反思循環(huán)模式聯(lián)合ESPCS干預(yù)對(duì)骨折合并糖尿病患者自我管理行為的影響

鄒春樺 殷文珍 趙愛(ài)蘭 劉佩佩 伍潤(rùn)帆

糖尿病患者由于血糖不穩(wěn)定，容易誘發(fā)傷口感染和并發(fā)癥[1]。骨折合并糖尿病的患者行手術(shù)治療時(shí)，由于骨折、創(chuàng)傷和手術(shù)應(yīng)激，更要嚴(yán)格做好血糖管理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。良好的血糖管理需要患者具備一定的疾病自我管理能力。但研究[2]顯示，目前我國(guó)糖尿病患者對(duì)自我血糖監(jiān)測(cè)的重視程度不夠。健康教育可以提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，提高患者的疾病自我管理能力。講解—模擬—練習(xí)—溝通—支持(explain-simulate-practice-communication-support，ESPCS)干預(yù)是通過(guò)向患者講解疾病、模擬演練、反復(fù)練習(xí)、溝通及支持的方法進(jìn)行干預(yù)，以提高患者自我管理能力和生活質(zhì)量[3]。反思循環(huán)模式是將反思過(guò)程具體分為描述、感覺(jué)、評(píng)價(jià)、分析、總結(jié)以及行動(dòng)計(jì)劃共 6個(gè)步驟進(jìn)行[4]。在國(guó)外，基于反思循環(huán)模式的反思學(xué)習(xí)法已被證明有助于學(xué)生提高自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力，增加知識(shí)掌握程度和滿(mǎn)意度[5]，而國(guó)內(nèi)相關(guān)研究尚少，且此方法尚未在患者中進(jìn)行研究。本文就反思循環(huán)模式聯(lián)合ESPCS 護(hù)理干預(yù)對(duì)四肢骨折合并糖尿病患者自我管理行為的影響進(jìn)行研究，取得了較好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年12月-2021年4月在筆者所在醫(yī)院四肢骨科住院的骨折合并糖尿病患者90例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合WHO制訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且正在接受藥物治療；(2)外傷引起的四肢骨折；(3)有一定的讀寫(xiě)能力，能獨(dú)自或在護(hù)士協(xié)助下完成問(wèn)卷調(diào)查；(4)知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)脊柱或骨盆骨折；(2)合并嚴(yán)重器官功能障礙；(3)合并神經(jīng)性或精神性疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀察組及對(duì)照組，各45例。2組年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、體質(zhì)指數(shù)、病程、受傷部位等基線(xiàn)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

表1 2組基線(xiàn)情況比較

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)健康宣教，由責(zé)任護(hù)士口頭宣教和現(xiàn)場(chǎng)示范指導(dǎo)，包括講解骨折治療的相關(guān)注意事項(xiàng)、治療原則，糖尿病的血糖控制目標(biāo)及用藥指導(dǎo)等。觀察組實(shí)施反思循環(huán)模式聯(lián)合ESPCS干預(yù)，具體方法如下。

1.2.1 講解(explain，E)

入院后1～2 d，由責(zé)任護(hù)士向手術(shù)治療的患者講解圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)(空腹血糖<7.8 mmol/L，隨機(jī)血糖<10.0 mmol/L)。責(zé)任護(hù)士建立每日血糖登記表(見(jiàn)表2)，護(hù)士每次為患者測(cè)量血糖后，把血糖值填寫(xiě)在登記表上，遇到低血糖或高血糖時(shí)，使用紅色筆作標(biāo)記；護(hù)士為患者注射胰島素后，由護(hù)士負(fù)責(zé)將胰島素名稱(chēng)、劑量填寫(xiě)在登記表上，登記表掛于患者床頭輸液架上。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者血糖值、文化程度、自理能力和對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)情況，制定具有針對(duì)性的宣教和康復(fù)方案[6-8]，具體內(nèi)容如下。(1)針對(duì)血糖水平波動(dòng)大、知識(shí)缺乏的患者，講述監(jiān)測(cè)血糖的時(shí)間、建議就餐時(shí)間段、“餐盤(pán)法”在食物比例和搭配的使用方法、 建立每日血糖登記表的意義等。(2)針對(duì)合并心血管危險(xiǎn)因素(如吸煙、高血壓、血脂異常)的患者，講解戒煙、 規(guī)律使用降壓降脂藥物對(duì)血糖管理的重要性。(2)胰島素使用方法。護(hù)士指導(dǎo)患者使用智能手機(jī)掃描科室二維碼，學(xué)習(xí)胰島素種類(lèi)、注射裝置與注射技術(shù)等知識(shí)；無(wú)智能手機(jī)者，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者知識(shí)掌握程度，適時(shí)在病房?jī)?nèi)通過(guò)電視播放宣教視頻；(3)針對(duì)活動(dòng)受限或需要臥床的患者，向其發(fā)放康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)護(hù)理單，由責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者情況勾選需要加強(qiáng)康復(fù)的項(xiàng)目，指導(dǎo)患者根據(jù)護(hù)理指導(dǎo)單逐項(xiàng)、定量完成活動(dòng)量。向患者發(fā)放糖尿病飲食指導(dǎo)手冊(cè)，講解異常血糖的臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素與預(yù)防處理[9]，使患者對(duì)圍手術(shù)期的血糖管理有一個(gè)整體的了解。

