聚左旋乳酸可吸收內(nèi)固定系統(tǒng)在頜骨骨折中應用

肖斌 黃子成 李建民 楊一鳴 鄺融

粵北人民醫(yī)院口腔科，韶關 512026

頜骨骨折是由于機械外力或內(nèi)部病因，造成的上頜骨或下頜骨骨折的總稱，主要癥狀包括局部疼痛、腫脹、畸形，治療多以切開復位加內(nèi)固定治療最為常見［1-2］。但微型鈦板和螺釘?shù)裙潭ㄆ鞑氖軕φ趽醯挠绊?，容易導致局部組織疏松，且金屬鈦板組織相容性弱，要求二次取出［3-4］。隨著生物可吸收材料的快速發(fā)展，聚左旋乳酸（PLLA）作為高分子可吸收聚合物，表現(xiàn)出較金屬鈦板更短的降解時間和更強的組織相容性［5-6］。經(jīng)過大量研究表明，PLLA 的自身增強聚合物技術被認為是提高材料穩(wěn)定性高和機械強度的關鍵，但因為價格昂貴，塑性困難的不足使其應用局限，針對頜面外科不同類型的手術作用還未明確［7-8］?；诖?，本文將探討PLLA的材料性質，提出改善頜骨骨折后復位及固定的解決方案，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1、一般資料

采用前瞻性研究，選取 2020 年 1 月至 2021 年 7 月于粵北人民醫(yī)院接受治療的120 例頜骨骨折患者，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，各60 例。對照組男23 例、女37 例，年齡（30.25±2.37）歲，體質量指數(shù)（BMI）為（23.45±2.93）kg/m2；觀察組男 24 歲、女 36 例，年齡（30.49±2.28）歲，BMI（23.56±2.87）kg/m2。兩組頜骨骨折患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。患者及家屬知情同意并簽署知情同意書；本研究經(jīng)粵北人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：（1）上頜骨或下頜骨骨折；（2）經(jīng)X 線和CT檢查確診頜骨骨折。排除標準：（1）陳舊性骨折；（2）嚴重粉碎性骨折；（3）聯(lián)系方式不可靠；（4）骨折斷端錯位明顯者。

2、方法

（1）術前準備。應用X 線、CT 檢查，明確診斷患者骨折程度，測量患者感覺異常范圍，同時檢查骨折是否引起其他器官受損，尤其是有無血管破損引起的大出血。針對開放性頜骨骨折患者，給予抗生素治療，術前潔牙后用牙弓夾板結扎固定。下頜骨骨折常用于口內(nèi)切口入路、頜下切口入路，上頜骨骨折常用于口內(nèi)切口入路。切開后暴露骨折線，解剖復位。（2）觀察組給予聚左旋乳酸可吸收內(nèi)固定系統(tǒng)治療，PLLA 用生理鹽水沖洗，再將其接骨板緊貼于骨面，根據(jù)骨面形態(tài)彎曲接骨板，避免重復彎折多次，以免折斷，以垂直角度在骨面打孔，攻絲器攻絲后使用可吸收螺釘固定PLLA，清洗切口后縫合。（3）對照組給予微型鈦板及螺釘固定，將微型鈦板緊貼于骨面，根據(jù)溝壑進行彎折，后在骨面垂直打孔，根據(jù)實際情況適當調(diào)整傾斜角度，用鈦釘固定，清洗切口后縫合。

3、觀察指標及評價標準

通知患者在術后 1 周、3 個月、7 個月、12 個月均進行1次復診，統(tǒng)計手術時間、骨折愈合時間；且在最后一次復診時收集并發(fā)癥發(fā)生情況；對比兩組治療前后咀嚼效率、咬合力及固定力，數(shù)值與咀嚼效能呈正相關。評價治療效果，有優(yōu)、良、差3 個等級，優(yōu)表示術中復位及固定良好，術后固定物完全吸收，且無不良反應；良表示術中復位及固定良好，術后固定物基本吸收，切口有輕微感染；差表示復位失敗，上下牙咬合位置沒有恢復，骨折端沒有得到牢固固定，切口感染化膿，術后面部出現(xiàn)局部畸形，影響患者咬合和正常進食［9］。

4、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1、治療前后咬合力、固定力及咀嚼效率比較

治療前，兩組頜骨骨折患者咬合力、固定力及咀嚼效率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組咬合力、咀嚼效率、固定力均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組頜骨骨折患者治療前后咬合力及咀嚼效率比較（）

表1 兩組頜骨骨折患者治療前后咬合力及咀嚼效率比較（）

注：觀察組給予聚左旋乳酸可吸收內(nèi)固定系統(tǒng)治療，對照組給予微型鈦板及螺釘固定法

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)60 60咬合力（lbs）治療前80.84±2.48 80.87±2.59 0.065 0.948治療后160.92±4.18 100.28±4.46 76.844＜0.001 t值127.622 29.152 P值＜0.001＜0.001咀嚼效率治療前0.43±0.14 0.44±0.15 0.378 0.707治療后0.75±0.22 0.61±0.17 3.900＜0.001 t值9.505 5.808 P值＜0.001＜0.001固定力（N）治療前1.25±0.16 1.24±0.17 0.332 0.740治療后4.58±0.32 3.58±0.29 17.936＜0.001 t值72.097 53.920 P值＜0.001＜0.001

2、骨折愈合時間及手術時間對比

兩組頜骨骨折患者手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組骨折愈合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組頜骨骨折患者骨折愈合時間及手術時間比較（）

