STEMI患者直接PCI術(shù)后心肌灌注效果的多因素分析

王蔚蔚，劉博雷，肖普，王順

（鄭州市第三人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是臨床常見的急性冠狀動脈綜合征，猝死風(fēng)險高、預(yù)后差[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前臨床治療STEMI的首選治療方法，可迅速暢通梗死的血管，恢復(fù)心肌血流灌注，縮小梗死的心肌面積[2]。

心肌微循環(huán)有效灌注是PCI治療成功的關(guān)鍵，但有研究發(fā)現(xiàn)，部分STEMI患者梗死相關(guān)血管開通后心肌灌注并未改善，發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象，增加PCI術(shù)后心血管不良事件和死亡風(fēng)險，還可引起術(shù)后心功能下降[3]。由于術(shù)中受損心肌得到一定程度的恢復(fù)，但是也有心肌鈍抑現(xiàn)象的存在，可能出現(xiàn)心肌再灌注損傷，加重心功能損傷。因此預(yù)測STEMI患者直接PCI術(shù)后心肌灌注效果具有重要意義[4]。本研究探討了STEMI患者直接PCI術(shù)后心肌灌注效果的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月—2018年8月在我院治療的STEMI患者212例，隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組112例，男66例，女46例；平均年齡（51.19±9.28）歲；梗死相關(guān)動脈：左前降支56例，左回旋支26例，右冠狀動脈30例。對照組100例，男60例，女40例；平均年齡（50.02±10.11）歲；梗死相關(guān)動脈：左前降支50例，左回旋支20例，右冠狀動脈30例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO制定的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)冠狀動脈造影（CAG）確診；均為發(fā)病12 h內(nèi)行直接PCI治療，所有患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有活動性內(nèi)出血、顱內(nèi)出血史；合并有惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、心源性休克等疾??；有心肌梗死史、PCI治療史、冠狀動脈搭橋史；對造影劑、抗血小板藥物過敏。

1.2 方法 兩組術(shù)前均嚼服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，藥品批號：20161108、20180512）300 mg、硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司生產(chǎn)，藥品批號：20161002、20180706 ]300～600 mg。經(jīng)股動脈或橈動脈穿刺實施PCI術(shù)，行冠狀動脈造影明確冠狀動脈病變支數(shù)和病變范圍，根據(jù)冠狀動脈病變情況確定導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)絲及球囊，根據(jù)病變血管長度確定支架長度，以跨越血管病變兩端各1 cm為宜。

觀察組在此基礎(chǔ)上給予一支尿激酶（馬鞍山豐原制藥有限公司生產(chǎn)，250000U/支，藥品批號：20161215、20180112）溶栓治療，根據(jù)冠脈造影結(jié)果將血栓抽吸導(dǎo)管放入血栓內(nèi)部，在30 min內(nèi)追加注入尿激酶5萬～10萬U，總量不超過50萬U。

術(shù)后口服阿司匹林腸溶片100 mg/d、硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d及輔助藥物（ACEI/ARB類、他汀類、β受體阻滯劑及質(zhì)子泵抑制劑等）治療，PCI術(shù)后靜脈泵注替羅非班（沈陽新馬藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，藥品批號：20161215、20180211） 0.15μg/（kg·min），持續(xù)泵注24 h，術(shù)后除非存在發(fā)生血栓高危險因素等特殊情況，一般不建議使用低分子肝素。

1.3 觀察指標(biāo) （1）心肌灌注分級 0級為心肌無造影劑灌注；1級為造影劑灌注及排空緩慢，滯留于心肌內(nèi)超過30 s；2級為造影劑灌注及排空稍慢，心肌顯影時間可持續(xù)3個心動周期，但不超過30 s；3級為造影劑灌注及排空較快，無心肌內(nèi)滯留情況。其中心肌灌注良好為2～3級，心肌灌注不良為0～1級。（2）心肌灌注良好和不良患者臨床資料比較及影響因素分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料采用±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心肌灌注情況 觀察組112例，心肌灌注良好96例，不良16例，良好率為85.71%；對照組100例，心肌灌注良好66例，不良34例，良好率66.00%。觀察組心肌灌注良好率明顯高于對照組（P＜0.05）。

2.2 心肌灌注良好和不良患者臨床資料比較 心肌灌注不良患者發(fā)病至球囊開通時間、Killip分級Ⅲ級明顯高于心肌灌注良好患者（P＜0.05），而梗死前心絞痛、尿激酶溶栓比例明顯低于心肌灌注良好患者（P＜0.05）。見表1。

表1 心肌灌注良好和不良患者臨床資料比較[ n（%）]

