右美托咪定全麻復合硬膜外麻醉在胃癌根治術(shù)中的價值

張宇偉

外科手術(shù)是治療胃癌的首選方案，盡管可快速有效地達到治療目的，解除疾病帶來的不良影響，但圍術(shù)期受手術(shù)、失血、疼痛、缺氧、精神等因素刺激機體會產(chǎn)生應激反應[1]。研究發(fā)現(xiàn)，因內(nèi)外在因素所帶來的嚴重應激反應不僅無法增強機體對這些傷害刺激所產(chǎn)生的抵御能力，也會對機體造成不良影響，導致其生理功能紊亂、器官功能改變，致使圍術(shù)期并發(fā)癥及死亡率也會更加，時刻威脅患者的預后[2]。全麻可通過抑制大腦皮層、邊緣系統(tǒng)降低機體應激反應，但其無法阻斷手術(shù)區(qū)域的傷害性刺激；硬膜外麻醉作為一種安全有效的麻醉方法，不僅可快速的阻斷手術(shù)操作對該區(qū)域所產(chǎn)生的傷害性刺激傳導，同時還可以對交感神經(jīng)活性產(chǎn)生抑制作用，減輕機體所帶來的應激反應，因此全麻復合硬膜外麻醉被廣泛應用于臨床，但因操作難度大、椎管內(nèi)注射藥物極易產(chǎn)生生理反應及毒性作用，因此需謹慎選擇麻醉藥物，右美托咪定、丙泊酚為常見的麻醉藥物，為明確其臨床價值及安全性，本文選擇2019年12月—2020年12月收治的行胃癌根治術(shù)老年患者80例研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

（1）納入標準：①經(jīng)病理檢查確診；②無手術(shù)禁忌證；③無精神及心理疾??；④自愿進入本次研究，并簽署“知情同意書”；⑤美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；⑥無凝血功能障礙；⑦無麻醉藥物過敏者[3]。排除標準：①臨床資料丟失；②臟器功能損傷；③藥物過敏；④血液系統(tǒng)疾病；⑤自愿退出本次研究；⑥血壓及血糖不穩(wěn)定；⑦合并其他惡性腫瘤；⑧存在肝腎功能損害[4]。本次納入80例2019年12月—2020年12月收治胃癌根治術(shù)老年患者，按1∶1比例分為兩組。觀察組40例中，男∶女=22∶18，年齡65～75歲，平均年齡（68.92±5.28）歲；體質(zhì)量54～77 kg，平均體質(zhì)量（60.52±7.62）kg；病程2～8個月，平均病程（5.98±0.34）個月；ASA分級：12例Ⅰ級，18例Ⅱ級，10例Ⅲ級。對照組40例中，男∶女=23∶17，年齡66～78歲，平均年齡（68.98±5.21）歲，體質(zhì)量53～78歲，平均體質(zhì)量（60.54±7.65）kg；病程1～7個月，平均病程（5.95±0.31）個月；ASA分級：13例Ⅰ級、17例Ⅱ級、10例Ⅲ級。兩組一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究上報本院倫理委員會并獲得審批。

1.2 方法

患者入手術(shù)室后密切監(jiān)測其心率、血壓及血氧飽和度變化，在實施麻醉前需要保證各項生命體征及指標平穩(wěn)，并維持足夠的血容量，之后常規(guī)開放靜脈，給予常規(guī)消毒鋪巾，進行麻醉誘導。

觀察組在麻醉誘導前輸注0.5 μg/kg右美托咪定（國藥準字H20110097，四川國瑞藥業(yè)，規(guī)格：1 mL∶0.1 mg），控制輸注時間在10 min內(nèi)；對照組在麻醉誘導前輸注與觀察組等量的生理鹽水，控制輸注時間在10 min內(nèi)。

