腹膜透析患者規(guī)律性隨訪與發(fā)生并發(fā)癥的相關(guān)性研究

蘇彩虹 黃麗秋 李紅艷 雷瑩 楊椹 張云芳

南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院腎病學(xué)科，廣州 510800

腹膜透析是腎替代治療的方法之一，因其經(jīng)濟負擔較血液透析輕［1］，對殘存腎功能保護較好，可居家行透析治療，許多國家倡導(dǎo)“腹透優(yōu)先”［2］。本中心處于廣州北部地區(qū)，從2008 年成立以來，腹膜透析患者逐漸增多，腹膜透析患者的總住院率2.36 次/年，多因發(fā)生并發(fā)癥而住院。隨著醫(yī)療技術(shù)優(yōu)化，減少并發(fā)癥以提高患者生存質(zhì)量是我們的首要任務(wù)。因此，本研究主要研究腹膜透析患者規(guī)律性隨訪與發(fā)生并發(fā)癥的相關(guān)性，為臨床診療及患者管理提供依據(jù)。

資料與方法

1、一般資料

采用單中心回顧性分析方法，收集2020 年1 月至10 月期間在南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院隨訪的212 例腹膜透析患者。納入標準：（1）透析方式為持續(xù)性不臥床式腹膜透析，腹膜透析液為百特公司雙聯(lián)腹膜透析液；（2）隨訪3 個月以上的患者。排除標準：（1）開始腹膜透析時＜18 歲；（2）患者腎功能恢復(fù)，不再需要透析；（3）患者資料缺失；（4）腹膜透析同時行血液透析；（5）多中心隨訪；（6）合并惡性腫瘤。

本研究經(jīng)廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（批號：2021070）；患者及家屬知情同意，且簽署知情同意書。

2、隨訪和分組

在南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院每月完成1 次腹膜透析評估記隨訪1 次，評估內(nèi)容包括患者身體狀況、操作換液和飲食用藥依從性、季度生化檢查、月度腹膜透析液化驗等。規(guī)律性隨訪好與差的評價：根據(jù)患者是否本人到院隨訪，隨訪的次數(shù)是否為每月1 次。患者本人每月1 次到院隨訪評價為規(guī)律性隨訪好；否則為規(guī)律性隨訪差。規(guī)律性隨訪差的56 例作為非規(guī)律隨訪組，規(guī)律性隨訪好共156 例作為規(guī)律隨訪組。

3、數(shù)據(jù)收集

在既往隨訪記錄本中，調(diào)取患者基本資料，包括性別、年齡、透析月齡、婚姻狀況、工作狀態(tài)、居住地、支付方式、操作換液者、基礎(chǔ)腎臟病、教育程度、生活自理能力、規(guī)律性隨訪好與差、并發(fā)癥原因。同時在既往常規(guī)抽血化驗中，調(diào)取患者的臨床資料，包括血壓、殘余尿量、白細胞、血紅蛋白、血清白蛋白、超敏C 反應(yīng)蛋白、血糖、血鈣、血磷、尿素氮、肌酐、甲狀旁腺素。

4、統(tǒng)計學(xué)方法

本研究所有數(shù)據(jù)均采用易侕軟件2.0進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例（%）表示，兩組間采用χ2檢驗；計量資料滿足正態(tài)分布以（）表示，采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用M（Q1，Q3）表示，采用Wilcoxon 秩和檢驗；規(guī)律性隨訪與一般數(shù)據(jù)、臨床數(shù)據(jù)、并發(fā)癥原因的相關(guān)性使用Spearman秩相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、基本資料

2020 年 1 月 至 10 月期間 ，共隨訪 212 例患者 ，年齡（55.62±13.31）歲?；颊呓逃潭取⑸钭岳砟芰?、操作換液者、透析時間、收縮壓、殘余尿量、血清白蛋白，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；性別、年齡、婚姻狀態(tài)、工作狀態(tài)、居住地、支付方式、基礎(chǔ)腎臟病、舒張壓、白細胞、血紅蛋白、超敏C 反應(yīng)蛋白、血糖、血鈣、血磷、尿素氮、肌酐、甲狀旁腺素，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1、表2。

