腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)在膽道結(jié)石治療中的臨床效果對(duì)比分析

劉 佳，袁崇德，鄭驚雷（通信作者）

（東莞市人民醫(yī)院普外科 廣東 東莞 523000）

膽道結(jié)石是一種普外科的多發(fā)病，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其病因是膽固醇代謝紊亂及膽汁分泌量降低，其主要表現(xiàn)癥狀有陣發(fā)性腹痛、膽絞痛、惡心嘔吐、脹氣、發(fā)熱和黃疸。結(jié)石可能發(fā)生的部位很多，而患者膽道的膽囊、膽總管和肝內(nèi)膽管內(nèi)等位置則是主要發(fā)生部位[1-2]。臨床醫(yī)學(xué)上普遍采用開(kāi)腹手術(shù)的方法，但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率很高，而且手術(shù)中破壞性很大，術(shù)后恢復(fù)耗時(shí)長(zhǎng)，應(yīng)用于膽道結(jié)石治療具有一定的不利因素[3-4]，已經(jīng)難以與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念和人們對(duì)于健康的普遍追求相適應(yīng)。近些年來(lái)，隨著微創(chuàng)外科不斷發(fā)展，腔鏡技術(shù)得到了長(zhǎng)足、快速的發(fā)展，在膽道結(jié)石的臨床治療中的優(yōu)越性日漸凸顯[5]，應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。對(duì)此，本研究中筆者對(duì)比分析了腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)在膽道結(jié)石治療中的臨床療效及安全性，以期為手術(shù)方案的選擇提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究為歷史對(duì)照研究。選取2015 年1 月—2020 年12 月在本醫(yī)院接受手術(shù)治療的200 例膽道結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)影像檢查確診符合膽道結(jié)石相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②結(jié)石直徑≥1 cm；③膽紅素的比例升高；④患者及其家屬知情且同意；⑤依從性較好，能夠順利配合完成相關(guān)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①屬于突發(fā)性的上腹陣痛；②膽道損傷或重要臟器受損；③患有嚴(yán)重的慢性疾??；④存在心肝腦肺腎等重要器官和系統(tǒng)功能不全者；⑤依從性較差，無(wú)法配合順利完成相關(guān)研究；⑥因個(gè)人或其他原因退出研究者。將患者依據(jù)手術(shù)方法不同分為兩組：觀(guān)察組84 例和對(duì)照組116 例。觀(guān)察組：男48 例，女36 例；年齡44 ～68 歲，平均年齡（54.11±6.85）歲；膽囊結(jié)石36 例，膽總管結(jié)石28 例，肝內(nèi)膽管結(jié)石20 例。對(duì)照組：男68 例，女48 例；年齡42 ～69 歲，平均年齡（53.87±6.94）歲；兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。膽囊結(jié)石51 例，膽總管結(jié)石39 例，肝內(nèi)膽管結(jié)石26 例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 開(kāi)始手術(shù)前，所有患者均先進(jìn)行各項(xiàng)常規(guī)檢查，并進(jìn)行相關(guān)護(hù)理治療。著重對(duì)兩組患者進(jìn)行CT 檢查，以便確定結(jié)石的位置，從而更好地進(jìn)行觀(guān)察，當(dāng)各項(xiàng)指標(biāo)都達(dá)標(biāo)時(shí)方可進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2.2 對(duì)照組 患者給予常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療。

