翼狀胬肉結(jié)膜移植術(shù)中不同縫線方法的療效比較

陳巖 王小麗 聶小方 高峰 潘淑玲

上海愛(ài)爾眼科醫(yī)院眼科，上海 200336

翼狀胬肉是一種臨床常見(jiàn)眼表疾病，通常發(fā)生于患眼的鼻側(cè)球結(jié)膜區(qū)，表現(xiàn)為變性的結(jié)膜及結(jié)膜下組織呈翼狀侵入角膜表面，伴有纖維血管組織增生和充血肥厚。此病常進(jìn)展緩慢，早期僅有輕度異物感和影響美觀，晚期引起角膜散光或直接遮擋瞳孔而使視力下降。手術(shù)是目前治療翼狀胬肉的主要方法，但單純翼狀胬肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)88%[1]，因此已很少采用。目前應(yīng)用較為廣泛的術(shù)式是翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植，多數(shù)報(bào)道采用植片間斷縫合，少數(shù)采用鎖邊連續(xù)縫合[2-4]，術(shù)后結(jié)膜縫線的線結(jié)裸露于眼表，往往引起眼痛、燒灼感、異物感及流淚等刺激癥狀，明顯影響患者術(shù)后早期的生活質(zhì)量[5]，并且縫線刺激還可導(dǎo)致患眼角膜上皮缺損區(qū)修復(fù)延遲，損傷眼表功能，甚至誘使翼狀胬肉復(fù)發(fā)[6-7]。為了克服這一問(wèn)題，有研究者主張無(wú)縫線固定，如采用纖維蛋白膠和創(chuàng)面自體血凝固固定結(jié)膜移植物的方法[8-9]，但是，這2種方法中移植物的穩(wěn)定性受到質(zhì)疑[10-11]，且纖維蛋白膠作為異源性物質(zhì)，具有交叉感染和發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)；另有研究發(fā)現(xiàn)，翼狀胬肉切除術(shù)后的炎癥反應(yīng)與不適癥狀的程度具有相關(guān)性，術(shù)后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行抗炎治療[12]；此外，翼狀胬肉切除術(shù)后配戴繃帶式角膜接觸鏡既能明顯減輕患者術(shù)后各種眼部刺激癥狀，又能加快缺損區(qū)角膜上皮的修復(fù)，但是考慮到患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)因素，繃帶式角膜接觸鏡在一些地區(qū)還無(wú)法推廣使用[13]。本研究擬采用一種新的改良縫合方法，在連續(xù)縫合的基礎(chǔ)上將線結(jié)埋藏于結(jié)膜下，探討這種埋線縫合法與間斷縫合法、連續(xù)縫合法在改善翼狀胬肉切除術(shù)后眼部刺激癥狀、促進(jìn)角膜上皮愈合及降低復(fù)發(fā)率等方面的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)對(duì)照臨床研究方法，納入2020年5—7月在上海愛(ài)爾眼科醫(yī)院就診并且符合行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)指征的原發(fā)性翼狀胬肉患者120例120眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性翼狀胬肉患者，鼻側(cè)侵入角膜長(zhǎng)度≥2 mm；(2)患者依從性好，能夠按時(shí)完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患糖尿病、類風(fēng)濕、干燥綜合征等對(duì)眼表有潛在影響的全身疾病者；(2)術(shù)眼既往有手術(shù)史者；(3)術(shù)眼有活動(dòng)性炎癥者；(4)依從性差，無(wú)法按醫(yī)囑進(jìn)行治療和隨訪者。對(duì)雙眼翼狀胬肉患者遵照患者意愿選擇術(shù)眼，對(duì)側(cè)眼不入組。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為埋線法、連續(xù)縫合法和間斷縫合法3個(gè)組，每組40例40眼。3個(gè)組患者年齡、性別構(gòu)成比、術(shù)眼眼別構(gòu)成比及翼狀胬肉侵入角膜長(zhǎng)度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表1)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經(jīng)上海愛(ài)爾眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批文號(hào)：SHAIER2020RB03)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 3個(gè)組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline information among thethree groups組別眼數(shù)性別(男/女,n)a眼別(左/右,n)a年齡(x±s,歲)b翼狀胬肉侵入角膜長(zhǎng)度(x±s,mm)b埋線法4015/2522/1866.95±6.683.05±0.68連續(xù)縫合法4010/3019/2170.35±5.723.05±0.96間斷縫合法4011/2918/2269.05±7.163.22±0.89χ2/F值2.260.872.750.56P值0.370.720.070.57 注:(a:χ2檢驗(yàn);b:單因素方差分析) Note:(a:χ2檢驗(yàn);b:One-way ANOVA)

