高分辨率CT鑒別診斷肺部磨玻璃結(jié)節(jié)影像良惡性的價值

薛宙曦 曾志昌 林東淦

肺部磨玻璃結(jié)節(jié)（ground glass nodules of lung，GGN）實(shí)際上指的是病變組織經(jīng)高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）診斷后，其影像學(xué)特征會表現(xiàn)為明顯的云霧狀、磨砂狀的局限性片狀陰影，由于陰影的密度比較大，支氣管以及血管束的結(jié)構(gòu)情況清晰地顯示出來[1]。有研究數(shù)據(jù)表明[2]，如果早期肺癌患者HRCT影像以GGN為主，則及時對患者實(shí)施有效的診斷及治療，患者術(shù)后5年生存率高達(dá)80%以上。所以，對于GGN患者，早期采用有效的診斷方式明確其病灶的良惡性性質(zhì)，對提高臨床治療效果以及改善患者的預(yù)后均有著極其重要的意義[3]。目前，臨床上因手術(shù)或者病理診斷結(jié)果作為惡性GGN的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于其屬于一種有創(chuàng)檢查，會在很大程度上增加患者的疼痛程度，并且危險性比較高，導(dǎo)致該檢查方式臨床應(yīng)用受到了一定的限制。隨著我國臨床診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，診斷設(shè)備的不斷升級，HRCT被廣泛的應(yīng)用在了對GGN患者的臨床診斷中，這也為GGN的臨床診斷帶來了新的方向。本次研究選取了84例具有肺部磨玻璃結(jié)節(jié)CT征象的患者，對所有患者實(shí)施HRCT診斷，本次研究回顧性分析患者基本臨床資料并就HRCT的應(yīng)用價值進(jìn)行探討和分析?，F(xiàn)將研究成果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2019年10月—2020年11月在本院治療的具有肺部磨玻璃結(jié)節(jié)CT征象的患者中隨機(jī)選取84例，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]（肺部呈現(xiàn)出半透明狀態(tài)，且出現(xiàn)邊緣光滑的局灶性磨玻璃結(jié)節(jié)、病灶直徑≤3 cm）且出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象；（2）HRCT影像質(zhì)量較好，不會對觀察結(jié)果造成影響；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并糖尿病、高血壓、心血管疾病等基礎(chǔ)疾??；（3）雙肺內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)GGN。對其進(jìn)行實(shí)施病理診斷，根據(jù)病理診斷結(jié)果將本組患者分為惡性組（41例）和良性組（43例），惡性組中男∶女=17∶24，最小年齡47歲，最大78歲，平均（61.52±9.83）歲，其中12例有腫瘤家族史，22例有吸煙史。良性組中男∶女=18∶25，最小年齡48歲，最大79歲，平均（61.89±9.77）歲，其中12例有腫瘤家族史，23例有吸煙史。本次研究經(jīng)過了本院倫理委員會的批準(zhǔn)。觀察組與對照組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

采用本院VCT機(jī)（生產(chǎn)企業(yè)：美國GE公司；型號：Light speed 64排）對患者實(shí)施掃描，首先對患者實(shí)施肺部常規(guī)CT掃描，調(diào)整患者體位為仰臥位，自患者肺底開始掃描，包括肺部全部區(qū)域及側(cè)窩至胸壁部位，若存在可疑病灶部位則應(yīng)用高分辨率CT實(shí)施二次掃描，以肺葉為主要掃描位置，對病灶區(qū)域進(jìn)行重點(diǎn)掃描。若病灶涉及2個肺葉，則需要在對病灶位置胸膜進(jìn)行掃描時同時掃描附件胸膜，設(shè)置掃描參數(shù)如下：掃描時間：1～3 s、重建層厚：1 mm、矩陣：1 024×1 024、重建間隔：0.5 mm、準(zhǔn)直：0.625 mm×64。掃描結(jié)束后對涉及到的原始掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，通過平面重建、最大密度投影、容積再現(xiàn)等技術(shù)獲得多個方位的病灶圖像。應(yīng)用Philips工作站進(jìn)行掃描圖像重建，窗位主要包括縱膈窗及肺窗。完成CT圖像重建后，醫(yī)生自矢狀面、冠狀面及斜面等多個角度進(jìn)行并做分析，應(yīng)用kingstar Winning Tview 2006軟件進(jìn)行圖像處理和分析。由兩名以上具有豐富閱片經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行閱片。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組CT征象特點(diǎn)。病灶大小的評估標(biāo)準(zhǔn)，以病灶最大層面上長短徑的平均值為依據(jù)將病灶分為大、中、小3個級別，直徑分別為3.0～3.5 cm、1.0～2.9 cm、0.5～0.9 cm，病灶形態(tài)方面，包括病灶的形狀、邊緣、病灶與周圍肺組織之間的界面情況、病灶密度[根據(jù)GGN內(nèi)部是否存在實(shí)質(zhì)性組織將病灶密度分成了單純型（pure ground-glass nodules of lung，pGGN）和混合型（mixed ground glass pulmonary nodule，mGGN）]、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、病灶鄰近結(jié)構(gòu)的改變情況等。

靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%；特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%；陽性預(yù)測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%；陰性預(yù)測值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%[5]。當(dāng)結(jié)節(jié)密度輕度增高，呈現(xiàn)為云霧狀、單薄影，或者呈現(xiàn)為圓形，類似于磨砂玻璃一樣則為陽性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CT征象特征比較

在CT征象特征方面，兩組病灶大小、病灶形狀、空泡征、支氣管征、血管集束征及胸膜凹陷征差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但是與良性組相比較，惡性組分葉征、毛刺征更高且病灶界面比較毛糙，有明顯的囊狀透亮影，病灶密度大多為mGGN，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表1 兩組患者CT征象特征比較[例（%）]

2.2 結(jié)節(jié)影像對惡性腫瘤的診斷價值比較

在結(jié)節(jié)影像對惡性腫瘤的診斷價值方面，與其他結(jié)節(jié)影像相比，分葉征的靈敏度最高，邊緣毛糙特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值最高，囊狀透亮影靈敏度及陰性預(yù)測值最低，毛刺征特異度最低，密度陽性預(yù)測值最低，見表2。

表2 結(jié)節(jié)影像對惡性腫瘤的診斷價值比較（%）

圖1為右肺上葉良性結(jié)節(jié)mGGN，結(jié)節(jié)GGN內(nèi)部密度欠均勻；圖2為左肺上葉浸潤性腺癌不規(guī)則mGGN，結(jié)節(jié)GGN邊緣及內(nèi)部可見多發(fā)囊狀透亮影；圖3為右肺上葉微浸潤性腺癌pGGN，結(jié)節(jié)GGN內(nèi)部可見均勻密度，結(jié)節(jié)GGN表面凹凸不平。

圖1 右肺上葉良性結(jié)節(jié)mGGN

圖2 左肺上葉浸潤性腺癌不規(guī)則mGGN

圖3 右肺上葉微浸潤性腺癌pGGN

3 討論

肺癌在臨床上比較常見，其致死率較高。肺部磨玻璃結(jié)節(jié)其特點(diǎn)就是局部病灶密度較高，但是并不會對病灶周圍的支氣管以及血管結(jié)構(gòu)造成遮擋[6]。由于肺部磨玻璃結(jié)節(jié)屬于局部性病灶，所以主要表現(xiàn)為磨玻璃陰影[7]。目前臨床上對此類患者的診斷主要以高分辨率CT影像學(xué)診斷技術(shù)為主，結(jié)果顯示肺窗影像上的磨玻璃特點(diǎn)異常明顯且呈現(xiàn)為明顯的局部病灶[8]。GGN的發(fā)生與早期肺癌的發(fā)生密切相關(guān)，所以臨床上主要通過CT影像情況來早期明確腫瘤的性質(zhì)[9]。

肺部磨玻璃結(jié)節(jié)主要指薄層CT上密度輕度增加并可見云霧狀密度影，結(jié)節(jié)內(nèi)部血管及支氣管紋理可得到清晰顯示。肺部磨玻璃病變屬于基于密度改變的影像學(xué)表現(xiàn)形式，可能造成肺泡腔充氣程度發(fā)生變化的相關(guān)因素均可導(dǎo)致CT影像上磨玻璃病變形成，大部分肺內(nèi)磨玻璃病變均屬于良性病變，肺磨玻璃結(jié)節(jié)主要指類圓形磨玻璃病變。