表2 每日血糖登記表

1.2.2 模擬(simulate，S)

入院后3～7 d，責(zé)任護(hù)士結(jié)合康復(fù)鍛煉教學(xué)視頻每日進(jìn)行1次現(xiàn)場(chǎng)模擬示范指導(dǎo)， 指導(dǎo)患者臥床時(shí)期進(jìn)行被動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如呼吸功能鍛煉、抗阻力關(guān)節(jié)活動(dòng)等；下床后可使用助行架床邊行走等，鍛煉過(guò)程中要注意循序漸進(jìn)，規(guī)范動(dòng)作要點(diǎn)[6]。同時(shí)，向患者強(qiáng)調(diào)保持血糖穩(wěn)定的重要性，模擬出現(xiàn)高血糖或低血糖時(shí)的應(yīng)對(duì)方法。

1.2.3 練習(xí)(practice，P)

每次模擬演示后，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者當(dāng)場(chǎng)練習(xí)，臥床患者由家屬輔助進(jìn)行練習(xí)。內(nèi)容為：(1)深呼吸和咳嗽，臥床期間5～10次/組，2～3組/d；踝泵運(yùn)動(dòng)，30～50次/組，3～4組/d，直腿抬高運(yùn)動(dòng)，保持5～10 s，10次/組4～5組/d，股四頭肌舒縮、抗阻伸膝和屈膝屈髖運(yùn)動(dòng)，10次/組，3組/d。(2)練習(xí)發(fā)生低血糖癥狀時(shí)的應(yīng)急處理，對(duì)未掌握者進(jìn)行重復(fù)練習(xí)至掌握為止。

1.2.4 溝通(communication，C)

責(zé)任護(hù)士注重與患者的交流，每天進(jìn)行床邊交流溝通。鼓勵(lì)患者說(shuō)出治療過(guò)程中遇到的困難。例如當(dāng)患者出現(xiàn)血糖異常時(shí)，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)查看血糖登記表上血糖波動(dòng)情況及胰島素注射情況，以問(wèn)引思，采用反思循環(huán)模式解決問(wèn)題，具體過(guò)程如下。(1)描述：鼓勵(lì)患者描述近期的飲食種類(lèi)、進(jìn)食量及進(jìn)食時(shí)間。(2)感覺(jué)：詢(xún)問(wèn)患者最近是否因?yàn)閾?dān)心手術(shù)愈后，有焦慮或抑郁情緒，導(dǎo)致胃納下降不思飲食？入院后是否因?yàn)榄h(huán)境改變導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降或術(shù)后疼痛導(dǎo)致晚上睡不著？(3)評(píng)價(jià)：近期飲食方案是否合理?(4)分析：分析本次導(dǎo)致異常血糖的誘因。是否需要調(diào)整進(jìn)食的品種或量？患者是否需要給予藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？是否做到定時(shí)定量進(jìn)餐？是否進(jìn)食糖尿病飲食以外的食物？(5)結(jié)論：通過(guò)反思討論學(xué)習(xí)到了什么？對(duì)今后控制血糖有哪些建議？(6)行動(dòng)計(jì)劃：嚴(yán)格做到定時(shí)定量進(jìn)餐，遵循糖尿病飲食。在交流過(guò)程中以自由討論為主，為患者及家屬提供積極參與和主動(dòng)思考的機(jī)會(huì)，減輕血糖異常的恐懼感和心理負(fù)擔(dān)，幫助患者糾正不良習(xí)慣，讓患者感受到護(hù)理人員的關(guān)心。

1.2.5 支持(support，S)

(1)疼痛護(hù)理。手術(shù)后，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，根據(jù)評(píng)分給予超前鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛[7]。(2)舒適護(hù)理和心理護(hù)理。營(yíng)造安靜舒適的病房環(huán)境，選擇晨間和晚間播放輕柔舒緩的音樂(lè)；責(zé)任護(hù)士每周邀請(qǐng)預(yù)后良好的患者分享自身康復(fù)經(jīng)歷，進(jìn)行同伴支持。(3)護(hù)士引導(dǎo)家屬參與患者疾病管理，指導(dǎo)他們?nèi)绾螏椭⒅С只颊?，提供各種可及的資源信息，使患者以良好的狀態(tài)接受治療和護(hù)理。

