復(fù)發(fā)性角膜上皮糜爛治療方法的臨床選擇

林蘭若 綜述 朱思泉 審校

1首都醫(yī)科大學(xué)第六臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院眼科，北京 100029 林蘭若現(xiàn)在北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部第一臨床醫(yī)學(xué)院眼科100034

復(fù)發(fā)性角膜上皮糜爛(recurrent corneal erosion，RCE)也稱復(fù)發(fā)性角膜糜爛綜合征，是以反復(fù)發(fā)生角膜上皮剝脫導(dǎo)致晨醒后眼痛和流淚為特征的一種常見眼部疾病。RCE發(fā)病年齡為14～80歲，主要影響40歲以上的成年人，男女患病率尚未證實有顯著差異。RCE的常見病因是角膜外傷，以角膜表層擦傷為主，眼化學(xué)傷和熱灼傷后角膜緣干細胞遭到破壞也會發(fā)生RCE，其次是上皮基底膜營養(yǎng)不良(epithelial basement membrane dystrophy，EBMD)，也可見于格子狀角膜營養(yǎng)不良、顆粒狀角膜營養(yǎng)不良、角膜退行性病變(如帶狀角膜變性)、角膜屈光手術(shù)及其他眼部手術(shù)后。患有干眼、糖尿病、瞼緣炎和眼部玫瑰痤瘡的患者RCE發(fā)生率較正常人高[1-4]。目前RCE的治療方法很多，主要包括保守治療和手術(shù)治療，臨床上如何根據(jù)患者情況選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄒ源龠M角膜上皮愈合、減輕痛苦、提高生活質(zhì)量、減少或避免復(fù)發(fā)，仍然是眼科界面臨的難題和挑戰(zhàn)。本文就RCE治療方法的進展和選擇進行綜述，以期為RCE臨床治療方案的選擇提供參考。

1 RCE的發(fā)病機制

RCE發(fā)病機制尚不十分明確。RCE發(fā)生時，部分或全部角膜上皮細胞脫落或松弛，與上皮細胞基底膜和前彈力層黏附不良有關(guān)，其超微結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為基底膜異常，上皮基底細胞與基底膜之間缺少半橋粒結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致基底細胞不能緊密附著[5]。既往研究表明，一些蛋白質(zhì)，包括半橋粒和Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ型膠原以及基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMPs)，可以調(diào)節(jié)上皮細胞和基底膜之間的黏附并促進傷口愈合[6-7]。半橋粒位于角膜上皮基底細胞中，是錨定細胞-結(jié)締組織復(fù)合體的一部分，其功能失調(diào)可導(dǎo)致角膜糜爛[8]。RCE患者角膜上皮MMP-2和MMP-9表達上調(diào)可促進Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ型膠原以及纖維黏連蛋白和層黏連蛋白的分解[4,9-10]。

2 RCE的臨床表現(xiàn)和診斷

RCE的主要癥狀有眼紅、眼刺痛、異物感、畏光、流淚、睜眼困難等，部分患者有輕度視力下降。通常在晨起后突然出現(xiàn)眼部劇痛，可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，這是由于夜間干燥的眼表面增加了瞼結(jié)膜和角膜上皮之間的黏附，早晨睜眼產(chǎn)生的剪切力使結(jié)合不佳的角膜上皮細胞從基底膜上撕脫[11-12]。持續(xù)性角膜上皮缺損患者可能疼痛數(shù)天，發(fā)生感染、潰瘍的風(fēng)險增加，出現(xiàn)眼部炎癥表現(xiàn)。

裂隙燈顯微鏡檢查可評估疏松或不規(guī)則脫落的角膜上皮范圍、深度以及上皮逐漸愈合的程度，有時雙眼角膜上皮內(nèi)可見與EBMD相關(guān)的微囊樣、地圖樣和指紋狀改變，熒光素染色可更好地顯示角膜病損情況。激光掃描共聚焦顯微鏡可觀察到角膜上皮微囊和向前凸出的異?；啄13]。眼前節(jié)光相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)可顯示角膜上皮層缺失的范圍和深度，識別細微基底膜營養(yǎng)不良及前基質(zhì)病變深度[14]。根據(jù)RCE的特征性角膜外傷或疾病史、臨床癥狀和裂隙燈顯微鏡檢查所見即可診斷。無外傷史的RCE患者應(yīng)仔細檢查雙眼是否存在EBMD。

