PDCA 循環(huán)管理對食管癌術后并發(fā)癥的干預效果分析

吳澤宇，錢軍嶺，姚 駒，曹士奇，杭方榮，姚 飛，徐 磊，單立梅，羅 明，王 劍（通信作者）

（南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院心胸外科 江蘇 南京 211100）

食管癌是常見且高發(fā)的惡性腫瘤之一，包括食管鱗狀細胞癌和食管腺癌兩大組織學亞型，其中食管鱗狀細胞癌所占比重較高[1-2]。食管癌治療方案包括手術治療、放化療、新輔助治療等。手術根除是效果最好的治療方案，適用于早期食管癌。食管癌的手術治療根據病變部位及個體營養(yǎng)情況可分為腔鏡手術、開放性手術。在目前的醫(yī)療實踐中，胸、腹腔鏡聯合手術治療食管癌具有手術創(chuàng)口小、術中出血量少、術后恢復時間短、感染風險小等一系列優(yōu)勢，因而臨床上多采取該種手術方式。然而食管癌手術毗鄰臟器較多、手術時間長、患者術前營養(yǎng)狀況差，導致手術難度大、術后并發(fā)癥的發(fā)生率較高[3]。常見的并發(fā)癥涉及全身各個系統，包括心血管系統、消化系統以及呼吸系統，比較高發(fā)的有術后吻合口瘺、術后感染引起的膿胸、損傷到乳糜管引起的乳糜胸以及重要的神經損傷如喉返神經損傷等[4-5]。PDCA 循環(huán)管理模型的主要特點是按照計劃（Plan，D）、實施（Do，D）、檢查（Check，C）、行動（Action，A）的順序進行質量管理，以達到提高效率、優(yōu)化流程的最終目標，現已被廣泛地運用到質量控制的各個領域，以其時效性及具有閉環(huán)的特點取得了良好的效果[6]。近年來，PDCA循環(huán)管理模式受到國內外醫(yī)師的廣泛青睞。本研究旨在觀察PDCA 循環(huán)管理模式前后食管癌術后患者并發(fā)癥的發(fā)生率，并進行數據分析，以期為后續(xù)提高醫(yī)療服務的質量提供一定的參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院心胸外科2020 年1 月—12 月開展PDCA 循環(huán)管理前37 例行食管癌根治術患者為對照組，選取2021 年1 月—12 月開展PDCA 循環(huán)管理后37 例行食管癌根治術患者為實驗組。兩組患者均由同一組醫(yī)護人員進行管理。以2020 年中國臨床腫瘤學會《食管癌診療指南》2012 年英國胃腸病學會和英國腫瘤外科學會《食管癌和胃癌治療指南》為篩選標準，對心胸外科食管癌手術后并發(fā)癥進行回顧性分析。納入標準：①患者在術前經胃鏡活檢檢查及上消化道鋇餐造影檢查確診為食管癌且癌腫病變長度≤7 cm；②患者術前經胸部增強CT 檢查、CTA 檢查或超聲內鏡檢查提示腫瘤無明顯往外侵襲等情況，食管惡性腫瘤的最長橫徑≤3 cm,縱隔區(qū)域腫大的淋巴結最大直徑≤2 cm；③術前常規(guī)完善心電圖、胸部X 線檢查、肺功能檢查、頸部血管和腹部B 超檢查及胸部CT 檢查，提示無肝肺轉移及頸部區(qū)域的淋巴結轉移,未發(fā)生癌腫向周圍臟器侵犯,心肺功能尚可，能夠耐受外科手術；④術前沒有急性炎性反應等，且體溫正常，無免疫系統相關疾病史，在手術前未服用激素等藥物、特定的免疫抑制劑或其他有可能存在干擾免疫反應的藥物[7]。