膀胱癌術(shù)后尿路感染的病原菌類型及藥敏分析

程鵬 張晴晴 馬亞軍

1徐州醫(yī)科大學(xué)附屬滕州市中心人民醫(yī)院藥學(xué)部，滕州 277599；2徐州醫(yī)科大學(xué)附屬滕州市中心人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，滕州 277599

膀胱癌屬于泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤，目前臨床上對(duì)膀胱癌的治療多采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，手術(shù)需要經(jīng)尿道進(jìn)行操作，加大了患者尿道黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后留置導(dǎo)管時(shí)間較長(zhǎng)，直接導(dǎo)致尿道對(duì)病原菌的抵抗能力大幅度下降［1］，容易發(fā)生逆行感染，其中以尿路感染最為常見。尿路感染是最常見的獲得性醫(yī)院感染類型，其發(fā)病率僅次于肺部感染［2］。大量臨床研究已證實(shí)，革蘭陰性桿菌為尿路感染最常見的致病菌，其次是革蘭陽性球菌。近年來，由于免疫抑制劑和抗生素的不斷更新?lián)Q代及臨床上大量不合理的使用，病原菌耐藥現(xiàn)象呈上升趨勢(shì)，甚至引起了多重耐藥株的產(chǎn)生。為了解膀胱癌尿路感染患者病原菌的臨床分布及耐藥性，指導(dǎo)臨床早期經(jīng)驗(yàn)性用藥，對(duì)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬滕州市中心人民醫(yī)院2017年1月至2021年9月膀胱癌術(shù)后尿路感染患者的尿培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

收集2017年1月至2021年9月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬滕州市中心人民醫(yī)院膀胱癌術(shù)后尿路感染患者277 例的臨床資料，其中男 126 例、女 151 例，年齡48.0～82.0（66.7±8.7）歲，66.7 歲以上占59.93%（166/277）?；颊叱科鸷笙扔们逅逑磿?huì)陰部和尿道口，再用無菌干棉球擦干，留取中段尿10～20 ml于無菌管中立即送檢。患者及家屬知情同意，且簽署知情同意書；本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬滕州市中心人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）曾經(jīng)接受過泌尿系統(tǒng)類的手術(shù)；（2）術(shù)前就存在尿路感染；（3）伴隨其他類型的惡性腫瘤或伴隨其他臟器感染者；（4）糖尿病或其他易引起尿路感染的基礎(chǔ)病。

2、方法

2.1、細(xì)菌培養(yǎng) 標(biāo)本留取和操作均按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第4版進(jìn)行［3］，將無菌尿標(biāo)本用10μl的定量接種環(huán)分別接種于血平板、麥康凱和沙保弱平板上，35 ℃的培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)18～24 h 后進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)檢測(cè)，革蘭陽性菌≥104CFU/ml，革蘭陰性菌≥105CFU/ml，真菌＞103CFU/ml 即認(rèn)定為有臨床意義，上機(jī)做細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)。培養(yǎng)出3種及以上微生物的則判斷為污染，重新規(guī)范留取尿標(biāo)本后再檢測(cè)。

2.2、微生物鑒定及藥敏檢測(cè) 微生物鑒定及藥敏檢測(cè)設(shè)備為法國梅里埃微生物鑒定藥敏分析儀，采用配套的藥敏卡進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。藥敏結(jié)果按國際的統(tǒng)一規(guī)定（NCCLS）給出敏感、中介和耐藥的判斷，質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853、糞腸球菌ATCC29212等，均來自國家衛(wèi)健委臨床檢驗(yàn)中心。

結(jié) 果

1、膀胱癌術(shù)后尿路感染病原菌類型及構(gòu)成比

277 株病原菌中革蘭陰性桿菌占77.62%（215 株），革蘭陽性球菌占21.30%（59 株），真菌占1.08%（3 株）。由此可見，膀胱癌術(shù)后尿路感染致病菌以革蘭陰性桿菌為主，其中大腸埃希菌（42.24%）和肺炎克雷伯菌（15.16%）比例較高；其次是革蘭陽性球菌，以糞腸球菌D 群（8.66%）和無乳鏈球菌B 群（4.69%）為主；真菌感染3 株均為白色念珠菌。見表1。