表2 兩組頜骨骨折患者骨折愈合時間及手術時間比較（）

注：觀察組給予聚左旋乳酸可吸收內(nèi)固定系統(tǒng)治療，對照組給予微型鈦板及螺釘固定法

例數(shù)60 60骨折愈合時間（月）1.28±0.27 3.20±0.46 27.883＜0.001組別觀察組對照組t值P值手術時間（min）41.28±4.28 40.41±4.19 1.125 0.261

3、術后1年內(nèi)兩組頜骨骨折患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%（6/60），低于對照組31.67%（19/60），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.539，P=0.003），見表3。

表3 兩組頜骨骨折患者術后1年內(nèi)并發(fā)癥比較[例（%）]

4、治療效果比較

觀察組治療有效率為93.33%（56/60），高于對照組70.00%（42/60），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組頜骨骨折患者治療效果比較[例（%）]

討 論

頜骨骨折常見癥狀有疼痛、腫脹、畸形、張口受限、咬合錯亂等，骨折端包括復位與固定兩大因素［9-10］。內(nèi)固定是目前較為推崇的固定手段，而其材料的選擇將直接影響固定效果［11-12］。微型鈦板同金屬材料而言具有組織相容性高、可緊密貼合骨面的優(yōu)勢，同時有多種型號可供患者選擇［13-14］。但鈦金屬剛性較強，對愈合過程有滯后作用，提高了術后感染發(fā)生率［15-16］。針對骨折患兒，因生長發(fā)育的需要，固定物易分離，同時限制成骨細胞的作用，抑制生長。

1、PLLA材料性質

PLLA 經(jīng)脫脂反應形成乳酸，并經(jīng)生化反應形成丙酮酸，代謝后產(chǎn)物為二氧化碳和水［17-18］。研究指出，PLLA 擁有足夠的強度和硬度，但機體對PLLA 無任何不良應激反應，且不干擾成骨細胞活性，對骨的再生無抑制作用［19-20］。PLLA 植入體內(nèi)3 個月后已降解20%以上，12 個月降解率高達99%。降解程度不僅受植入部位的內(nèi)環(huán)境影響，還受機械負荷的吸引，降解程度加快，電荷量與降解程度呈正比［21-22］。一項回顧性分析指出，在下頜骨骨折內(nèi)固定術后炎癥水平、咀嚼效率、固定力、愈合時間及滿意度等指標上，PLLA 與鈦金屬效果相當，說明其生物相容性良好［23-24］。本研究顯示，治療后，觀察組咬合力、咀嚼效率、固定力均高于對照組（均P＜0.05）；觀察組骨折愈合時間短于對照組（P＜0.05），這表明PLLA 可顯著改善頜骨骨折患者咬合關系，避免二次手術創(chuàng)傷痛苦。

2、PLLA降解與骨質愈合的相關性

內(nèi)固定治療2 個月后，組織損傷部位已纖維化取代，并轉為骨性愈合。在該階段，生理性應力增加，骨折端固位力逐漸減小，是為了給骨的再生形成條件［25-26］。而PLLA 彎曲最大正應力保持在12周左右，僅在術后3周有小幅度波動，不會對內(nèi)固定效果產(chǎn)生影響，針對纖維化完成、骨性愈合還未開始的初期來說，PLLA 固位力不可缺少。隨著骨性愈合的逐漸完善，PLLA 降解速度陡增，螺釘松動，導致固位力減少，應力傳導至骨折端，加快骨缺損修復速度。術后3 個月后，PLLA 彎曲最大正應力減少至60%以下，但骨痂改建塑型基本完成，內(nèi)固定夾板不再發(fā)揮作用，啟動降解，并在短時間內(nèi)吸收完畢，減少不良反應的發(fā)生。研究顯示，PLLA骨缺損修復能力較強，隨著降解時間的延長，新骨形成的數(shù)量也越多，可明顯縮短固定期［27-28］。

3、PLLA在頜骨骨折中的應用

現(xiàn)頜面外科的治療指南中表明，頜骨骨折的治療目標不僅需恢復咬合能力，還需避免面部畸形，需確保面中部三維結構的復位［29］。PLLA 的機械強度小于鈦金屬，適用范圍更多在非承重組織上，例如上頜骨、顴骨、顴弓等牽拉收縮力較小的骨折部位，而在粉碎性骨折等骨折穩(wěn)定性較差的情況上，因為PLLA對骨質缺損間隙支撐有限，機械強度小，最好不選用PLLA治療［30］。針對位置損傷嚴重，咬合功能明顯障礙的患者，術前需進行頜間牽引，關閉間隙后再行內(nèi)固定治療。術中盡量刮除骨質缺損間隙肉芽組織、血凝塊，頜間結扎固定以保持移植骨塊于功能咬合位，再進行骨間內(nèi)固定術。如為頦部骨折且癥狀較為嚴重者，內(nèi)固定需添加2 塊直形板，分別于下頜骨下緣及前牙根尖下放置；下頜角嚴重骨折患者除將直形板放置于頜升支前緣處，還需選用L形板在患處骨皮質放置；髁狀突頸骨折同樣需兩把直形板增強固定效果。鉆孔時注意鉆頭位置不可亂移，若穩(wěn)定性差將會造成固定板和骨面接觸面松垮影響治療效果；螺紋方向應垂直于骨面，否則因螺釘阻力扭力差，旋入時阻力過大，導致螺絲斷裂，但注意牙槽神經(jīng)管、牙根和牙胚不可鉆孔。手術后可根據(jù)治療情況的改善程度選擇結扎的保留程度，對于咬合仍明顯障礙者，頜間牽引需維持約1周以上。

綜上所述，針對頜骨骨折患者，因PLLA機械性能高、生物相容性強、降解完全的性能，將其應用于骨板外固定術可有效固定骨折端，促進骨折恢復，避免二次手術創(chuàng)傷痛苦。