3 RCE的治療

RCE的治療目的是減輕癥狀、促進角膜上皮再生和重建有功能的基底膜復(fù)合體[15]，治療方法可分為保守療法和手術(shù)療法，通常是采用階梯式治療方案。保守療法對角膜組織損傷小，大多數(shù)患者通過保守治療即可改善癥狀，故將其作為一線治療選擇。經(jīng)保守治療無效者可選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療。此外，為促進修復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)，還要進行病因治療。

3.1 保守治療

一線藥物治療包括無防腐劑的眼部潤滑劑(即人工淚液)和抗生素滴眼液以及夜用的潤滑眼膏或高滲鹽膏的應(yīng)用。根據(jù)患者眼部不適的程度可同時選用睫狀肌麻痹劑或治療性角膜繃帶鏡，也可采用冷敷法或口服非甾體類藥緩解疼痛，如對乙酰氨基酚、布洛芬等[2-3,11]。

無防腐劑人工淚液的主要作用是防止機械性損傷和促進角膜上皮細胞再生并黏附于基底膜，常用藥物有玻璃酸鈉滴眼液、羧甲基纖維素鈉滴眼液、聚乙烯醇滴眼液；抗生素主要為氟喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類，如左氧氟沙星、四環(huán)素、紅霉素或桿菌肽，抗生素除可預(yù)防感染外，還有一定的抗蛋白酶作用，可防止黏附蛋白分解[12,16]。RCE急性發(fā)作者白天應(yīng)用眼部潤滑劑和抗生素眼膏，睡前用潤滑眼膏(如卡波姆眼用凝膠)[4]。角膜上皮愈合后，則白天用高滲氯化鈉滴眼液，睡前用高滲氯化鈉眼膏6～12個月[1,3-4]，可產(chǎn)生高滲透壓，吸取角膜多余水分，減輕水腫，促進黏附，預(yù)防復(fù)發(fā)。RCE角膜上皮的愈合、上皮細胞與基底膜之間黏附結(jié)構(gòu)的修復(fù)以及預(yù)防復(fù)發(fā)是個長期的過程，因此眼部潤滑劑需長期使用。

單獨使用眼部潤滑劑效果不佳且合并干眼的RCE患者可同時采用淚點塞或淚小管塞治療，如淚小點硅膠塞、可吸收膠原蛋白淚小管塞[4]，以減少淚液或人工淚液的流失，增加淚河高度，緩解干澀，更好地促進上皮愈合，防止RCE復(fù)發(fā)。

對一線藥物治療反應(yīng)不佳者使用角膜繃帶鏡可取得較好效果。角膜繃帶鏡能保護受損角膜，迅速緩解疼痛，并為上皮愈合提供支架。Fraunfelder等[17]采用角膜繃帶鏡治療RCE患者12例12眼，2周更換1次，3個月后9眼完全緩解，僅3眼有輕微癥狀，其中1眼復(fù)發(fā)并接受準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削術(shù)治療。Ahad等[18]將29例29眼RCE患者隨機分為2個組，分別采用角膜繃帶鏡(14眼，30 d更換1次)和潤滑滴眼液(15眼，4次/d)/眼膏(睡前)治療3個月，隨訪3個月癥狀緩解率分別為71%和73%，2個組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但角膜繃帶鏡緩解癥狀更快。角膜繃帶鏡簡便易行，不影響生活，但價格較高，故有研究者更主張用潤滑劑和抗生素眼膏后包扎雙眼，取得較好效果。由于過夜或長期配戴角膜繃帶鏡存在角膜感染風(fēng)險，應(yīng)同時使用抗生素滴眼液或眼膏。

有研究采用鞏膜鏡代替角膜繃帶鏡治療RCE。鞏膜鏡由高透氧材料制成，可過夜配戴，穩(wěn)定性好，不僅能保護眼表，還能與淚膜一起中和不規(guī)則散光而提高視力，但其安全性和有效性尚需進一步驗證[19]。

