膽囊結(jié)石引發(fā)的膽源性急性胰腺炎的腹腔鏡膽囊切除手術(shù)時機(jī)探討

孫勇 黃俊 熊杰 陳婧 曹堃

摘要：目的：探究膽囊結(jié)石（calculus of gallbladder， CG）引發(fā)的膽源性急性胰腺炎（Acute Biliary Pancreatitis， ABP）的腹腔鏡膽囊切除手術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy， LC）最佳時機(jī)。方法：納入84例ABP患者（T：2017.1.1-2021.12.31），雙色球（黃、白）分為48h內(nèi)手術(shù)組以及發(fā)病后48h-2w內(nèi)手術(shù)，對比組間圍術(shù)期指標(biāo)、手術(shù)前后血液檢測指標(biāo)（Hematological indic， HI）、并發(fā)癥發(fā)生率及生活質(zhì)量評分的差異。結(jié)果：48h組患者OT、LS均顯著短于2w組患者P<0.05，但I(xiàn)B組間差異較?。≒>0.05）;治療前2組患者各項(xiàng)HI指標(biāo)較?。≒>0.05），經(jīng)治療后，48h組患者血清淀粉酶、外周血中性粒細(xì)胞比率、WBC計數(shù)均顯著低于2w組患者，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)較高，組間差異統(tǒng)計學(xué)意義顯現(xiàn)（P<0.05）。結(jié)論：ABP患者發(fā)病早期（48h內(nèi)）接受LC能夠更好地改善患者恢復(fù)效果，患者盡早接受治療能夠更好地保障OT以及LS指標(biāo)恢復(fù)，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量，應(yīng)用意義顯著，值得將其進(jìn)行臨床推廣。

關(guān)鍵詞：膽囊結(jié)石;膽源性急性胰腺炎;腹腔鏡膽囊切除手術(shù);手術(shù)時機(jī)

膽源性急性胰腺炎（ABP）是臨床之中較為常見的急腹癥，主要受到膽道結(jié)石、膽道感染等因素影響。對于該疾病，臨床之中多選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，但對于手術(shù)時機(jī)的選擇有較高的爭議[1]。既往存在部分學(xué)者認(rèn)為，ABP患者的膽道于胰腺的癥狀較重，病情較為復(fù)雜，早期實(shí)施手術(shù)可能導(dǎo)致疾病進(jìn)展，具有較高的危險性。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，延期手術(shù)可能導(dǎo)致患者疾病復(fù)發(fā)率較高，預(yù)后效果并不十分理想，因而本次研究主要對ABP患者LC最佳時機(jī)進(jìn)行探究，報告如下。

一、資料與方法

1.1基本資料

選取我院2017年1月-2021年12月期間收治的ABP患者，將其隨機(jī)均分為2組，各42例患者，詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1。兩組患者進(jìn)本資料差異不具備統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可行比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、CT等影像學(xué)檢查，確診為急性膽源性胰腺炎;②血淀粉酶是正常值的3倍以上;③未接受其他治療;④研究內(nèi)容所有人均充分知曉，知情同意書已全部簽署，且該研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①中重型急性膽源性胰腺炎;②壞死性胰腺炎或酒精性胰腺炎;③有手術(shù)禁忌證、麻醉禁忌證、藥物過敏史;④合并有心、肝、肺、腎功能異常及心腦血管疾病、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病;⑤臨床資料不全。

1.2方法

所有患者入院后均依照急性胰腺炎保守治療原則進(jìn)行抗感染、禁食、補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛等非手術(shù)治療，依據(jù)患者實(shí)際情況給予患者營養(yǎng)支持，補(bǔ)液主要保障患者酸堿平衡并改善紊亂的水電解質(zhì)。48h組患者病情稍有改善的情況下進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)前應(yīng)用磁共振檢查，對患者膽管結(jié)石是否存在進(jìn)行判斷，如若膽管結(jié)石排除，則可接受手術(shù)。為患者進(jìn)行胃腸減壓，為胃粘膜提供相應(yīng)的保護(hù)，充分抑制胰液的分泌，同時給予患者抗感染治療，在此基礎(chǔ)上為患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。為患者實(shí)施氣管插管，依據(jù)患者的實(shí)際情況應(yīng)用適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行全身麻醉，麻醉后開孔建立氣腹，在腹腔鏡檢查下分離暴露膽囊三角，銳性游離膽囊管及膽囊動脈。膽囊管及膽囊動脈生物夾結(jié)扎后離斷，將膽囊從膽囊床上剝離。隨后經(jīng)腹腔引流管引流，并對患者進(jìn)行抑酶抑酸、抗炎和解痙治療。2w組患者手術(shù)操作與48h組患者保持一致，但OT為發(fā)病后48h-2w，相較于48h組患者更晚。