1.2.3 觀(guān)察組：患者給予腔鏡治療：具體操作方法如下 （1）將靜脈復(fù)合麻醉劑注射到患者體內(nèi)，待注射劑藥性起效后，向患者臍部往下5 mm 處實(shí)施人工氣腹穿刺。（2）接著在施加了12 ～15 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）壓力下將腹腔鏡放入，同時(shí)在患者的右上腹部及劍突下方處設(shè)置兩個(gè)協(xié)助操作的小孔。醫(yī)生通過(guò)腹腔鏡和電凝鉤進(jìn)行肝十二指腸韌帶漿膜分離，等到膽總管被分辨認(rèn)證后再用穿刺的方法抽出膽汁，還需對(duì)膽總管上方的小血管施以電凝。（3）隨后在膽總管前壁處使用長(zhǎng)柄刀進(jìn)行切口，然后再縱向?qū)⒖跀U(kuò)大1 ～2.5 cm，同時(shí)把膽汁排除。（4）接著可以用鉗子將結(jié)石取出，并且利用纖維膽道鏡與石網(wǎng)取出膽道中剩余的碎石，在確認(rèn)所有結(jié)石都被取完后可以進(jìn)行膽道沖洗及T管引流。（5）最后一步是切除膽囊并用腹腔鏡縫扎膽總管切口。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察記錄并比較兩組患者各種手術(shù)指標(biāo)、臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及生活質(zhì)量水平之間的差異。

1.3.1 手術(shù)指標(biāo) 主要包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)。

1.3.2 臨床療效 分為顯效、有效、無(wú)效3 級(jí)[6]。（1）顯效：治療后患者臨床癥狀基本消失，膽道造影和B 超等影像學(xué)檢查下結(jié)石消失；（2）有效：患者臨床癥狀明顯緩解，但并沒(méi)有完全消失，膽道造影和B 超等影像學(xué)檢查下少量結(jié)石殘存；（3）無(wú)效：患者臨床癥狀沒(méi)有明顯緩解，膽道造影和B 超等影像學(xué)檢查下結(jié)石仍然存在，甚至有病情加重現(xiàn)象。

1.3.3 并發(fā)癥情況 主要觀(guān)察疼痛、膽石殘留、切口感染等發(fā)生情況。

1.3.4 生活質(zhì)量水平 采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（Generic Quality of Life Inventory 74, GQOLI-74）評(píng)估患者的生活質(zhì)量水平，包括身體、社會(huì)、心理、物質(zhì)4個(gè)方面，每個(gè)方面總分皆為100 分，得分越高表示患者在該維度的生活質(zhì)量水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

治療后，觀(guān)察組患者的各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（± s，n）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（± s，n）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min切口長(zhǎng)度/cm出血量/mL觀(guān)察組 8465.2±16.32.3±1.172.8±10.1對(duì)照組 11670.5±16.99.4±3.5149.3±13.3 t 2.22217.95044.2670 P 0.028＜0.001＜0.001組別 例數(shù)排氣時(shí)間/h住院時(shí)間/d觀(guān)察組 848.7±5.45.7±1.3對(duì)照組 11625.7±14.38.2±2.1 t 10.3689.650 P＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者療效比較

治療后，觀(guān)察組患者的臨床治療總有效率為83.33%（70/84）優(yōu)于對(duì)照組的63.79%（74/116），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

治療后，觀(guān)察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%（4/84）低于對(duì)照組的18.97%（22/116），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

治療前兩組患者GQOLI-74 各維度評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者身體、社會(huì)、心理、物質(zhì)4 個(gè)維度評(píng)分均高于治療前（P＜0.05）。組間比較，觀(guān)察組患者治療后身體、社會(huì)、心理、物質(zhì)4 個(gè)維度評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者GQOLI-74 各維度評(píng)分對(duì)比（± s，n）

表4 兩組患者GQOLI-74 各維度評(píng)分對(duì)比（± s，n）

注：*與治療前比較，P ＜0.05。

社會(huì)方面治療前治療后治療前治療后觀(guān)察組 84 54.97±2.83 83.86±5.15* 53.82±5.37 82.06±5.61*對(duì)照組 116 55.46±2.98 77.68±4.33* 54.13±4.89 76.32±4.97*t 1.1729.1950.4257.635 P 0.243＜0.0010.672＜0.001組別 例數(shù)身體方面物質(zhì)方面治療前治療后治療前治療后觀(guān)察組 84 55.08±3.24 80.67±4.72* 56.72±3.69 82.63±4.84*對(duì)照組 116 55.27±3.35 74.36±4.38* 56.94±3.55 76.28±4.36*t 0.4019.7320.4259.704 P 0.689＜0.0010.671＜0.001組別 例數(shù)心理方面

