性試驗研究顯示，我國革蘭陽性球菌對萬古霉素最為敏感，敏感率均超過95%；此外，革蘭陽性球菌對莫西沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星等喹諾酮類藥物具有較高的敏感率，革蘭陰性桿菌對妥布霉素和喹諾酮類藥物均較敏感，但敏感度略低于國外報道的結(jié)果。近40年間，我國角膜病灶分離菌對喹諾酮類藥物和氨基糖苷類藥物敏感性呈逐漸下降趨勢，與國外報道的結(jié)果基本相符[40-42]。分析其原因，可能是由于我國廣譜抗生素大劑量、重復(fù)給藥等引起多重耐藥的現(xiàn)象普遍[30]。因此，建議眼科醫(yī)生針對藥物敏感性結(jié)果制定適宜的用藥方案，正確合理地使用抗生素。角膜病灶分離菌的敏感率與全身其他部位分離細(xì)菌的藥物敏感性試驗相比無明顯差異，抗生素耐藥現(xiàn)象較普遍[43-45]。

綜合分析近40年我國各區(qū)域細(xì)菌性角膜炎致病菌譜和藥物敏感性的研究數(shù)據(jù)，揭示了我國細(xì)菌性角膜炎的致病菌屬分布及其變化規(guī)律，為眼科醫(yī)生對細(xì)菌性角膜炎的正確診斷和合理選擇抗生素提供重要指導(dǎo)。然而，本研究尚存在一些局限性：(1)文獻(xiàn)質(zhì)量不高；(2)角膜分離菌種不同文章差異較大，可能與不同機(jī)構(gòu)細(xì)菌培養(yǎng)方法不完全一致、微生物取材前有無抗生素使用及臨床診斷水平參差不齊有關(guān)；(3)1980—1989年僅篩選到1篇符合要求的文獻(xiàn)，這可能會對菌種變化規(guī)律的分析造成一些影響；(4)藥物敏感率差異較大，可能與不同研究機(jī)構(gòu)使用的藥物敏感性試紙、研究方法、判斷折點(diǎn)不同有關(guān)。但這些不會影響整個菌種分布及藥物敏感性的趨勢，本研究依然可以為臨床提供有益的指導(dǎo)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示近40年我國細(xì)菌性角膜炎平均培養(yǎng)陽性率為28%，角膜分離的革蘭陽性球菌比例呈上升趨勢，革蘭陰性桿菌比例逐漸下降。目前，凝固酶陰性葡萄球菌和銅綠假單胞菌為我國細(xì)菌性角膜炎感染的常見致病菌，各種菌屬對常用抗生素的敏感性均有下降，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)角膜病灶培養(yǎng)結(jié)果確定致病菌，并根據(jù)藥物敏感性試驗選擇適宜的用藥方案，減少抗生素耐藥現(xiàn)象的發(fā)生。我國細(xì)菌性角膜炎病灶分泌物培養(yǎng)陽性率普遍偏低，建議參考?xì)W洲及美國細(xì)菌性角膜炎診療指南，加強(qiáng)感染性眼病病原學(xué)診斷路徑建設(shè)，提高角膜標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽性率，進(jìn)而提高我國細(xì)菌性角膜炎的診治水平。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明劉佳敏：醞釀和設(shè)計研究方案、實施研究、采集數(shù)據(jù)、起草文章；曹凱：采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)；張子俊、王樂瀅：分析/解釋數(shù)據(jù)、統(tǒng)計分析；韋振宇：統(tǒng)計分析、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱；梁慶豐：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱、獲取研究經(jīng)費(fèi)、支持性貢獻(xiàn)