兩組均進行硬膜外麻醉，自T8～9或T9～10硬膜外穿刺置管，注射3 mL 1.0%利多卡因（中國大冢制藥有限公司，國藥準字H2005388，規(guī)格：10 mL∶0.2 g）試驗劑量測試后以10 mL/h速度注射0.25%羅哌卡因（AstraZeneca AB，國藥準字H20140763，規(guī)格：10 mL∶75 mg）維持。以3～5 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準字H20054172，規(guī)格：2 mL∶ 100 μg）+1.0～2.5 mg/kg丙泊酚（西安力邦制藥，國藥準字H19990282，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）+ 0.2 mg/kg順式阿曲庫銨（The Wellcome Foundation ，國藥準字X20000154，規(guī)格：10 mg）進行麻醉誘導，在腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）為 45 ～ 55 時快速插管；靜脈泵注 3 ～ 8 mg/（kg·h）丙泊酚+0.05～0.1 mg/（kg·h）順式阿曲庫銨進行維持麻醉，并根據(jù)BIS值調(diào)整丙泊酚用量。關(guān)腹時停止靜脈注射右美托咪定+順式阿曲庫銨，并以4～6 mg嗎啡（東北制藥集團，國藥準字H21021995，規(guī)格：0.5 mL∶5 mg）+75～100 mg羅哌卡因+100 mL生理鹽水進行鎮(zhèn)痛，控制負荷量為5 mL，背景劑量為2 mL/h，鎖定時間15 min。

注意事項：開始皮下組織縫合時停止輸注丙泊酚，患者呼吸平穩(wěn)、達到拔管指征時拔除氣管內(nèi)導管。

1.3 觀察指標

根據(jù)丙泊酚用量、蘇醒時間、意識恢復時間、拔管時間等評價麻醉效果。

記錄兩組惡心嘔吐、低血壓、寒戰(zhàn)、瘙癢、呼吸抑制等不良反應發(fā)生情況。

臨床指標包括疼痛程度[參考視覺模擬評分法（visual analogue scale score，VAS）量表評價，分值0～10分，得分越高疼痛程度越高][5]、腎上腺素（epinephrine，E）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor），其中 E、NE及Cor的測量方法為抽取患者的靜脈血血清，放入至離心機中做離心處理，之后采用酶聯(lián)免疫吸附法測量。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用率（%）表示，采取χ2檢驗，計量資料以（±s）的形式對數(shù)據(jù)進行表示，采取t檢驗，以P＜0.05代表有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果對比

觀察組丙泊酚用量、蘇醒時間、意識恢復時間、拔管時間均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉效果對比（±s）

表1 兩組麻醉效果對比（±s）

組別 丙泊酚用量（mg） 蘇醒時間（min） 意識恢復時間（min） 拔管時間（min）觀察組（n=40） 675.52±198.25 4.42±1.08 7.14±1.25 7.22±1.02對照組（n=40） 820.45±245.82 9.08±1.05 12.58±1.11 15.14±1.24 t值 8.910 6 19.566 2 20.581 1 31.197 1 P值 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0

2.2 兩組不良反應發(fā)生率對比

觀察組不良反應包括惡心嘔吐、低血壓、寒戰(zhàn)各1例，發(fā)生率為7.50%（3/40），對照組不良反應包括惡心嘔吐5例，低血壓、寒戰(zhàn)及瘙癢各1例，呼吸抑制2例，發(fā)生率為25.00%（10/40），觀察組的不良反應率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.501，P＜0.05）。

2.3 兩組臨床指標對比

麻醉前兩組4項指標對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；麻醉后觀察組VAS評分、E、NE、Cor低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床指標對比（±s）

表2 兩組臨床指標對比（±s）

組別 VAS評分（分） E（pmol/L） NE（μg/L） Cor（nmol/L）麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后觀察組（n=40） 4.82±0.34 2.02±0.48 781.21±9.11 1 012.81±7.15 81.44±9.64 48.43±2.95 242.42±18.73122.83±19.35對照組（n=40） 4.83±0.35 3.06±0.34 782.08±8.841 425.21±14.52 81.32±9.65 67.65±2.47 242.51±19.55152.27±19.86 t 值 0.129 6 11.182 1 0.433 4 161.152 4 0.055 6 31.593 8 0.021 0 6.715 0 P值 0.897 2 0.000 0 0.665 9 0.000 0 0.955 8 0.000 0 0.983 3 0.000 0