3.討論

近年來(lái)，隨著人們的生活條件不斷提高，生活作息的改變，致使膽道結(jié)石的發(fā)病率越來(lái)越高。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道資料顯示[7]，近年來(lái)膽道結(jié)石愈來(lái)愈受到醫(yī)學(xué)界的重視，其發(fā)病率不斷升高，發(fā)生的年齡階段也逐漸年輕化，病情嚴(yán)重時(shí)甚至?xí){生命安全。所以，采用有效的治療方法能較大程度地改善患者的病情是至關(guān)重要[8]。

治療膽道結(jié)石以往常采用開(kāi)腹手術(shù)，但是開(kāi)腹手術(shù)給患者帶來(lái)了明顯的安全隱患，手術(shù)切口和造成的創(chuàng)傷性較大，導(dǎo)致術(shù)中出血量非常多，在一定程度上會(huì)導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)速度進(jìn)展緩慢[9]，而且極易引發(fā)不良反應(yīng)。由于醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，治療膽道結(jié)石也開(kāi)始采用了腔鏡手術(shù)，其優(yōu)勢(shì)也日漸顯現(xiàn)，其優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面[10-11]：（1）擁有更清晰的視野游離的膽囊管可完全顯露，可以避免其膽囊管的受損；（2）清除結(jié)石率更高；（3）不會(huì)阻塞膽總管切緣處的血流運(yùn)輸。目前，腔鏡技術(shù)已逐漸開(kāi)始取代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，而且應(yīng)用效果較為穩(wěn)定，但在臨床應(yīng)用上仍然存在一定的質(zhì)疑觀(guān)點(diǎn)。為此，本文對(duì)比分析了腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)在膽道結(jié)石治療的臨床療效中的差別。本文結(jié)果顯示，觀(guān)察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間等各項(xiàng)指標(biāo)均比對(duì)照組低，并發(fā)癥合計(jì)發(fā)生率4.76%（4/84）低于對(duì)照組的18.97%（22/116），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說(shuō)明了腔鏡手術(shù)相比于開(kāi)腹手術(shù)治療膽道結(jié)石，能夠顯著的縮短手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減輕患者手術(shù)造成的損傷，從而更有利于術(shù)后健康的恢復(fù)，并發(fā)癥的發(fā)生率也就更低，有著較高的安全性。同時(shí)，本文結(jié)果還顯示，臨床治療總有效率83.33%（70/84）優(yōu)于對(duì)照組的63.79%（74/116），GQOLI-74 的身體、社會(huì)、心理、物質(zhì)4個(gè)維度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步體現(xiàn)了腔鏡在膽道結(jié)石手術(shù)治療中的臨床療效優(yōu)勢(shì)，能夠更大程度地促進(jìn)臨床癥狀改善和結(jié)石徹底清除，并且從量化評(píng)估的角度提示患者的生活質(zhì)量水平更優(yōu)，這對(duì)于患者及家屬來(lái)說(shuō)有著非常重要的意義[10]，更加符合患者及家屬對(duì)于術(shù)后健康恢復(fù)和生活質(zhì)量改善的期望。

綜上所述，在治療膽道結(jié)石過(guò)程中，腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)、安全且有效的手術(shù)方案，臨床應(yīng)用效果較為實(shí)用，采用腔鏡手術(shù)治療膽道結(jié)石患者，不僅術(shù)中出血量小，術(shù)后住院觀(guān)察的時(shí)間短，而且不良反應(yīng)合計(jì)發(fā)生率也較低，生活質(zhì)量水平更高，具有廣泛的應(yīng)用價(jià)值。