1.3 評(píng)價(jià)工具

干預(yù)前及干預(yù)14d后，評(píng)價(jià)2組以下指標(biāo)。(1)自我管理行為能力。參考Toobert等[8]編制的糖尿病自我管理行為量表(the summary of diabetes self-care activities，SDSCA)，該量表包括合理飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)用藥、血糖監(jiān)測(cè)和異常血糖處理5個(gè)維度，共13個(gè)條目，單項(xiàng)最高分為7分，總得分最高為35分，量表得分越高表明患者自我管理行為越好。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.880[9]。(2)焦慮和抑郁情況。 采用焦慮自評(píng)量表 (self-rathg anxiety scale,SAS)、抑郁自評(píng)量表(self-rathg depressing scale,SDS)[10]分別對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。SAS分值<50分表示正常，50～59 分表示輕度焦慮，>59～69 分表示中度焦慮，>69分表示重度焦慮；SDS分值<53分表示正常，53～62 分表示輕度抑郁，>62～72 分表示中度抑郁，>72 分表示重度抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組自我管理行為能力比較

干預(yù)前，2組自我管理行為能力量表各維度評(píng)分及總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后觀察組自我管理行為能力量表各維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組。見(jiàn)表3-4。

表3 干預(yù)前2組自我管理行為能力比較 [M (P25, P75)，分]

表4 干預(yù)后2組自我管理行為能力比較 [M (P25, P75)，分]

2.2 2組SAS和SDS評(píng)分比較

干預(yù)前，2組SAS和SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后觀察組患者的SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組。見(jiàn)表5。

表5 2組SAS和SDS評(píng)分比較 [M (P25, P75)，分]

3 討論

3.1 ESPCS護(hù)理干預(yù)模式對(duì)骨折合并糖尿病患者自我管理能力的影響

本研究中，觀察組自入院開(kāi)始即進(jìn)行分時(shí)段的針對(duì)性宣教講解，應(yīng)用情景模擬練習(xí)，鼓勵(lì)患者和家屬積極參與，對(duì)自我管理能力欠佳的糖尿病患者在溝通時(shí)引用反思循環(huán)模式，使患者通過(guò)回憶，描述自己的不良習(xí)慣和想法，感覺(jué)存在不適或潛在問(wèn)題，相互理解評(píng)價(jià)、共同分析、總結(jié)以及統(tǒng)一行動(dòng)對(duì)自我管理存在有正向影響。將每日血糖登記表放置患者床旁，反應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果。不僅可以及時(shí)處理異常血糖，還可以讓患者查看床頭的血糖記錄，觸動(dòng)自我約束與管理。因此，干預(yù)后觀察組患者自我管理能力量表的各維度評(píng)分和總分均高于對(duì)照組，表明ESPCS干預(yù)能有效提高骨折合并糖尿病患者的自我管理能力，讓患者更好地了解低血糖的判斷、復(fù)測(cè)時(shí)間、飲食管理、康復(fù)鍛煉方法，患者知曉與參與血糖登記表的記錄與數(shù)值分享，都有利于圍手術(shù)期患者自我血糖管理建設(shè)。

3.2 反思循環(huán)模式對(duì)骨折合并糖尿病患者的心理效應(yīng)和促進(jìn)行為改變

有研究[11-12]顯示，骨折患者因活動(dòng)受限容易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，合并糖尿病時(shí)負(fù)性情緒的發(fā)生率更高，可導(dǎo)致血糖控制不良。亦有報(bào)道[13]顯示，25%～75%的患者由于血糖控制不良出現(xiàn)低血糖恐懼感，康復(fù)訓(xùn)練的參與度下降，影響患者術(shù)后恢復(fù)。良好的健康教育可以讓糖尿病患者更好地掌握疾病相關(guān)知識(shí)，掌握控制血糖的技巧，能間接或直接減輕心理壓力對(duì)血糖的影響。反思循環(huán)模式是一種新型的教育方式，能提高自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力，增加知識(shí)掌握程度和滿(mǎn)意度[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的SAS和SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，說(shuō)明反思循環(huán)模式可減輕患者負(fù)性情緒。其原因可能為反思循環(huán)模式可促進(jìn)患者行為改變的動(dòng)機(jī)， 及時(shí)表達(dá)內(nèi)心感受，在反思中認(rèn)識(shí)到自身的不足，并基于護(hù)士引導(dǎo)下的自我評(píng)估、識(shí)別及干預(yù)方法，以提高技能、知識(shí)與技巧?；颊吒鶕?jù)自身血糖的波動(dòng)曲線(xiàn)，感知行為習(xí)慣對(duì)血糖的影響，不斷與護(hù)士保持反饋，醫(yī)護(hù)對(duì)患者給予及時(shí)回應(yīng)，使患者感受到肯定與支持，增強(qiáng)了正向情緒的體驗(yàn)，進(jìn)而有效減輕焦慮、抑郁。

綜上所述，反思循環(huán)模式聯(lián)合ESPCS護(hù)理干預(yù)模式能有效提高四肢骨折合并糖尿病患者的血糖管理能力，改善患者不良情緒，提高患者生活質(zhì)量和滿(mǎn)意度。