經(jīng)以上常規(guī)治療無效者可以采用自體血清治療[20-24]。血清中含有豐富的細胞因子，如P物質(zhì)、胰島素樣生長因子1(insulin-like growth factor-1，IGF-1)和神經(jīng)生長因子(nerve growth factor，NGF)，是接近淚液的天然潤滑劑，可刺激上皮細胞增生和移行，促進眼表組織修復(fù)，減少復(fù)發(fā)。自體血清治療頑固性RCE的成功率達80%以上，并發(fā)癥極少，偶見鞏膜溶解和細菌性角膜炎。因血清是細菌的最佳培養(yǎng)基，需配合局部使用抗生素以避免角膜潰瘍的發(fā)生。患者可因反復(fù)采血導(dǎo)致不適，限制了其廣泛應(yīng)用。無法取血的患者可選擇異體血清，但因其可引起排斥反應(yīng)和刺激反應(yīng)，不作為首選。異體血清可用臍帶血制成，它含有更多的生長因子和NGF。Yoon等[21]研究認(rèn)為，20%臍帶血清滴眼液比經(jīng)典的人工淚液療效好，可減少復(fù)發(fā)次數(shù)，并發(fā)癥與自體血清相似。臍帶血清可一次性大量獲取后凍存，以供慢性RCE患者長期使用。

低溫保存羊膜可用于RCE的替代治療。將羊膜覆蓋于角膜及部分結(jié)膜上，不僅起保護作用，而且因其含有蛋白酶抑制劑，可促進上皮細胞移行和分化，加固基底細胞的黏附。Huang等[25]采用羊膜覆蓋治療9例RCE患者11眼，只有1眼復(fù)發(fā)需二次治療。該治療效果優(yōu)于角膜繃帶鏡，但操作復(fù)雜且花費較高。

上述治療無效或伴有瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction，MGD)的頑固性患者可增加口服四環(huán)素類藥物(如強力霉素)和局部使用糖皮質(zhì)激素滴眼液治療。(1)二者都是MMPs抑制劑，可通過抑制MMP-9的產(chǎn)生來阻止膠原蛋白和半橋粒的分解[4]。Dursun等[26]采用口服強力霉素(50 mg，2次/d)2個月治療7例頑固性RCE(無EBMD)患者，同時糖皮質(zhì)激素(3次/d)點眼2～3周，治療2～10 d后癥狀緩解，平均隨訪21.9個月未見復(fù)發(fā)。Hope-Ross等[27]采用連續(xù)3個月口服四環(huán)素(2次/d)治療30例RCE患者，發(fā)現(xiàn)無論是否第1周內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素，都可促進頑固性RCE的愈合。(2)MGD與RCE密切相關(guān)，Hope-Ross等[27]研究發(fā)現(xiàn)絕大部分頑固性RCE患者合并MGD，口服四環(huán)素類藥物和局部使用糖皮質(zhì)激素可減少脂酶的產(chǎn)生及脂肪酸介導(dǎo)的上皮損害，治療MGD的同時可促進上皮愈合。

3.2 手術(shù)治療

經(jīng)以上保守治療失敗者應(yīng)考慮手術(shù)治療，比較成熟的手術(shù)有角膜上皮清創(chuàng)術(shù)、金剛石打磨拋光術(shù)、前基質(zhì)針刺術(shù)、乙醇上皮分離術(shù)、準(zhǔn)分子激光治療性角膜切除術(shù)(phototherapeutic keratectomy，PTK)、經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光治療性角膜切除術(shù)(transepithelial phototherapeutic keratectomy，t-PTK)、準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)(photorefractive keratectomy，PRK)以及飛秒激光輔助角膜板層切除術(shù)(femtosecond laser-assisted lamellar keratectomy，F(xiàn)LK)等。因術(shù)后均有上皮缺損、疼痛，需要配戴角膜繃帶鏡并聯(lián)合一線藥物治療。

3.2.1上皮清創(chuàng)術(shù) 上皮清創(chuàng)術(shù)是通過去除異常疏松的角膜上皮來促進上皮再生。表面麻醉后用吸血海綿棒或上皮鏟去除中央直徑7～10 mm角膜上皮，然后配戴角膜繃帶鏡。該手術(shù)操作簡單，成本低，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，常與其他手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，對角膜營養(yǎng)不良所致的RCE效果差[1,15-16]。