表1 膀胱癌術(shù)后尿路感染患者病原菌類型及構(gòu)成比

2、主要革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況

藥敏結(jié)果顯示，對(duì)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌較敏感的抗生素主要為厄他培南（100.00%、97.06%）、亞胺培南（100.00%、97.06%）、美洛培南（100.00%、96.88%）、頭孢替坦（96.05%、87.50%）、阿米卡星（94.12%、85.29%）、哌拉西林/他唑巴坦（92.31%、85.29%），耐藥率較高的抗生素主要為氨芐西林（78.05%、100.00%）、頭孢唑啉（64.00%、68.18%）、環(huán)丙沙星（60.19%、60.67%）、氨芐西林/舒巴坦（59.76%、60.00%）、復(fù)方新諾明（52.94%、62.65%），見表2。

表2 膀胱癌術(shù)后尿路感染患者主要革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況

3、主要革蘭陽性球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況

藥敏結(jié)果顯示，糞腸球菌D 群和無乳鏈球菌B 群對(duì)氨芐西林、利奈唑胺、青霉素、達(dá)托霉素、呋喃妥因、替加環(huán)素、替考拉寧、萬古霉素敏感率較高（均＞94%），糞腸球菌D 群對(duì)克林霉素、四環(huán)素、紅霉素耐藥率較高（均＞66%），無乳鏈球菌B 群對(duì)克林霉素、紅霉素、左旋氧氟沙星、莫西沙星耐藥率較高（均＞80%），見表3。

表3 膀胱癌術(shù)后尿路感染患者主要革蘭陽性球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況

討 論

尿路感染是指病原體在尿路中生長(zhǎng)、繁殖而引起的感染性疾病，是由尿道上皮細(xì)胞受細(xì)菌感染所引起的一種炎性反應(yīng)，長(zhǎng)期炎癥易引起腎盂腎炎造成腎功能損傷甚至腎衰竭，最終發(fā)展為尿毒癥。正常情況下，尿道中的棲息菌與機(jī)體處于生態(tài)平衡狀態(tài)，并不會(huì)引起尿路感染，但當(dāng)某些原因?qū)е聴⒕幍奈h(huán)境失去平衡時(shí)，就易轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏【?。?jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后常需留置導(dǎo)尿管，雖然留置導(dǎo)尿管是醫(yī)療護(hù)理中的常見操作，但可致尿路黏膜損傷，且易將細(xì)菌帶入尿道，多會(huì)引發(fā)排尿困難、尿失禁、尿頻、尿路感染等情況［4］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，即使嚴(yán)格消毒，留置尿管1 d感染率約50%，超過3 d 者，感染發(fā)生率可達(dá)90%以上［5］。臨床研究表明，長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管是引起復(fù)雜性尿路感染的常見因素［6］。同時(shí)，膀胱癌患者術(shù)后機(jī)體因手術(shù)創(chuàng)傷，其免疫狀態(tài)也會(huì)比正常狀況下要低下，這也是導(dǎo)致膀胱癌術(shù)后易出現(xiàn)尿路感染的原因。