1.3觀察指標(biāo)

對比2組患者的圍術(shù)期指標(biāo)（記錄兩組患者手術(shù)時間——OT、術(shù)中出血量——IB、住院時間——LS）、手術(shù)前后HI指標(biāo)（抽取靜脈血4ml，置于離心機(jī)內(nèi)保障血漿分離，取上層血清完成檢測。儀器主要選用全自動生化分析儀，通過麥芽糖苷法測定血清淀粉酶含量;另選擇全自動血液檢測儀測定外周血中性粒細(xì)胞比率、白細(xì)胞（WBC）計數(shù)。）、并發(fā)癥發(fā)生率（記錄兩組患者發(fā)生膽道出血、胰腺炎復(fù)發(fā)以及感染等并發(fā)癥發(fā)生的例數(shù)，并進(jìn)行對分析）、生活質(zhì)量——以GQOL-74量表對患者進(jìn)行調(diào)查，主要針對患者的物質(zhì)（ML）、軀體（MF）、心理（PF）、社會（SF）在內(nèi)的4個維度進(jìn)行分析，分?jǐn)?shù)均轉(zhuǎn)化為百分制分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)越高則生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

本研究以SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析納入。其中涉及數(shù)值變量、無序分類數(shù)據(jù)分別以（ ±s）、%表示，并行t、 檢驗(yàn);以P<0.05為統(tǒng)計學(xué)差異存在。

二、結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)

48h組患者OT、LS均相較于2w組患者顯著縮短，組間差異具備統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但I(xiàn)B組間差異細(xì)微（P>0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1。

2.2HI指標(biāo)

術(shù)前2組患者包括血清淀粉酶、外周血中性粒細(xì)胞、WBC計數(shù)在內(nèi)得到各項(xiàng)HI指標(biāo)均無顯著差異，P>0.05，經(jīng)手術(shù)后，48h組患者各項(xiàng)指標(biāo)均顯著低于2w組患者，組間差異統(tǒng)計學(xué)意義顯現(xiàn)（P<0.05），詳見表3。

2.3并發(fā)癥發(fā)生

48h組患者包含膽道出血、胰腺炎復(fù)發(fā)、感染在內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率<2w組患者，組間差異統(tǒng)計學(xué)意義存在（P<0.05），見表4。

2.4生活質(zhì)量

48h組患者包含物物質(zhì)（ML）、軀體（MF）、心理（PF）、社會（SF）在內(nèi)的各項(xiàng)生活質(zhì)量評分>2w組患者，組間差異統(tǒng)計學(xué)意義顯現(xiàn)（P<0.05），詳見表5。

三、討論

ABP為急性胰腺炎之中較為常見的類型，其主要發(fā)病原因?yàn)镃G，且隨著當(dāng)前國民生活水平的提升以及飲食習(xí)慣的改變，ABP的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢。ABP主要是由于CG嵌頓于壺腹部或是細(xì)小的結(jié)石直接通過壺腹部，最終致使膽汁或十二指腸內(nèi)容物逆流，進(jìn)入胰管后導(dǎo)致胰腺出現(xiàn)較為嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)[2]。一旦膽囊出現(xiàn)了結(jié)石或者膽囊內(nèi)有蛔蟲嵌頓在壺腹部，或者膽囊管內(nèi)的炎癥、膽石癥移行時損傷了壺腹部的Oddi括約肌，就會使胰管胰液流出道不暢，導(dǎo)致胰管內(nèi)的高壓以及胰腺組織被自身消化，進(jìn)一步致使胰腺的水腫、出血以及壞死等的炎癥損傷，胰腺炎就此發(fā)生。膽道也可能存在菌群失衡、功能失調(diào)情況，從而致使ABP的發(fā)生。ABP的臨床特點(diǎn)顯著，主要包括病情進(jìn)展快、致死率較高等，手術(shù)切除膽囊的意義在于解除了CG排石的可能性，同時更好地改善了膽絞痛以及膽囊炎的發(fā)生率。未做膽囊切除術(shù)的往往胰腺炎的復(fù)發(fā)率較高，對自身機(jī)體健康造成負(fù)面影響[3]。