3.2.2金剛石打磨拋光術(shù) 金剛石打磨拋光術(shù)是與上皮清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合治療RCE的常用方法。去除上皮后用金剛石拋光前彈力層，充分去除異?；啄?，使表面更光滑，促進再上皮化和纖維化，使上皮細胞與基底膜的黏附力更強。在防止RCE復(fù)發(fā)方面優(yōu)于單用上皮清創(chuàng)術(shù)治療，對EBMD引起的RCE治療效果好，而且術(shù)后最佳矯正視力和不規(guī)則散光均有改善。此外，該手術(shù)可以重復(fù)進行，無嚴(yán)重并發(fā)癥[28]。金剛石打磨拋光術(shù)后恢復(fù)時間長，可產(chǎn)生角膜上皮下霧狀混濁(haze)，但haze程度較PTK輕，及時局部使用糖皮質(zhì)激素可以使haze減輕或消除。Wong等[29]建議拋光要輕柔、表淺，勿穿透前彈力層，可避免haze產(chǎn)生。

3.2.3前基質(zhì)針刺術(shù) 前基質(zhì)針刺術(shù)是一種常用的RCE治療方法，用針尖在病灶區(qū)域點刺角膜并穿透前彈力層，通過瘢痕增生和“錨定”作用來增強上皮細胞與基底膜和前彈力層的黏附[1]。該手術(shù)簡單、安全、成本低、并發(fā)癥少，對于頑固性RCE效果較好，初次手術(shù)治愈率約為80%，但精確度差，可引起較明顯的haze，產(chǎn)生醫(yī)源性視力下降和眩光，所以僅用于視軸外RCE的治療。前基質(zhì)針刺術(shù)對外傷引起的RCE治療效果比非外傷者好。術(shù)前可采用熒光素染色顯示角膜上皮損傷范圍，表面麻醉后用彎曲的針尖垂直點刺角膜，間距0.5～1 mm，深達前彈力層和下方淺基質(zhì)層。裂隙燈顯微鏡鈷藍光下可見上皮刺穿處多個氣泡[1,30]。Avni Zauberman等[30]回顧性分析了接受ASP治療的RCE患者30例35眼，平均隨訪14個月，結(jié)果顯示62.9%患眼無癥狀，37.1%有較輕癥狀，17%需要治療。

近年來，前基質(zhì)針刺術(shù)得到進一步發(fā)展和完善，如采用眼前節(jié)OCT精準(zhǔn)定位受損區(qū)域和深度，精準(zhǔn)治療，以及用YAG激光(能量0.3～0.6 MJ)脈沖替代針頭點刺角膜[31-32]。這2種方法精確性和重復(fù)性好，穿刺基質(zhì)較淺，haze產(chǎn)生減少。

3.2.4乙醇上皮分離術(shù) 乙醇上皮分離術(shù)可有效治療RCE。手術(shù)方法為表面麻醉后采用體積分?jǐn)?shù)20%乙醇適量疏松上皮細胞，剝離上皮，露出光滑前彈力層。乙醇上皮分離術(shù)不破壞前彈力層，haze發(fā)生很少，且剝離的上皮可行組織學(xué)檢查[33-34]。Mencucci等[35]采用電子顯微鏡觀察顯示，經(jīng)乙醇上皮分離術(shù)去除的角膜上皮組織，有效去除上皮細胞層后，外傷性RCE能保留完整的前彈力層，而地圖-點狀-指紋狀營養(yǎng)不良引起的RCE可達前彈力層和前基質(zhì)。Dua等[33]和Singh等[34]分別采用乙醇上皮分離術(shù)對保守治療失敗的RCE患者12眼和20眼進行治療，均恢復(fù)較好，無需二次手術(shù)。Chan等[36]將33眼RCE隨機分為2個組，分別采用乙醇上皮分離術(shù)(17眼)和PTK(16眼)進行治療，平均隨訪時間分別為16.25個月和17.25個月，癥狀緩解率分別為65%和63%，均無并發(fā)癥發(fā)生。與PTK相比，乙醇上皮分離術(shù)價格低，手術(shù)簡單，不需昂貴設(shè)備，但乙醇對眼表有一定毒性。所以，盡管乙醇上皮分離術(shù)治療RCE效果很好，但通常推薦傳統(tǒng)的前基質(zhì)針刺術(shù)和金剛石打磨拋光術(shù)，后兩者治療頑固和嚴(yán)重的RCE效果更好。