3 討論

胃癌是我國常見且高發(fā)的消化道惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計每年有17萬人死于胃癌，且近年隨著生活及飲食結(jié)構(gòu)的變化，胃癌發(fā)生率持續(xù)增加，成為影響我國居民生活質(zhì)量的重要疾病[6]。手術(shù)為治療胃癌的首選方案，但圍術(shù)期患者受手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、麻醉等多種刺激會產(chǎn)生不同程度應激反應，而麻醉為控制圍術(shù)期應激反應的重要方案[7]。全身麻醉盡管也能夠?qū)C體由外界刺激所產(chǎn)生的應激反應進行抑制，但其抑制范圍以及效果存在一定的限制，且部分患者在接受全身麻醉后可出現(xiàn)肝腎功能損害、顱內(nèi)壓升高以及術(shù)后譫妄煩躁等并發(fā)癥風險，對麻醉操作的安全性帶來威脅。而實施硬膜外麻醉阻滯手術(shù)區(qū)域產(chǎn)生的傷害性刺激傳導不僅效果更好，對交感神經(jīng)系統(tǒng)活性產(chǎn)生較強的抑制作用，且麻醉期間不容易產(chǎn)生不良反應，安全性較高[8-10]。因此全麻復合硬膜外麻醉被廣泛應用于開腹手術(shù)中，其通過抑制交感神經(jīng)活性，可減輕術(shù)中應激反應及麻醉藥物用量，促進術(shù)后機體各功能恢復，但該麻醉方案易損傷脊髓并引起一系列并發(fā)癥，因此需尋求一種安全、有效的麻醉藥物[11-12]。

右美托咪定為新型高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，其靜脈注射后15 min左右便可起效，持續(xù)輸注1 h便可達到血藥濃度峰值，因此可達到理想的麻醉效果；其次右美托咪定與其他麻醉藥物相比具有雙相半衰期且半衰期較短等特點，應用于各類麻醉方案中更具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮、穩(wěn)定血流動力學等作用優(yōu)勢，同時可明顯減少因手術(shù)操作所引起的應激反應及麻醉藥物用量，可有效的保證麻醉操作的有效性及安全性[13-14]。再者右美托咪定主要作用位點在藍斑核，藍斑核作為腦內(nèi)α2受體最密集的區(qū)域，經(jīng)藥物抑制后可使機體處于睡眠狀態(tài)下縮短術(shù)后意識恢復時間，加之該藥物與阿片類藥物有協(xié)同作用，可減少圍術(shù)期阿片類藥物的使用量，降低藥物引起的不良反應。在本次研究中，本院就右美托咪定全麻復合硬膜外麻醉在胃癌根治術(shù)中的應用價值進行探討[15-16]。結(jié)果顯示，觀察組丙泊酚用量、蘇醒時間、意識恢復時間、拔管時間均優(yōu)于對照組，可見右美托咪定全麻復合硬膜外麻醉的應用獲得了較好的麻醉效果，且術(shù)后蘇醒速度較快，減少了其他麻醉藥物的用量[17-18]

。同時，在觀察圍術(shù)期應激反應指標時可見，麻醉前兩組4項指標對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；麻醉后觀察組VAS評分、E、NE、Cor低于對照組，兩組對比差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可見全麻復合硬膜外麻醉中靜脈輸注右美托咪定對患者圍術(shù)期的應激反應指標影響相對較小，不容易對機體帶來不良影響，可更好地保證麻醉操作及手術(shù)治療的順利進行。在對比不良反應時可見，觀察組（7.50%）低于對照組（25.00%），兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），證實了全麻復合硬膜外麻醉中靜脈輸注右美托咪定在應用期間不會增加不良反應，在獲得較好麻醉效果的同時，也保證了麻醉操作的安全性，與既往研究報道基本一致[19-20]。

綜上，在老年胃癌根治術(shù)全麻復合硬膜外麻醉中靜脈輸注右美托咪定可抑制手術(shù)產(chǎn)生的應激反應，亦可提高麻醉安全性及疼痛控制效果，值得借鑒。在接下來的研究中可進一步擴大研究樣本量，增加觀察指標，延長隨訪時間，以此更好地對該麻醉方法的有效性及優(yōu)勢性進行合理的判斷。