1.2 方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行裂隙燈顯微鏡(日本Topcon公司)、視力、眼壓、眼部B型超聲(SW-2000，天津索維公司)檢查及雙眼淚道沖洗，排除手術(shù)禁忌證。記錄患者一般情況及翼狀胬肉侵入角膜長(zhǎng)度。

1.2.2手術(shù)方法及術(shù)后處理 所有患者均由同一位手術(shù)醫(yī)師在局部麻醉下行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)?；颊呷⊙雠P位，采用質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.9%氯化鈉溶液沖洗結(jié)膜囊，質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液點(diǎn)術(shù)眼進(jìn)行表面麻醉。常規(guī)消毒、鋪巾，置開(kāi)瞼器開(kāi)瞼。質(zhì)量濃度2%利多卡因結(jié)膜下注射浸潤(rùn)麻醉，采用顯微剪完整切除翼狀胬肉頸部及體部，以15號(hào)圓刀片刮除附著于角膜表面的翼狀胬肉頭部，根據(jù)鞏膜暴露區(qū)域面積切取下方近角膜緣的結(jié)膜上皮組織，將結(jié)膜上皮植片平鋪于植床，上皮面朝上，角膜緣一側(cè)仍與角膜緣相對(duì)，根據(jù)不同分組情況進(jìn)行縫合。(1)埋線法 采用10-0不可吸收尼龍縫線，第1針從植片近角膜緣一側(cè)中部起，自下而上穿過(guò)結(jié)膜植片，將線尾留在結(jié)膜植片下，第2針于植片鄰近角膜緣一角處，縫線依次穿過(guò)植片結(jié)膜、淺層鞏膜、植床結(jié)膜，其后沿邊緣連續(xù)鎖邊縫合植片結(jié)膜與植床結(jié)膜，直到另一側(cè)角膜緣一角帶淺層鞏膜，最后1針自上而下穿過(guò)結(jié)膜植片，與線尾打結(jié)后將線結(jié)藏在結(jié)膜植片下，表面無(wú)線結(jié)(圖1A)；(2)連續(xù)縫合法 采用10-0不可吸收尼龍縫線，自植片近角膜緣一角起，縫線依次穿過(guò)植片結(jié)膜、淺層鞏膜、植床結(jié)膜并打結(jié)，沿邊緣連續(xù)鎖邊縫合植片結(jié)膜與植床結(jié)膜，直到另一側(cè)角膜緣一角，帶淺層鞏膜并打結(jié)，表面共2個(gè)線結(jié)(圖1B)；(3)間斷縫合法 采用10-0不可吸收尼龍縫線，自植片向植床方向，4個(gè)角縫線依次穿過(guò)植片結(jié)膜、淺層鞏膜和植床結(jié)膜并打結(jié)，其余縫線依次穿過(guò)植片結(jié)膜和植床結(jié)膜并打結(jié)，表面共8個(gè)線結(jié)(圖1C)。術(shù)畢移除開(kāi)瞼器，結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，加壓包扎。術(shù)后第1天換藥并開(kāi)放點(diǎn)眼。妥布霉素地塞米松滴眼液(比利時(shí)愛(ài)爾康公司)4次/d，質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.3%玻璃酸鈉滴眼液(日本參天制藥株式會(huì)社)4次/d，妥布霉素地塞米松眼膏(比利時(shí)愛(ài)爾康公司)睡前點(diǎn)眼1次。術(shù)后第10天拆除結(jié)膜縫線，拆線后繼續(xù)用藥2周。