現(xiàn)階段隨著CT影像技術(shù)不斷發(fā)展和進(jìn)步，為臨床醫(yī)生對肺部磨玻璃結(jié)節(jié)細(xì)節(jié)問題加強(qiáng)關(guān)注提供了更加有利的條件，同時也能夠有效檢出各種肺部問題，對于提高疾病檢出率和確診率有重要價值。國際醫(yī)學(xué)會于2009年將傳統(tǒng)支氣管肺泡癌分為原位腺癌癥、微浸潤性癌癥及浸潤性癌癥，將不典型性腺瘤樣癌排除在外并將其歸入浸潤前病變范圍內(nèi)。當(dāng)前，醫(yī)學(xué)界將磨玻璃結(jié)節(jié)，特別是病灶性磨玻璃結(jié)節(jié)分為微浸潤癌、浸潤癌以及浸潤前病變，但是，實(shí)際操作過程中國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)仍不統(tǒng)一。肺磨玻璃結(jié)節(jié)具有較高的檢出率，間質(zhì)纖維化、局部出血、感染或者腫瘤均可檢出GGN。不同于實(shí)性肺小結(jié)節(jié)，若GGN持續(xù)存在，則多表現(xiàn)為癌前病變或者早期肺腺癌。

本次研究中選取了84例GGN患者，經(jīng)病理學(xué)診斷結(jié)果發(fā)現(xiàn)，43例為良性，41例為惡性，43例良性患者，通過對其實(shí)施HRCT診斷后發(fā)現(xiàn)，在CT征象特征方面，兩組病灶大小、病灶形狀、空泡征、支氣管征、血管集束征、胸膜凹陷征差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但是與良性組相比較，惡性組分葉征、毛刺征更加明顯，且病灶界面比較毛糙，有明顯的囊狀透亮影，病灶密度大多為mGGN，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在43例良性患者中，有6例（13.95%）患者出現(xiàn)了分葉征，而41例惡性GGN患者中，有36例（87.80%）患者出現(xiàn)了分葉征。而在病灶毛刺征方面，良性組和惡性組中分別有11例（25.58%）和30例（73.17%），進(jìn)一步提示，對肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的良惡性性質(zhì)進(jìn)行診斷時，分葉征和毛刺征的診斷價值都有著極其重要的意義。這與黃禮明[10]的研究結(jié)果是一致的。也可以認(rèn)為高分辨率CT診斷結(jié)果中如果出現(xiàn)分葉征和毛刺針，則提示惡性腫瘤的幾率比較高。另外，在病灶的密度指標(biāo)方面，臨床工作人員根據(jù)GNN中是否含有實(shí)性成分將腫瘤的病灶密度分成了pGGN和mGGN，臨床診斷人員也根據(jù)病灶的密度指標(biāo)對腫瘤周期進(jìn)行判斷，即GGN中的實(shí)性成分占比越多，則提示病灶密度越高，此時提示患者為惡性腫瘤的幾率越高[11]；在囊狀透亮影方面，本次研究結(jié)果顯示，良性組和惡性組中分別有5例（11.63%）和18例（43.90%），這與袁玉紅等[12]的研究結(jié)果一致，提示囊狀透亮影在診斷GGN良惡性性質(zhì)中也有著較高的價值。本次研究結(jié)果還顯示，與其他結(jié)節(jié)影像相比，分葉征的靈敏度最高，邊緣毛糙特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值最高，囊狀透亮影靈敏度及陰性預(yù)測值最低，毛刺征特異度最低，密度陽性預(yù)測值最低。

綜上所述，臨床上對肺部磨玻璃結(jié)節(jié)患者實(shí)施診斷時，采用高分辨率CT診斷，能夠?yàn)榕R床鑒別進(jìn)行病情診斷提供重要參考，對于降低病情誤診率和漏診率有一定的價值，同時還有助于臨床對病灶良惡性進(jìn)行鑒別，在臨床應(yīng)用中的價值較高，建議推廣應(yīng)用。