從徐州醫(yī)科大學(xué)附屬滕州市中心人民醫(yī)院277 株病原菌的分布來看，膀胱癌術(shù)后尿路感染致病菌以革蘭陰性桿菌為主，占77.62%，其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌比例較高，與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道一致［7-8］，這也進(jìn)一步證實(shí)了大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是尿路感染主要的致病菌［9-10］。從膀胱癌患者尿路感染致病菌的構(gòu)成比來看，革蘭陰性桿菌構(gòu)成比（77.62%）高于革蘭陽性球菌（21.30%）、革蘭陽性球菌構(gòu)成比高于真菌（1.08%），這與國外報(bào)道一致［11］。從革蘭陰性桿菌的構(gòu)成比來看，大腸埃希菌構(gòu)成比（42.24%）高于肺炎克雷伯菌（15.16%），隨后是銅綠假單胞菌（5.05%），其他研究報(bào)道的構(gòu)成比僅次于大腸埃希菌的菌種是肺炎克雷伯菌或銅綠假單胞菌，這與本研究結(jié)果一致［12］。此外，研究表明在革蘭陽性球菌引起的感染中，以糞腸球菌D 群（8.66%）和無乳鏈球菌B 群（4.69%）為主，而國內(nèi)其他報(bào)道顯示對(duì)泌尿系統(tǒng)感染患者來說，分離出的革蘭陽性菌以糞腸球菌和表皮葡萄球菌為主，與本調(diào)查結(jié)果不完全一致［5，13］。這也說明了，尿路感染革蘭陽性致病菌有著自身的特點(diǎn)，可能與徐州醫(yī)科大學(xué)附屬滕州市中心人民醫(yī)院抗生素使用情況相關(guān)。

相關(guān)文獻(xiàn)指出，膀胱腫瘤切除術(shù)后患者有較高的尿路感染風(fēng)險(xiǎn)［14］。臨床對(duì)廣譜抗生素的不規(guī)范使用，導(dǎo)致病原菌分布及其耐藥性出現(xiàn)了顯著的改變，加大了尿路感染治療的難度［15］。因此，加強(qiáng)致病菌耐藥監(jiān)測(cè)，合理應(yīng)用抗生素至關(guān)重要。膀胱癌術(shù)后患者尿培養(yǎng)藥敏結(jié)果顯示，對(duì)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌較敏感的抗生素依次為厄他培南、亞胺培南、美洛培南，敏感率均96%以上；對(duì)糞腸球菌D 群和無乳鏈球菌B 群較敏感的抗生素依次為氨芐西林、利奈唑胺、青霉素、達(dá)托霉素、呋喃妥因、替加環(huán)素、替考拉寧、萬古霉素，敏感率均94%以上。提示本地區(qū)膀胱癌術(shù)后導(dǎo)致的尿路感染可以把上述藥物作為首選藥物。

藥敏結(jié)果顯示，對(duì)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌60%以上耐藥的抗生素有氨芐西林、頭孢唑啉、環(huán)丙沙星，這與國內(nèi)一些報(bào)道基本一致［16-17］，但也存在區(qū)域特異性。此外，對(duì)糞腸球菌D 群66%以上耐藥的抗生素有克林霉素、四環(huán)素、紅霉素，對(duì)無乳鏈球菌B 群66%以上耐藥的抗生素有克林霉素、紅霉素、左旋氧氟沙星、莫西沙星。已有研究表明，在尿路感染患者革蘭陽性球菌藥敏結(jié)果中克林霉素和紅霉素等藥物的耐藥性非常明顯，此類藥物已不宜用于臨床［17-18］，這與此次藥敏結(jié)果一致。綜上，提示膀胱癌術(shù)后尿路感染致病菌耐藥情況依然嚴(yán)峻，應(yīng)引起重視。導(dǎo)致此類藥物耐藥率較高的主要原因可能是長(zhǎng)期頻繁使用各種廣譜抗生素，或是臨床醫(yī)生在感染早期的用藥不當(dāng)?shù)纫蛩亍?/p>

綜上所述，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬滕州市中心人民醫(yī)院膀胱癌術(shù)后尿路感染的主要致病菌為革蘭陰性菌，其中以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，感染革蘭陽性菌以糞腸球菌D 群和無乳鏈球菌B 群為主；致病菌對(duì)部分抗生素的耐藥率較高，臨床醫(yī)生應(yīng)注重病原菌的監(jiān)測(cè)和藥敏結(jié)果，治療早期可根據(jù)耐藥情況選擇合理的抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性用藥，以提高治療效果避免耐藥株產(chǎn)生。

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