圖1 3種縫合方法行翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜移植術(shù)后1周眼前節(jié)照相 A：埋線法 共1個(gè)線結(jié)，埋藏于結(jié)膜植片下，結(jié)膜表面無(wú)線結(jié) B：連續(xù)縫合法 共2個(gè)線結(jié)，位于近角膜緣的結(jié)膜植片表面 C：間斷縫合法 共8個(gè)線結(jié)，呈C形環(huán)繞結(jié)膜植片，線結(jié)裸露于植片表面Figure 1 Anterior segment photography at one week after pterygium excision combined with conjunctival transplantation by three suture methods A：Embedding method There was one suture knot buried beneath the conjunctival graft，and no knot was on the surface B：Continuous suture There were two suture knots on the surface of conjunctival graft near the limbus C：Interrupted suture There were eight suture knots in C shape around the conjunctival graft on the surface of the graft

1.2.3觀察指標(biāo) 由另一位醫(yī)師進(jìn)行術(shù)后隨訪評(píng)估，評(píng)估者及患者對(duì)分組情況保持雙盲。術(shù)中記錄手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，以放置開(kāi)瞼器始，至移除開(kāi)瞼器止。于術(shù)后第0.5、1、3、7、10、14天和第1、3、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，隨訪指標(biāo)包括：(1)疼痛評(píng)分 采用五點(diǎn)法[14-15]，在每個(gè)采集時(shí)間點(diǎn)分別評(píng)估患者術(shù)眼的疼痛感、異物感、針刺感和流淚癥狀，0分表示完全沒(méi)有疼痛，1分表示非常輕微疼痛，2分表示輕度疼痛，3分表示中度疼痛，4分表示重度疼痛，在每個(gè)時(shí)間點(diǎn)的4項(xiàng)評(píng)分之和為該時(shí)刻的疼痛評(píng)分(0～16分)；(2)上皮愈合情況 術(shù)后第7天和第10天進(jìn)行角膜熒光素鈉染色，將熒光素鈉眼科染色試紙(天津晶明新技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司)用0.9%氯化鈉溶液浸濕后輕觸結(jié)膜囊，瞬目后裂隙燈顯微鏡鈷藍(lán)光下觀察角膜表面，有片狀或大于1個(gè)象限廣泛點(diǎn)狀角膜上皮缺損計(jì)為上皮未愈合，僅有散在點(diǎn)狀上皮染色及染色陰性者計(jì)為上皮已愈合；(3)不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況 每次隨訪行裂隙燈顯微鏡檢查，觀察植片脫落、移位或翼狀胬肉復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生情況。翼狀胬肉復(fù)發(fā)定義為纖維血管組織再次增生并侵入角膜緣，即Prabhasawat分級(jí)的第4級(jí)[16]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3個(gè)組手術(shù)時(shí)間比較

連續(xù)縫合法、間斷縫合法和埋線法的手術(shù)時(shí)間分別為(14.45±2.78)、(16.28±2.24)和(16.58±2.22)min，總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.98，P<0.05)，其中連續(xù)縫合法手術(shù)時(shí)間明顯短于間斷縫合法和埋線法，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.017)，埋線法與間斷縫合法手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)。

2.2 3個(gè)組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較

3個(gè)組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.00,P<0.05)，術(shù)后第0.5、1、3、7和10天，埋線法疼痛評(píng)分均低于連續(xù)縫合法和間斷縫合法，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)(表2)。