排除標準：①并發(fā)其他癌癥患者；②惡性食管癌后期患者；③臨床資料不完整者。對照中男31 例，女6 例；年齡最小55 歲，最大77 歲，平均年齡（69.4±6.54）歲。觀察組中男29 例，女8 例；年齡最小56 歲，最大85 歲，平均年齡（72.4±7.1）歲。兩組患者性別、年齡、身體狀況、手術耐受程度、有無基礎疾病等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)診療：（1）術前行常規(guī)體格檢查,給予患者心理安撫和心理溝通，告知手術操作流程，消除患者顧慮和疑惑，增強其信心。（2）術中采用規(guī)范手術方式。術后做好相應護理，給予患者健康指導、飲食指導和生活指導。觀察組患者則遵循PDCA 循環(huán)管理方式對患者進行照護，遵循PDCA 原則，成立小組、制定計劃、確定目標、時時總結、發(fā)現問題并及時解決與調整：（1）嚴控手術適應癥。為了有效降低食管癌術后并發(fā)癥的發(fā)生率，心胸外科醫(yī)療組采取嚴格掌握手術適應證，積極術前準備，術中操作力求精細、加強醫(yī)護人員培訓等方式針對發(fā)現的問題進行逐一整改。嚴格掌握手術適應證，手術持謹慎態(tài)度。（2）加強人員培訓。由心胸外科醫(yī)療組對所有醫(yī)護人員開展3 次食管癌圍術期管理專題培訓，并對專科醫(yī)師及護士進行考核；心胸外科作為外科一個非常精細的亞?？朴兄怀龅奶攸c，心胸外科醫(yī)師必須對解剖及手術技術有著全面的認識。對新入職心胸外科的員工和存在問題較多的醫(yī)師及時進行培訓和考核；對胸外科手術分級、胸外科手術感染高危因素等內容進行專項培訓。（3）加強術后護理。患者術后的護理及治療也尤其重要。經PDCA 循環(huán)后我們總結出術后鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持、心功能支持、促進手術側肺復張、重視胰島功能障礙或其他代謝疾病等重點環(huán)節(jié)[8]。①胸壁切開引起的疼痛，可使患者害怕疼痛，減少呼吸深度，導致拒絕咳嗽或咳嗽微弱，損害同側肺通氣功能，排痰不暢。因此，還需要預防性地給予鎮(zhèn)痛止痛藥，以充分緩解疼痛。②食管癌患者在手術前通常有進食困難和營養(yǎng)不良的表現。這些患者的營養(yǎng)儲備較少，術后很長時間不能進食。他們容易因營養(yǎng)不良而咳嗽和虛弱，以及手術后的免疫功能受損。這種情況在老年患者中更為明顯，是術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加的重要原因之一。研究表明，術后使用腸內營養(yǎng)可有效降低術后肺部感染的發(fā)生率。③大部分老年患者心肺功能不足、儲備不足等情況。術后應常規(guī)使用擴張冠脈藥物，預防術后心肌缺血；應有選擇地使用強心劑和利尿劑來改善心臟功能。心功能輔助的原則主要是增加心肌收縮力，降低心臟前后負荷，根據術前情況控制血壓，合理輸血。由于老年患者心血管系統功能下降，應嚴格控制正向輸液量和速度，以免誘發(fā)心力衰竭。④老年患者通常有胰島功能障礙或其他代謝疾病。應在提供營養(yǎng)支持的同時檢測血糖。應常規(guī)使用微型泵連續(xù)輸注胰島素以將血糖維持在6 ～10 mmol/L。