3.2.5PTK PTK是通過準(zhǔn)分子激光直接打斷分子間共價鍵來切削角膜，手術(shù)精確、可控、安全，對外傷、EBMD和其他淺層營養(yǎng)不良引起的RCE均有很好療效，一般不引起haze和醫(yī)源性圓錐角膜，不影響視力和視覺質(zhì)量[4,11-12,33]，但價格昂貴并受設(shè)備限制。手術(shù)方法為表面麻醉后采用20%乙醇去除中央上皮，然后激光消融5～6 μm或根據(jù)病變深度增加切削量，形成光滑表面，增加半橋粒密度，促進上皮愈合及基底細胞與基質(zhì)的黏附。首次PTK切削不能過淺或過深，前者無法提供有效再上皮化的光滑表面，可能會復(fù)發(fā)，后者可出現(xiàn)haze、散光和遠視漂移[37]。既往研究表明，PTK手術(shù)的成功率為60%～100%，復(fù)發(fā)率和金剛石打磨拋光術(shù)大致相同[38-41]。低能量、低脈沖可減少其不良反應(yīng)。

3.2.6t-PTK t-PTK無需去除上皮，直接用準(zhǔn)分子激光切削上皮、前彈力層和淺層基質(zhì)。Holzer等[24]采用t-PTK聯(lián)合自體血清滴眼液治療RCE 25眼取得了良好效果，平均隨訪15.5個月，僅1眼需二次t-PTK治療。Hütz等[42]選擇100例對常規(guī)治療無效的RCE，分別采用t-PTK(50例)和PTK(50例)治療，術(shù)后2個組療效無顯著差別，但PTK組有遠視漂移。

3.2.7PRK PRK對于伴有近視和散光的RCE患者是一種很好的選擇，治療RCE的同時又解決了視力問題。Kremer等[43]和Zaidman等[44]分別采用PRK治療該類患者16眼和19眼，隨訪6～42個月，RCE癥狀緩解無復(fù)發(fā)，屈光度在±0.5 D之內(nèi)，裸眼視力明顯改善。

3.2.8FLK FLK聯(lián)合PTK治療前基質(zhì)角膜營養(yǎng)不良所致RCE取得了很好的效果。近年來，應(yīng)用飛秒激光治療角膜淺層病變增多，證實FLK比傳統(tǒng)角膜板層切除效果好。Lee等[45]采用FLK聯(lián)合PTK、絲裂霉素(mitomycin C，MMC)治療前部角膜營養(yǎng)不良(包括顆粒狀5例和格子狀2例)引起的RCE和視力下降患者7例10眼，取得了很好的療效。采用FLK將中央直徑9 mm、深度120～130 μm(OCT測量混濁深度，總切削量<30%角膜厚度)的板層角膜切除，然后行PTK手術(shù)將基質(zhì)表面切削至規(guī)則且光滑，并用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.02% MMC棉片作用于基質(zhì)床，術(shù)后隨訪2.5～9.5年，RCE未見復(fù)發(fā)，裸眼視力明顯提高，高階像差減少，僅1例2眼顆粒狀營養(yǎng)不良復(fù)發(fā)，癥狀較輕，未影響視力。FLK聯(lián)合PTK治療前基質(zhì)角膜營養(yǎng)不良所致RCE和角膜混濁效果較單獨FLK好，與穿透角膜移植和板層角膜移植手術(shù)相比，損傷小，效果好。