表2 3個(gè)組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較[M(Q1,Q3)]Table 2 Comparison of postoperative pain scores at various time points among the three groups [M(Q1,Q3)]組別眼數(shù)術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分第0.5天第1天第3天第7天第10天連續(xù)縫合法405.00(3.00,8.00)4.00(3.00,6.00)3.00(2.00,4.00)1.00(0.00,2.00)0.00(0.00,1.00)間斷縫合法406.00(4.00,9.00)4.00(4.00,7.50)4.00(3.00,5.00)2.00(1.00,2.00)a1.00(0.00,1.00)埋線法404.50(1.25,7.00)ab3.00(2.00,6.00)ab2.00(1.00,3.00)ab0.00(0.00,1.00)ab0.00(0.00,0.00)ab 注: χ2=10.00,P<0.05.與連續(xù)縫合法比較,aP<0.05;與間斷縫合法比較,bP<0.05(Friedman秩方差檢驗(yàn),Mann-Whitney U檢驗(yàn)) Note: χ2=10.00,P<0.05.Compared with the continuous suture,aP<0.05;compared with the interrupted suture,bP<0.05 (Friedman rank test,Mann-Whitney U test)

2.3 3個(gè)組上皮愈合情況比較

術(shù)后第7天，埋線法、連續(xù)縫合法和間斷縫合法角膜上皮未愈合率分別為7.5%(3/40)、10%(4/40)和10%(4/40)，總體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)(表3)。繼續(xù)觀察至術(shù)后第10天，3個(gè)組角膜上皮均愈合。

2.4 3個(gè)組不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率的比較

術(shù)后隨訪6個(gè)月，3個(gè)組均未出現(xiàn)植片移位、脫落、壞死及感染、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥。埋線法、連續(xù)縫合法和間斷縫合法翼狀胬肉復(fù)發(fā)率分別為5%(2/40)、5%(2/40)和2.5%(1/40)，總體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)(表3)。

表3 3個(gè)組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n)Table 3 Comparison of incidence of adverse events duringfollow-up among the three groups (n)組別眼數(shù)不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)角膜上皮延遲愈合翼狀胬肉復(fù)發(fā)埋線法4032連續(xù)縫合法4042間斷縫合法4041P值1.0001.000 注:(Fisher精確檢驗(yàn)) Note:(Fisher exact test)

3 討論

相較于復(fù)發(fā)率較高的單純翼狀胬肉切除，翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植已被公認(rèn)是治療翼狀胬肉的更有效手段，但選擇何種方法固定移植物卻存在不同觀點(diǎn)。傳統(tǒng)方法固定移植物多采用不同規(guī)格和性質(zhì)的縫線進(jìn)行間斷縫合或連續(xù)縫合，固定效果確切，但由于裸露的縫線線結(jié)刺激引起術(shù)后不適感，同時(shí)加重炎癥反應(yīng)，增加了術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[2]。Koranyi等[8]報(bào)道在翼狀胬肉手術(shù)中采用纖維蛋白膠代替縫線可有效減輕術(shù)后眼部不適感。但是，纖維蛋白膠作為異源性物質(zhì)，具有交叉感染和發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[10]，并且商品化的纖維蛋白膠價(jià)格過(guò)于昂貴。de Wit等[9]報(bào)道了利用患者創(chuàng)面自體血凝固固定結(jié)膜移植物的方法，巧妙地利用了血液集聚后凝血因子激活過(guò)程中產(chǎn)生的自然黏合能力。但是該方法的穩(wěn)定性較差，移植物移位的發(fā)生率比縫線法和纖維蛋白膠法高5倍[11]。

除黏合法外，黃海香等[12]研究發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉切除術(shù)后的炎癥反應(yīng)與癥狀評(píng)分具有相關(guān)性，因此術(shù)后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行階梯抗炎治療。Parmar等[17]在翼狀胬肉切除術(shù)后第1天拆除縫線，以減輕不適感和炎癥反應(yīng)，連續(xù)觀察150例患者至術(shù)后1年，復(fù)發(fā)率為4%，植片收縮發(fā)生率為5.3%，但此方法尚缺乏隨機(jī)對(duì)照研究以證明其可靠性。Daglioglu等[13]報(bào)道翼狀胬肉切除術(shù)后患者連續(xù)配戴繃帶式角膜接觸鏡，既能明顯減輕患者術(shù)后各種眼部刺激癥狀，又能加快缺損區(qū)角膜上皮的修復(fù)。但是考慮到患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)因素，繃帶式角膜接觸鏡在一些地區(qū)無(wú)法推廣使用。

