心肌淀粉樣變的臨床表現(xiàn)及診斷分析

張于云

淀粉樣變性主要因不溶性蛋白質(zhì)在組織或器官中浸潤(rùn)所致，可對(duì)正常器官功能造成損害，包括肝腎、心臟、皮膚、肺及血管等在內(nèi)的多臟器均可受到影響[1]。伴有心臟受累的全身心淀粉樣變性患者預(yù)后較差，隨著疾病進(jìn)展可發(fā)展為心絞痛、心力衰竭等疾病。對(duì)于心肌淀粉樣變性的具體發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，但該疾病可導(dǎo)致心室僵硬和雙心室壁厚度增加，是一種侵襲性疾病，患者中位生存期短，預(yù)后較差[2]。該疾病以限制性心肌病為主要表現(xiàn)，臨床可出現(xiàn)胸悶、氣短、乏力等癥狀，臨床表現(xiàn)多樣，且缺乏特異性，導(dǎo)致臨床診斷難度較大。若不能及早發(fā)現(xiàn)和診斷患者病情，可延誤患者治療，導(dǎo)致患者疾病進(jìn)展至終末階段[3]。因此，早期診治心肌淀粉樣變性顯得至關(guān)重要。本研究回顧分析了10例本院收治的心臟心肌淀粉樣變性患者，對(duì)其臨床特征及各方面檢查結(jié)果總結(jié)如下，以便提升臨床對(duì)該疾病的診治效率，為臨床實(shí)踐提供重要指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2017年1月—2020年12月在本院接受治療的10例心肌淀粉樣變性患者資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)檢查確診；（2）病例資料完整；（3）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）縮窄性心包炎；（2）嚴(yán)重器質(zhì)性病變；（3）系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織疾??；（4）合并惡性腫瘤。其中男6例，女4例，年齡23～74歲，平均（53.96±4.87）歲。

1.2 方法

心電圖檢查：采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的MA5500型心電圖機(jī)對(duì)患者實(shí)施12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，設(shè)置振幅為0.1 mV/mm，走紙速度為25 mm/s，測(cè)量患者的傳導(dǎo)阻滯、P波時(shí)限、各導(dǎo)聯(lián)ST-T改變、PR間期、QT間期等情況。均予以彩色多普勒超聲檢查，所使用儀器為飛利浦IE33超聲系統(tǒng)，設(shè)置探頭頻率為1～5 MHz，對(duì)患者的心腔大小進(jìn)行測(cè)量，確定瓣膜位置后，檢查患者有無(wú)瓣膜狹窄貨閉合不全等情況，檢查心房、心室情況，計(jì)算患者的左室射血分?jǐn)?shù)、左心室厚度，測(cè)量其左室后壁厚度和室間隔厚度，并對(duì)患者的左房、左室內(nèi)徑及左室舒張末徑情況進(jìn)行測(cè)量。

磁共振檢查所使用儀器為飛利浦Achieva 1.5T磁共振掃描儀，對(duì)患者的心室體積、質(zhì)量及功能進(jìn)行評(píng)估，檢查其室間隔和室壁厚度情況，并在使用對(duì)比劑后采集器LGE圖像。所有患者均采集病理組織進(jìn)行活檢，由于心肌活檢取材較為困難，大部分患者難以接受，所以通常采集直腸黏膜、齒齦、腹壁脂肪、骨髓、腎臟及舌體等部位進(jìn)行活檢，取5～6小塊病理組織置于4%甲醛溶液中，將其制片后，予以HE染色和特殊剛果紅染色等處理，淀粉樣沉積物經(jīng)HE染色后可見(jiàn)無(wú)定形、均質(zhì)紅染物質(zhì)，經(jīng)剛果紅染色后可表現(xiàn)為磚紅色，偏振光狀態(tài)下呈特征性蘋(píng)果綠。

1.3 觀察指標(biāo)

分析所選患者的年齡、性別、臨床表現(xiàn)等基本資料，并對(duì)其心電圖表現(xiàn)、超聲心動(dòng)圖結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查以及磁共振等檢查結(jié)果進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0處理，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料及臨床表現(xiàn)

本研究10例患者中男性占比60.00%，女性占比40.00%，臨床以胸悶乏力為主要表現(xiàn)，其次為胸痛、雙下肢水腫、頭暈、胸腔積液以及咳嗽咳痰等，見(jiàn)表1。