臨床之中對于ABP，主要采取手術(shù)等治療手段，既往采用常規(guī)切除術(shù)及開腹手術(shù)，該術(shù)式能夠?yàn)榛颊呷〉幂^為顯著的治療效果，但也可能導(dǎo)致患者機(jī)體出現(xiàn)較大創(chuàng)傷，患者術(shù)后恢復(fù)速度較慢，且存在一定幾率發(fā)生并發(fā)癥，并不能更好地保障患者的生活質(zhì)量。當(dāng)下醫(yī)療水平不斷進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)也逐漸應(yīng)用于各個科室的治療之中，LC具有術(shù)野清晰、能夠準(zhǔn)確分離病變膽囊及周圍組織的特點(diǎn)[4]。同時腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用，不會對患者機(jī)體造成較為嚴(yán)重的創(chuàng)傷，患者術(shù)后機(jī)體愈合效果較好，愈合速度更快，并發(fā)癥發(fā)生率更低。但臨床之中對于手術(shù)時機(jī)的選擇尚無統(tǒng)一的定論，以往的學(xué)者認(rèn)為，ABP患者發(fā)病初期存在較為明顯的應(yīng)激反應(yīng)，受到常規(guī)切除手術(shù)的影響，患者可能出現(xiàn)術(shù)中炎性介質(zhì)大量釋放而導(dǎo)致炎性反應(yīng)加重。待患者病情穩(wěn)定后再實(shí)施手術(shù)，可降低手術(shù)風(fēng)險，保護(hù)患者生命安全。同時也有部分學(xué)者認(rèn)為患者入院后應(yīng)盡快接受手術(shù)治療，以充分改善臨床癥狀，降低機(jī)體損傷[5]。本次研究主要探究發(fā)病后48h內(nèi)手術(shù)以及發(fā)病后48h-2w內(nèi)手術(shù)對患者的影響，48h組患者接受早期LC，與2w組患者48h-2w內(nèi)手術(shù)效果進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示，48h組患者OT、LS均相較于2w組患者顯著縮短，組間差異具備統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但I(xiàn)B組間差異細(xì)微（P>0.05），該結(jié)果充分說明，早期手術(shù)治療不會加重患者的肝功能損害，同時還能夠更好地改善患者胰腺炎恢復(fù)進(jìn)程，保障患者恢復(fù)時間以及OT的縮短。此外。術(shù)前2組患者包括血清淀粉酶、外周血中性粒細(xì)胞、WBC計數(shù)在內(nèi)得到各項(xiàng)HI指標(biāo)均無顯著差異，P>0.05，經(jīng)手術(shù)后，48h組患者各項(xiàng)指標(biāo)均顯著低于2w組患者，組間差異統(tǒng)計學(xué)意義顯現(xiàn)（P<0.05），主要是由于將患者膽囊切除，能夠更好地避免膽囊炎癥所引起的細(xì)菌感染逆流入胰腺而導(dǎo)致化膿性感染，因而患者的各項(xiàng)血液指標(biāo)均相較于2w組患者更為良好。48h組患者包含膽道出血、胰腺炎復(fù)發(fā)、感染在內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率均相較于2w組患者更低，組間差異統(tǒng)計學(xué)意義存在（P<0.05），對其原因進(jìn)行分析，主要是由于早期手術(shù)患者的各項(xiàng)機(jī)體指標(biāo)更為完善，對手術(shù)的耐受度較高，術(shù)后恢復(fù)效果也較好，因而并發(fā)癥發(fā)生率更低[6]。同時由于腹腔鏡手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較小，患者恢復(fù)較快，患者于術(shù)后急性短期恢復(fù)便可出院，術(shù)后患者生活質(zhì)量能夠得到保障，48h組患者包含ML、MF、PF、SF在內(nèi)的各項(xiàng)生活質(zhì)量評分均顯著高于2w組患者，組間差異統(tǒng)計學(xué)意義顯現(xiàn)（P<0.05）。

總而言之，對于ABP患者而言，早期實(shí)施LC能夠更好地保障患者的恢復(fù)效果，患者經(jīng)早期手術(shù)治療后，其LS以及OT進(jìn)一步縮短，各項(xiàng)臨床指標(biāo)得到顯著恢復(fù)，同時患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，患者機(jī)體狀態(tài)恢復(fù)效果較好，對患者生活質(zhì)量的提升具有積極意義，值得將其進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用。

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