本研究所設(shè)計(jì)的埋線式連續(xù)縫合法在傳統(tǒng)連續(xù)縫合的基礎(chǔ)上通過(guò)改變線結(jié)打結(jié)位置，僅需在1處打結(jié)，并且將唯一線結(jié)埋藏于結(jié)膜植片下，不需額外增加手術(shù)材料。此法術(shù)后結(jié)膜表面無(wú)線結(jié)暴露，連續(xù)縫合法表面有2個(gè)線結(jié)，而間斷縫合法表面有8個(gè)線結(jié)。因此，埋線法術(shù)后可維持眼表較為光滑、平整的表面，有助于減輕摩擦引起的異物感。

術(shù)后早期連續(xù)隨訪記錄患者疼痛情況，在第0.5天至第10天，埋線法疼痛評(píng)分均低于連續(xù)縫合法及間斷縫合法。除縫合方法外，手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后炎癥反應(yīng)、角膜創(chuàng)面均可能影響眼部刺激癥狀。在本研究中，手術(shù)創(chuàng)傷及角膜創(chuàng)面大小主要取決于翼狀胬肉大小，而納入患者中3個(gè)組翼狀胬肉大小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后出現(xiàn)炎癥反應(yīng)的相關(guān)因素較多，早期局部抗炎治療可有效控制炎癥。

手術(shù)時(shí)長(zhǎng)影響手術(shù)效率和患者配合度。本研究中，埋線法手術(shù)時(shí)間雖然略長(zhǎng)于連續(xù)縫合法，但與間斷縫合法相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，在耗時(shí)方面，埋線法和間斷縫合法稍遜于連續(xù)縫合法。

翼狀胬肉切除術(shù)后觀察隨訪通常為3～6個(gè)月[18]，術(shù)后半年內(nèi)眼部情況已基本穩(wěn)定，且翼狀胬肉復(fù)發(fā)多出現(xiàn)在6個(gè)月內(nèi)，故本研究的觀察周期為術(shù)后6個(gè)月。據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)比單純切除或聯(lián)合羊膜移植，翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，為2.6%～7.4%[19-21]。因此，本研究沿用了這一較為經(jīng)典的手術(shù)方案，只是在縫合方法上進(jìn)行創(chuàng)新。在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，本研究3個(gè)組患者翼狀胬肉的復(fù)發(fā)率為2.5%～5%，3個(gè)組間復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此新的縫合方法對(duì)復(fù)發(fā)率無(wú)明顯影響。

本研究觀察到的翼狀胬肉術(shù)后不良反應(yīng)主要有上皮延遲愈合，埋線法、連續(xù)縫合法和間斷縫合法角膜上皮延遲愈合的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繼續(xù)觀察至術(shù)后第10天，3個(gè)組角膜上皮皆愈合。隨訪至術(shù)后6個(gè)月，未觀察到植片脫落、植片移位等不良反應(yīng)發(fā)生。因此本研究中所采用的3種縫合方法均可以起到很好的植片固定作用，在這一方面顯著優(yōu)于黏合法[10-11]。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植時(shí)采用埋線縫合法可有效減輕術(shù)后刺激癥狀，同時(shí)對(duì)植片固定具有良好的穩(wěn)定性，不增加復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率，與傳統(tǒng)間斷縫合法相比并不增加手術(shù)時(shí)間，亦不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此是一種很好的替代方法。本研究觀察時(shí)間及樣本量有限，研究結(jié)果支持將埋線縫合法推廣應(yīng)用至更多原發(fā)性翼狀胬肉手術(shù)中，為進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并評(píng)估遠(yuǎn)期療效提供依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明陳巖：醞釀和設(shè)計(jì)研究方案、實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)分析、起草文章；王小麗、聶小方：實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、支持性貢獻(xiàn)；高峰：實(shí)施研究、支持性貢獻(xiàn)；潘淑玲：對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱、獲取研究經(jīng)費(fèi)、指導(dǎo)研究、支持性貢獻(xiàn)