3.3 其他療法

近年來，一些新的RCE治療思路被提出并進行了臨床效果觀察。(1)為了減少夜間眼球運動，防止復(fù)發(fā)，Mackie等[46]給予3例RCE患者眼瞼注射肉毒桿菌毒素治療。(2)P物質(zhì)是從角膜神經(jīng)中釋放出來的一種神經(jīng)肽，是血清中的重要成分，在上皮細胞的遷移、增生和分化中起作用，可促進角膜愈合[47]。Benitez-Del-Castillo等[48]采用250 μg/ml的P物質(zhì)衍生肽與1 μg/ml的IGF-1聯(lián)合治療1例RCE患者(4次/d，共2個月)，11 d后角膜上皮愈合，隨訪11個月未見復(fù)發(fā)。未來P物質(zhì)聯(lián)合其他生長因子(如NGF、IGF-1)有望成為治療RCE的新選擇。(3)Sayegh等[49]采用質(zhì)量分?jǐn)?shù)4%可卡因替代20%乙醇進行上皮清創(chuàng)術(shù)治療基底膜營養(yǎng)不良27例33眼(17眼表現(xiàn)RCE癥狀，16眼出現(xiàn)不規(guī)則散光和視力下降)，隨訪1.3個月～8年，患者視力均有提高，僅1眼癥狀無緩解，1眼出現(xiàn)haze，顯示局部應(yīng)用可卡因輔助上皮清創(chuàng)術(shù)是治療EBMD性RCE的一種簡便、有效的方法。(4)Hodkin等[50]介紹一種可去除角膜中央直徑6.5 mm淺表組織的上皮擦除刷，稱為Amoils上皮刷，最初是為了PRK術(shù)前去除中央上皮和拋光前彈力層，后用于治療RCE患者23例26眼，平均隨訪21.2個月，23眼RCE癥狀完全消失，占88%，25眼BCVA改善或保持不變，占96%，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。(5)近年來，干細胞治療在眼表損傷和退行性疾病方面也取得了一定進展。因角膜緣干細胞來源有限，臨床上常采用骨髓間充質(zhì)干細胞(bone marrow derived mesenchymal stem cells，BMSCs)治療眼表疾病。BMSCs可分泌多種細胞因子，如N-鈣黏蛋白、堿性成纖維細胞生長因子、干細胞因子等[51]，減輕炎癥反應(yīng)，抑制新生血管，從而改善角膜微環(huán)境，促進角膜修復(fù)。研究表明，BMSCs可以重建堿燒傷的眼表組織[52]。干細胞移植為頑固性RCE的治療提供了一個新思路。

以上治療方法雖然初顯成效且無明顯并發(fā)癥，有望成為治療RCE的新途徑，但因臨床應(yīng)用較少或相關(guān)研究樣本量小，其應(yīng)用的安全性和有效性尚未得到充分驗證，對這些潛在治療方法仍需進一步研究證實。

3.4 RCE的治療選擇

目前治療RCE的方法很多，臨床醫(yī)生應(yīng)了解其各自的療效、安全性、成本和便利性等，針對每例患者的病史、病情、檢查結(jié)果等進行個性化選擇，以獲得最佳效果。初發(fā)者應(yīng)首選人工淚液(和睡前眼膏)聯(lián)合角膜繃帶鏡作為一線治療方案，缺少角膜繃帶鏡者，眼膏覆蓋加雙眼包扎也是很好的選擇。經(jīng)一線治療后仍反復(fù)發(fā)作者，可以選擇自體血清滴眼液、糖皮質(zhì)激素和低溫保存的羊膜等治療，其中自體血清療效更好，不能取血者可選擇異體/臍帶血清滴劑。多次保守治療后仍反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。視軸之外的糜爛，ASP是理想的選擇；病灶位于角膜中央者，可以采用上皮清創(chuàng)術(shù)、乙醇上皮分離術(shù)、金剛石打磨拋光術(shù)、PTK和PRK等，其中，金剛石打磨拋光術(shù)和PTK最為常用，成功率高，復(fù)發(fā)少，金剛石打磨拋光術(shù)和前基質(zhì)針刺術(shù)的長期效果更好，上皮清創(chuàng)術(shù)簡單、愈合快，但易復(fù)發(fā)。乙醇上皮分離術(shù)效果優(yōu)于單純上皮清創(chuàng)術(shù)，復(fù)發(fā)率與PTK相似。嚴(yán)重的RCE患者可以行聯(lián)合手術(shù)治療。(1)上皮清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合金剛石打磨拋光術(shù)治療在防止RCE復(fù)發(fā)方面優(yōu)于單用上皮清創(chuàng)術(shù)治療，而且治療EBMD引起的RCE效果最好，金剛石打磨拋光術(shù)復(fù)發(fā)率低，必要時可重復(fù)；(2)RCE伴有屈光不正者，可選擇乙醇上皮分離術(shù)聯(lián)合PRK；(3)角膜營養(yǎng)不良相關(guān)的RCE或病灶在視軸區(qū)，乙醇上皮分離術(shù)聯(lián)合PTK或t-PTK，或FLK聯(lián)合PTK療效均很好，精確度高，愈合快，視覺質(zhì)量好，復(fù)發(fā)率低，但設(shè)備昂貴且必須在手術(shù)室進行，不適合在基層醫(yī)院開展。

總之，RCE治療的主要目標(biāo)是盡快促進角膜上皮的愈合，減少患者痛苦和復(fù)發(fā)，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的具體情況，綜合考慮，制定最適合的個性化治療方案。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突