研究表明，食管癌患者術后肺部感染、吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生率與高膽紅素血癥密切相關。（4）優(yōu)化手術流程?？偨Y心胸外科醫(yī)療組在PDCA 開展前出現的食管癌術后早期并發(fā)癥主要包括吻合口瘺、喉返神經受損、肺部并發(fā)癥以及乳糜胸4 種。針對4 種常見并發(fā)癥，心胸外科醫(yī)療組分別優(yōu)化了診療環(huán)節(jié)。①食管吻合口瘺是食管癌術后常見嚴重并發(fā)癥。本科室主要使用的端側吻合法[9]。應用PDCA 循環(huán)的思維降低吻合口漏發(fā)生重在預防，預防吻合口漏應重點關注術前營養(yǎng)狀況和術中操作?；颊叩膰中g期管理尤為重要，具體措施：術前禁煙,控制血壓、血糖水平，圍術期腸內外營養(yǎng)支持，在手術當中，我們要重視術中殘胃的保護（保持溫潤）、降低吻合口區(qū)張力（管狀胃制作）以及吻合口區(qū)包埋等，并且避免對食管過度牽引、壓縮或扭曲[10]。術中的血流動力學變化對維持吻合口的充分灌注也至關重要。術中輸液和血管加壓藥的使用需要特別謹慎。過度地限制液體量會導致低血壓和吻合口裂開。為了優(yōu)化術中液體管理，我們可以基于3 個血流動力學參數（每搏輸出量、平均動脈壓和心輸出量）來調節(jié)液體量和心功能[11]。②喉返神經受損常常導致肺部感染和術后誤吸率的顯著增高[12]。喉返神經損傷主要與清掃喉返神經區(qū)淋巴結有關。手術中由于胸段食管癌喉返神經區(qū)淋巴結具有較高的轉移率，學界認為雙側喉返神經區(qū)淋巴結進行常規(guī)清掃是合理而必要得，但是過于徹底的喉返神經區(qū)淋巴結清掃又會大大增加喉返神經損傷的幾率。臨床中喉返神經受損多為輕度可恢復性損傷，只有少數為永久性不可逆性損傷。多數在1 ～3 個月內可自行恢復。結合PDCA 思維，我們在術前嚴格規(guī)劃手術方式，結合術前影像學檢查明確頸部淋巴結的清掃范圍，力求減少喉返神經損傷的發(fā)生。③食管癌手術后導致呼吸系統并發(fā)癥的病理生理機制包括肺泡塌陷、肺水腫、肺防御機制減弱和通氣不良[13]。結合PDCA 思維，我們更加重視圍術期呼吸道準備,如肺功能鍛煉、術前宣教、術前禁煙等等。因此充分的術前準備，對患者肺功能的準確評估尤其重要。術前肺功能的檢測對于本身既有高風險的患者至關重要。這些風險因素包括年齡、ASA 評分、糖尿病和外周血管疾病等等。當然隨時手術技術、麻醉技術的提高，高齡本身不應被視為食管切除術的禁忌癥。本專科已開展多例年齡在75 周歲以上的食管癌根治手術，取得了良好的療效。早期關注肺彌散功能。肺彌散功能的降低主要見于由于彌漫性均質性肺氣腫所導致的阻塞性疾病、如肺動脈高壓等肺血管疾病中[14]。麻醉環(huán)節(jié)也尤其重要，使用雙腔氣管插管、謹慎使用肺活性藥物可減少對肺組織的物理損傷。④乳糜胸是食管癌術后的另一類并發(fā)癥[15]，乳糜胸的發(fā)生是術中損傷胸導管所致，多發(fā)生于術后2 ～10 d。結合PDCA 思維，我們總結出在術前口服脂肪乳劑或生牛乳,術中沿胸導管走向仔細觀察,若無損傷可以不需常規(guī)集束結扎胸導管,可顯著降低乳糜胸的發(fā)生。臨床中一旦出現這種情況應安裝胸腔閉式引流，密切觀察引流量，同時給予中鏈甘油三酯飲食或全腸外營養(yǎng)營養(yǎng)改善治療，維持水解平衡，補充營養(yǎng)。