表1 10例患者的臨床表現(xiàn)

2.2 患者心電圖表現(xiàn)

通過(guò)對(duì)這10例患者實(shí)施心電圖檢查，所有患者均存在部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變的情況，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓發(fā)生率為90.00%，胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良、異常Q波、室性早搏發(fā)生率均為50.00%，其他心電圖表現(xiàn)如表2所示。

表2 10例患者的心電圖表現(xiàn)

2.3 患者超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果

經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)，本組患者中有8例存在室間隔厚度增加的情況，其平均室間隔厚度達(dá)到了（15.96±1.74）mm。左室后壁厚度增加8例，其平均值高出參考值范圍。左房?jī)?nèi)徑增大6例，平均（38.95±4.63）mm，超出參考值范圍。右室內(nèi)徑增大2例，肺動(dòng)脈高壓6例，患者左右室流出道、左室舒張末徑和收縮末徑均正常。7例經(jīng)超聲檢出存在少量心包積液，5例伴有不同程度二尖瓣和三尖瓣反流?；颊叱曅膭?dòng)圖相關(guān)指標(biāo)參考值及檢測(cè)值結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 10例患者的超聲心動(dòng)圖結(jié)果（±s）

表3 10例患者的超聲心動(dòng)圖結(jié)果（±s）

指標(biāo) 參考值 檢測(cè)值 指標(biāo) 參考值 檢測(cè)值室間隔厚度（mm） 6～11 15.96±1.74 右室流出道（mm） 19～35 27.91±5.42左室后壁厚度（mm） 6～11 14.57±2.86 左室流出道（mm） ＜38 28.03±4.75左房?jī)?nèi)徑（mm） 19～35 38.95±4.63 左室收縮末徑（mm） 25～37 28.89±4.75肺動(dòng)脈內(nèi)徑（mm） 16～24 24.65±3.89 左室舒張末經(jīng)（mm） 35～56 43.16±5.08左室射血分?jǐn)?shù)（%） ＞50 56.86±7.12 右室內(nèi)徑（mm） 20～25 22.45±3.16

2.4 心臟磁共振

本研究10例患者中3例行心臟MRI檢查，均顯示存在左、右房增大的情況，伴有心室腔狹窄，左室壁和室間隔增厚明顯，符合該疾病診斷依據(jù)，見(jiàn)圖1。

圖1 心肌淀粉樣變患者的MRI表現(xiàn)

2.5 病理組織活檢及實(shí)驗(yàn)室檢查

本研究10例患者中實(shí)施牙齦組織活檢6例，檢查結(jié)果均為陽(yáng)性，其陽(yáng)性率為100%；2例實(shí)施皮下脂肪活檢，診斷為陽(yáng)性2例，陽(yáng)性率為100%；另外2例實(shí)施腎穿刺活檢，均檢查為陽(yáng)性，陽(yáng)性率為100%。所有活檢組織經(jīng)剛果紅特殊染色后，均顯示為陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查均表現(xiàn)為NT-proBNP水平升高，肌鈣蛋白陰性。

3 討論

心肌淀粉樣變性是不溶性原纖維蛋白在心肌組織和心肌細(xì)胞外異常折疊沉積所引發(fā)的一組功能障礙性疾病，31個(gè)以上結(jié)構(gòu)不相關(guān)的蛋白質(zhì)即可導(dǎo)致淀粉樣變性[4]。其中以原發(fā)性淀粉樣變性最為常見(jiàn)，在各類心肌淀粉樣變性患者中所占比重可達(dá)80%以上[5]。有研究報(bào)道，心肌淀粉樣變性很容易導(dǎo)致患者死亡，其中位生存期通常在1年以下[6]。雖然目前已有較多關(guān)于心肌淀粉樣變性的研究報(bào)道，但對(duì)于該疾病的具體發(fā)病機(jī)制目前尚無(wú)一致定論[7]。該疾病的出現(xiàn)可導(dǎo)致患者心室僵硬和雙心室壁厚度增加，也是限制性心肌病的重要特征。在心肌淀粉樣變性患者中，由于淀粉樣蛋白在心臟小動(dòng)脈及周圍的額沉積，可引發(fā)心絞痛等癥狀，甚至可導(dǎo)致心肌梗死。