表1 兩組腹膜透析患者基本資料比較

表2 兩組腹膜透析患者臨床資料比較

2、并發(fā)癥原因分析

按照病案首頁國際疾病分類第10 版的標準進行病歷檢索，根據(jù)出院第一診斷確定并發(fā)癥原因，本研究90 例患者共發(fā)生133 例并發(fā)癥，其中35 例重復(fù)發(fā)生并發(fā)癥占26.32%；非規(guī)律隨訪組56 例患者共發(fā)生53 例并發(fā)癥，占94.64%；規(guī)律隨訪組156 例患者共發(fā)生80 例并發(fā)癥，占51.28%。結(jié)果顯示心血管事件占比最高，達26.32%、其次是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎占14.29%。見表3。

表3 212例腹膜透析患者并發(fā)癥原因

3、非規(guī)律隨訪組和規(guī)律隨訪組并發(fā)癥原因比較

患者的腹膜透析相關(guān)性并發(fā)癥、腹膜透析相關(guān)性腹膜炎、腦血管事件、其他血管事件、水負荷、電解質(zhì)絮亂、鈣磷失衡、消化道疾病比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；心血管事件、呼吸系統(tǒng)疾病、其他疾病比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組腹膜透析患者并發(fā)癥原因比較[例（%）]

4、規(guī)律性隨訪與一般數(shù)據(jù)、臨床數(shù)據(jù)、并發(fā)癥原因的相關(guān)性分析

為進一步了解分析規(guī)律性隨訪對患者的影響，將兩組數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進行相關(guān)性分析，結(jié)果規(guī)律性隨訪與生活自理能力、操作換液者、透析月齡、收縮壓、心血管事件、呼吸系統(tǒng)疾病、其他疾病呈負相關(guān)（r=-0.176、-0.272、-0.167、-0.196、-0.195、-0.218、-0.159，P=0.011、0.001、0.015、0.004、0.004、0.001、0.021）；規(guī)律性隨訪與教育程度、殘余尿量、血清白蛋白呈正相關(guān)（r=0.141、0.204、0.165，P=0.041、0.003、0.016）。

討 論

腹膜透析相關(guān)性并發(fā)癥是腹膜透析中備受關(guān)注的話題之一，其可直接或間接影響患者的生存質(zhì)量及轉(zhuǎn)歸［3］。本研究對212 例患者進行回顧性分析數(shù)據(jù)中，提示患者本人每月1 次到院隨訪占73.58%，低于鄭艷萍和單巖［4］的研究數(shù)據(jù)。腹膜透析主要是以居家透析為主，每月的腹膜透析隨訪管理是提高患者高質(zhì)量生存的關(guān)鍵因素［5］。在各種因素影響下，患者的隨訪規(guī)律性也逐漸下降，導(dǎo)致并發(fā)癥而住院［6］。

在兩組患者基本資料比較中發(fā)現(xiàn)患者的教育程度、生活自理能力、操作換液者、透析月齡對患者隨訪規(guī)律性有一定的影響；在進一步相關(guān)性分析中，生活自理能力、操作換液者、透析月齡與規(guī)律性隨訪呈負相關(guān)；這提示完全自理、本人操作換液、透析時間越長對患者的規(guī)律性隨訪越差，考慮原因：（1）患者隨著透析齡越長，對透析產(chǎn)生厭倦、懈怠心理等負面情緒；（2）醫(yī)護對患者宣教不到位；（3）家庭經(jīng)濟負擔重。因此，在腹膜透析隨訪管理中，應(yīng)對患者培訓(xùn)引起重視，加強腹膜透析操作和理論知識的宣教，強化隨訪重要性；鼓勵其參與到腎友會等活動中，在與醫(yī)護互動中開闊眼界，強化腹膜透析相關(guān)知識的同時，減少怠倦心理及舒緩身心；隨著透析時間增長，家屬的關(guān)懷和參與與患者透析質(zhì)量是分不開的，家屬的支持可增強患者對生活的積極性，從而減輕患者的心理壓力［7-8］。另外研究中發(fā)現(xiàn)患者的教育程度呈正相關(guān)，提示患者教育程度越高，規(guī)律性隨訪越好，可能原因：（1）受教育程度影響，學(xué)歷越高，接受能力越強，知識儲備越多，患者依從性越好；（2）考慮本研究的高中以上學(xué)歷樣本數(shù)量較少，因此統(tǒng)計學(xué)上可能存在差異。