2.3 多因素分析 將心肌灌注情況作為因變量，發(fā)病至球囊開通時間、梗死前心絞痛、尿激酶溶栓比例作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：發(fā)病至球囊開通時間是術(shù)后心肌灌注的危險因素（OR=5.063，P＜0.05），即尿激酶溶栓和梗死前心絞痛是術(shù)后心肌灌注的保護(hù)因素（OR=0.696和0.662，P＜0.05）。見表2。

表2 多因素分析

3 討論

STEMI是心內(nèi)科臨床常見的危急重癥，及時開通梗死相關(guān)動脈可使缺血心肌得到充分血流灌注，縮小梗死心肌面積，進(jìn)而提高左心室功能、降低患者的死亡率[5]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，PCI已逐步成為STEMI治療的首選方法，通過冠脈造影技術(shù)可迅速明確梗死部位，置入支架開通梗死相關(guān)動脈，改善心肌供血，降低STEMI病死率。

有研究發(fā)現(xiàn)，約有30%左右的STEMI患者經(jīng)PCI開通梗死相關(guān)動脈后心肌組織微循環(huán)灌注仍未得到有效改善，即發(fā)生心肌灌注不良，這是引起STEMI患者PCI術(shù)后心血管不良事件和病死率的主要原因[6]。預(yù)測引起直接PCI后心肌灌注不良的相關(guān)因素已成為臨床研究的熱點(diǎn)[7]。有學(xué)者認(rèn)為與PCI術(shù)中球囊擴(kuò)張、支架植入等操作可引起局部微血栓形成，導(dǎo)致遠(yuǎn)端微血管閉塞有關(guān)[8]。尿激酶是從人尿液、腎組織中提取的一種酶蛋白，可直接作用于內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)、催化裂解纖溶酶原為纖溶酶而發(fā)揮溶栓作用。本研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)中注射尿激酶溶栓治療者PCI術(shù)后心肌灌注良好率高于采用常規(guī)PCI治療者。這一結(jié)果提示，STEMI患者PCI術(shù)中采用小劑量尿激酶溶栓有助于改善直接PCI術(shù)后心肌灌注效果。這可能是由于尿激酶可激活纖溶蛋白酶，血栓會直接吸收尿激酶成分，激活血栓中的纖維蛋白溶酶原，降低機(jī)體高血栓負(fù)荷狀態(tài)，抑制冠狀動脈內(nèi)微血栓形成、斑塊破裂，減輕血管內(nèi)皮功能損傷、微血管收縮、遠(yuǎn)段小動脈栓塞的嚴(yán)重程度，更有利于心肌灌注[9]。

心肌灌注不良患者發(fā)病至球囊開通時間、Killip分級Ⅲ級比例明顯高于心肌灌注良好患者。這一結(jié)果提示，發(fā)病至球囊開通時間過長、合并重度心力衰竭者PCI術(shù)后更易發(fā)生心肌灌注不良。這可能是由于發(fā)病至球囊開通時間過長者心肌缺血時間過長，心肌梗死程度較重，心肌灌注效果較差所導(dǎo)致；合并重度心力衰竭可觸發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng)，激活中性粒細(xì)胞、血小板，導(dǎo)致細(xì)胞炎性損傷、腫脹、阻塞毛細(xì)血管而導(dǎo)致微循環(huán)障礙。

本研究還發(fā)現(xiàn)，心肌灌注不良患者梗死前心絞痛、術(shù)中尿激酶溶栓比例低于心肌灌注良好患者。這一結(jié)果提示，梗死前心絞痛、術(shù)中尿激酶溶栓有利于改善心肌灌注。這可能是由于梗死前如發(fā)生心絞痛可提高患者警覺而及時就診，術(shù)中尿激酶溶栓有助于降低高血栓負(fù)荷狀態(tài)，減輕微血管栓塞，進(jìn)而保障心肌組織灌注良好[10]。

本研究將心肌灌注情況作為因變量，發(fā)病至球囊開通時間、梗死前心絞痛、術(shù)中尿激酶溶栓比例作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：發(fā)病至球囊開通時間是術(shù)后心肌灌注的危險因素，術(shù)中尿激酶溶栓和梗死前心絞痛是術(shù)后心肌灌注的保護(hù)因素。在今后的臨床工作中處理STEMI患者時應(yīng)在PCI術(shù)中使用尿激酶溶栓，以改善直接PCI術(shù)后心肌灌注效果。STEMI患者直接PCI術(shù)后心肌灌注情況直接影響治療效果，影響心肌灌注的原因比較復(fù)雜，本研究通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)病至球囊開通時間、術(shù)中尿激酶溶栓、梗死前心絞痛與PCI術(shù)后心肌灌注密切相關(guān)，對臨床具有一定的參考價值。

綜上所述，STEMI患者直接PCI術(shù)后心肌灌注受多種因素影響，其中術(shù)中尿激酶溶栓有助于改善心肌灌注效果。