在臨床表現(xiàn)方面，該疾病患者臨床以限制性心肌病為主要表現(xiàn)，患者可出現(xiàn)胸悶、氣短、頸靜脈壓升高等癥狀，部分患者可發(fā)展為難治性充血性心衰。此外，心力衰竭型也表現(xiàn)出較高發(fā)病率，此類患者表現(xiàn)出進(jìn)行性加重特點(diǎn)，并且治療無(wú)效，部分患者會(huì)表現(xiàn)出心絞痛情況，分析因?yàn)槌尸F(xiàn)出冠狀動(dòng)脈淀粉樣變性導(dǎo)致。對(duì)于直立性低血壓型而言，呈現(xiàn)出相對(duì)較少發(fā)病率，主要因?yàn)樯窠?jīng)淀粉樣變性以及血管變性導(dǎo)致；心臟激動(dòng)形成與傳導(dǎo)異常型：傳導(dǎo)系統(tǒng)受累后，會(huì)呈現(xiàn)出心律失常情況，表現(xiàn)出傳導(dǎo)障礙以及猝死等現(xiàn)象。對(duì)此就各類型特點(diǎn)加以充分明確，臨床采取有效措施進(jìn)行疾病治療，將患者病癥狀態(tài)改善，使其預(yù)后水平獲得提高，具有顯著意義。

本研究顯示，10例患者均出現(xiàn)了胸悶乏力癥狀，70.00%的患者出現(xiàn)了胸痛7例，60.00%的患者出現(xiàn)雙下肢水腫，與限制性心肌病相關(guān)改變類似，同時(shí)也具有消化、呼吸以及腎臟等系統(tǒng)方面的改變，其中50.00%的患者出現(xiàn)頭暈，30.00%的患者胸腔積液，40.00%的患者咳嗽咳痰，20.00%的患者出現(xiàn)了蛋白尿和腹瀉等癥狀，10.00%的患者存在咳血和病態(tài)竇房結(jié)綜合征，這些癥狀的出現(xiàn)于淀粉樣物質(zhì)在消化、腎臟等系統(tǒng)沉積有關(guān)。心電圖檢查顯示，患者均存在部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，與相關(guān)研究報(bào)道相符[8]。90.00%的患者初選肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓發(fā)生率，50.00%的患者存在異常Q波、胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良、室性早搏等情況，分析可能與淀粉樣蛋白物質(zhì)沉積所致假性梗死有關(guān)。40.00%的患者出現(xiàn)房性早搏和一度房室傳導(dǎo)阻滯，30.00%的患者存在心房顫動(dòng)和完全性右束支阻滯，10.00%的患者出現(xiàn)了竇性心動(dòng)過(guò)緩，分析其可能與淀粉樣物質(zhì)在心房、傳導(dǎo)系統(tǒng)或心室等位置沉積有關(guān)，且超聲心動(dòng)圖顯示患者存在室間隔厚度、左室后壁厚度及左房?jī)?nèi)徑增加等情況，與相關(guān)研究報(bào)道類似[9-11]，說(shuō)明心肌淀粉樣變性表現(xiàn)為不明原因心臟室壁厚度增加。左右室流出道、左室舒張末徑和收縮末徑均正常。心臟MRI檢查顯示，患者左、右房增大，左室壁和室間隔增厚明顯，符合該疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明該檢查方法對(duì)心肌淀粉樣變性具有較高的診斷敏感性。由于心肌淀粉樣變性不典型，很多癥狀和體征均可疑似為該疾病，所以臨床在對(duì)其進(jìn)行診斷時(shí)，可將臨床癥狀與心電圖、超聲心動(dòng)圖、MRI及活檢等諸多檢查相結(jié)合，將其與擴(kuò)張型心肌病等疾病鑒別開(kāi)來(lái)，確保臨床診斷結(jié)果的可靠性[12]。

總而言之，心肌淀粉樣變性臨床癥狀及體征缺乏特異性，早期不易發(fā)覺(jué)，且患者預(yù)后較差，所以早期發(fā)現(xiàn)和診治該疾病極為重要，臨床應(yīng)綜合考慮患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)等檢查結(jié)果，最大限度改善患者預(yù)后。