1.3 觀察指標

觀察記錄并統計兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，根據統計結果進行對比。其中，并發(fā)癥主要包括：吻合口瘺、乳糜胸、喉返神經損傷、肺部感染、胸腔積液、心律失常、肝功能不全等。

1.4 統計學方法

使用SPSS 23.0 統計軟件進行數據處理。符合正態(tài)分布的計量資料采用（± s）表示，行t檢驗；計數資料用頻數（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

實驗組食管癌術后并發(fā)癥發(fā)生率（37.84%）顯著低于對照組（81.08%），其中吻合口瘺的發(fā)生率（10.81%）顯著低于對照組（29.73%），差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組食管癌根治術患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3.討論

PDCA 循環(huán)作為管理學中常用的方法之一，被廣泛地用于企業(yè)生產、組織構建、計劃制定等多方面。PDCA 循環(huán)程序嚴謹，包括計劃階段、實施階段、檢查階段、處理階段，周而復始，呈現階梯式上升特點，實現全方位管理。但PDCA 很少應用到臨床實踐中，臨床醫(yī)生因其工作地特殊性，在診療過程中需力求規(guī)范和精準，很難像工人生產零件一樣，隨時對診療過程進行修改，醫(yī)生指定病人的醫(yī)療方案往往依賴自身的經驗判斷及既有的理論體系。然而，胸科大夫不但要有堅實的理論基礎，還要熟練掌握術中腔鏡器械的使用。在臨床工作中。PDCA循環(huán)可以從發(fā)現問題到解決問題得到思路出發(fā)，優(yōu)化食管癌手術的流程，規(guī)范食管癌的圍手術期管理。

根據問題總結，我們發(fā)現：（1）采用不同的吻合方式對食管癌吻合口瘺的發(fā)病率有可能有一定的相關性，采用T 型吻合的吻合口下方呈直角，張力偏大，往往更容易引起吻合口瘺。（2）食管癌患者術后的早期營養(yǎng)狀態(tài)與食管癌術后并發(fā)癥的發(fā)生有著非常大的關系。早期給予充足的營養(yǎng)，是減少食管癌術后吻合口瘺的有效方式。在發(fā)現這些問題之后，診療組在科主任的領導下加強了食管癌圍手術期相關理論的學習，特別是吻合口漏、喉返神經受損、肺部并發(fā)癥以及乳糜胸這4 種并發(fā)癥的預防。本研究采取嚴格掌握手術適應證，積極術前準備，術中操作力求精細、加強醫(yī)護人員培訓。術后的護理及治療中我們緊抓術后鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持、心功能支持、促進手術側肺復張、重視胰島功能障礙或其他代謝疾病等重點環(huán)節(jié)。做到術前勤準備、術中操作細、術后早預防。

本研究結果顯示，實驗組食管癌術后并發(fā)癥發(fā)生率（37.84%）顯著低于對照組（81.08%），其中吻合口瘺的發(fā)生率（10.81%）顯著低于對照組（29.73%），差異均有統計學意義（P ＜0.05）。表明PDCA 循環(huán)的應用可顯著減少術后并發(fā)癥發(fā)生。分析原因是PDCA 循環(huán)具有可及時反饋醫(yī)療操作中的不當之處的優(yōu)勢，能夠幫助醫(yī)護人員將好的方法和經驗轉移到下一輪PDCA 循環(huán)中，形成重復反饋系統。在PDCA 循環(huán)管理模式的實施中，醫(yī)護人員能夠通過密切觀察患者臨床癥狀變化，不斷消除醫(yī)療過程中的潛在危險因素，提高治療的有序性，改善食管癌患者術后的生活質量?；诖耍ㄗh廣大醫(yī)護人員采用PDCA 方法，嚴格觀察食管癌患者術后的各種臨床癥狀，通過檢查找出患者的相對薄弱環(huán)節(jié)，進行有針對性的強化教育，對醫(yī)療過程中的問題進行分析，明確目標，落實解決方案。

綜上所述，PDCA 循環(huán)管理干預可減少食管癌術后并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其可降低食管癌術后吻合口瘺的發(fā)生率。本研究存在一定局限性，本研究入選病例數少，且評估時間較短。未來可開展大樣本、長期調查，提高患者的生活質量。