本研究顯示，心腦血管事件發(fā)生例數(shù)最多，共50 例占37.60%，腹膜透析患者并發(fā)癥的首位原因是心血管事件，達26.32%，與 Tsai 等［9］及韓慶烽［10］的報道一致。未能規(guī)律隨訪者心血管事件發(fā)生率更高，血壓控制不佳?？紤]原因：（1）規(guī)律隨訪通過改善腹膜透析患者高血壓的相關(guān)可控因素進而改善血壓水平［6］，不按時隨訪，則可控因素控制差，服用降壓藥的依從性也欠佳；（2）過高的血壓導(dǎo)致更高的心血管事件發(fā)生率；（3）委托家屬隨訪，醫(yī)生無法直觀體察患者生命體征，可能會造成延誤治療。非規(guī)律隨訪組以收縮壓升高更明顯，可能動脈硬化更為嚴重，因為其彈性儲器性降低，彈性回縮力下降則舒張壓下降；失去了彈性無法緩沖血流速度彈性儲器血管留不住血，回心血量增多，前負荷升高，心肌收縮力強，所以收縮壓升高。需進一步研究以驗證此推測。

另外本研究發(fā)現(xiàn)兩組殘余尿量有顯著差異，與規(guī)律性隨訪呈正相關(guān)。這提示規(guī)律性隨訪做的好的患者殘余腎功能保護得較好。據(jù)張周滄等［11］報道，患者殘余腎功能是降低心血管疾病發(fā)生的重要指標之一，尿量減少或無尿，增加患者心血管事件發(fā)生的風(fēng)險，因此，在隨訪中，需更加關(guān)注高血壓和曾發(fā)生心腦血管事件患者，對于這部分患者加強血壓監(jiān)測、干體質(zhì)量限制、攝入水量限制［12］。必要時，針對不能規(guī)律性隨訪患者實施家庭隨訪或電話隨訪［13］，持續(xù)關(guān)注患者各項指標。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者并發(fā)癥的原因呼吸系統(tǒng)疾病有顯著差異，與規(guī)律性隨訪呈負相關(guān)。規(guī)律性隨訪越差的患者，呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生越多。同時發(fā)現(xiàn)兩組患者血清白蛋白有顯著差異，規(guī)律性隨訪越好患者血清白蛋白越高。血清白蛋白是提示患者的營養(yǎng)狀態(tài)指標之一，患者在長期低蛋白狀態(tài)下，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，增加患者發(fā)生炎癥的風(fēng)險［14］。雖然超敏C 反應(yīng)蛋白沒有顯著差異，但是從數(shù)據(jù)明顯看出非規(guī)律隨訪組高于規(guī)律隨訪組。未規(guī)律隨訪者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥較高的原因：（1）患者在透析過程中流失白蛋白，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，機體抵抗力下降誘發(fā)感染；（2）不經(jīng)常到醫(yī)院隨訪者，容量管理不佳，不能及時調(diào)整超濾，造成容量超負荷，肺淤血，導(dǎo)致機體清除細菌能力下降而引起感染。因此，在規(guī)律的隨訪管理中，持續(xù)監(jiān)測營養(yǎng)指數(shù)、腹膜透析液超濾量，適量使用營養(yǎng)素，降低患者發(fā)生感染的概率［15］。

綜上，在長期行維持性腹膜透析治療的過程中，加強患者規(guī)律性隨訪對于減少并發(fā)癥，尤其是心腦血管事件的發(fā)生有重要意義。下一步我們將進一步優(yōu)化隨訪內(nèi)容，鼓勵患者規(guī)律性隨訪，開展針對性的活動，以達到降低患者經(jīng)濟負擔，提高患者生存質(zhì)量。