磁共振血管壁成像在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值

張浩 徐桂志 姜洪 鄧玉輝

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤指的是顱內(nèi)動(dòng)脈血管由于局部結(jié)構(gòu)變異而出現(xiàn)的囊袋狀擴(kuò)張或突出，多數(shù)動(dòng)脈瘤患者均無(wú)明顯臨床表現(xiàn)[1]，少數(shù)患者會(huì)由于動(dòng)脈瘤壓迫神經(jīng)而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，還有少部分患者由于各種原因?qū)е碌膭?dòng)脈瘤破裂而出現(xiàn)蛛網(wǎng)下腔出血，雖然發(fā)生幾率較低，但其致死、致殘率極高，大部分幸存者也都會(huì)伴隨一定程度上的神經(jīng)功能障礙，給患者生命安全及生活質(zhì)量帶來(lái)極大威脅[2]。隨著近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，高分辨磁共振血管壁成像（magnetic resonance vascular wall imaging，MR-VWI）技術(shù)也逐漸應(yīng)用于臨床當(dāng)中，該檢查方法以靶血管的管壁作為目標(biāo)，對(duì)動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)。本次研究中，筆者選取2020年1月—2021年2月本院收治的動(dòng)脈瘤患者共58例，采用MR-VWI技術(shù)對(duì)其進(jìn)行診斷，旨在討論更為有效的診斷方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年2月本院收治的動(dòng)脈瘤患者共58例（70個(gè)瘤體），依據(jù)動(dòng)脈瘤破裂與否將其分為A組（破裂，10個(gè)瘤體）及B組（未破裂，60個(gè)瘤體），同時(shí)再將B組依據(jù)患者是否存在癥狀分為B1（有癥狀12個(gè)）及B2（無(wú)癥狀48個(gè)）。其中A組男6例，女4例，年齡33～72歲，平均年齡（53.59±19.77）歲；B組男33例，女27例，年齡34～69歲，平均年齡（54.54±18.77）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次試驗(yàn)所有入組患者本人或家屬均知情同意，并通過(guò)本院倫理委員會(huì)討論通過(guò)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者出現(xiàn)不同程度的頭痛、頭暈、視物模糊或短暫性腦缺血發(fā)作等癥狀來(lái)診，符合第八版《診斷學(xué)》中的動(dòng)脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并通過(guò)CT動(dòng)脈血管檢查（computed tomographyangiography，CTA）數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）或手術(shù)確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者；患者無(wú)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病史；患者身體狀態(tài)良好，能夠完成本試驗(yàn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 患者動(dòng)脈瘤出現(xiàn)破裂形成自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；患者意識(shí)不清、躁動(dòng)，不能完成磁共振檢查者；患者存在MR-VWI禁忌證的；患者合并其他嚴(yán)重顱內(nèi)病變者；患者或家屬知情后不同意進(jìn)行本研究的。

1.3 方法

本研究設(shè)備選用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的3.0T磁共振掃描儀，選擇八通道頭部線圈。首先定位動(dòng)脈瘤位置，應(yīng)用時(shí)間飛躍法進(jìn)行掃描。再利用T1序列下快速自旋回波黑血技術(shù)進(jìn)行動(dòng)脈瘤的掃描。T1WI序列選用范圍100 mm×100 mm，重復(fù)時(shí)間562 ms，回波時(shí)間15 ms，分辨率0.4 mm×0.4 mm，層厚1 mm，掃描時(shí)間5 min。并在增強(qiáng)掃描前注射含釓對(duì)比劑，于肘正中靜脈注射，劑量0.1 mmol/kg，并且選用增強(qiáng)序列進(jìn)行掃描，增強(qiáng)序列掃描參數(shù)同T1WI序列。

1.4 觀察指標(biāo)

圖像上傳至PACS系統(tǒng)后，由兩名副主任醫(yī)師及以上影像診斷醫(yī)生對(duì)VW-MRI檢查結(jié)果進(jìn)行閱片，判斷動(dòng)脈瘤瘤壁是否存在異常強(qiáng)化，若存在爭(zhēng)議則由上級(jí)專家評(píng)審后決定。通過(guò)IPP6.0軟件的測(cè)量，得出動(dòng)脈瘤瘤體大小、瘤徑寬度、高寬比（瘤高/瘤寬）及子囊情況并記錄。瘤壁強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：無(wú)強(qiáng)化；1級(jí)：輕度強(qiáng)化，強(qiáng)度低于脈絡(luò)膜及垂體漏斗強(qiáng)化；2級(jí)：顯著強(qiáng)化，強(qiáng)度高于脈絡(luò)膜及垂體漏斗強(qiáng)化[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將以上數(shù)據(jù)錄入SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A、B組形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)比較

B組瘤體大小、瘤徑寬度、子囊比例、高寬比及瘤壁強(qiáng)化分級(jí)均明顯低于A組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。B組未破裂典型影像如圖1所示。

表1 A、B組形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)比較

圖1 MR動(dòng)脈瘤影像

2.2 B1、B2組形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)比較

B1組患者高寬比及瘤壁強(qiáng)化分級(jí)明顯高于B2組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 B1、B2組形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)比較

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床定義為是發(fā)生在顱內(nèi)動(dòng)脈管壁上的異常血管擴(kuò)張膨出，是臨床常見(jiàn)的蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見(jiàn)以及最主要病因，誘發(fā)疾病幾率僅次于腦中風(fēng)和高血壓等原因所導(dǎo)致的腦出血，據(jù)統(tǒng)計(jì)該疾病發(fā)病率在1%～3%，本病可以出現(xiàn)在任何年齡段患者，并且在40～65歲的中老年患者中較為常見(jiàn)。該疾病患者多無(wú)臨床癥狀，但部分體積較大動(dòng)脈瘤所產(chǎn)生的占位效應(yīng)可壓迫顱內(nèi)鄰近的神經(jīng)組織等產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，如癲癇、偏癱等，更有小部分患者由于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱內(nèi)血腫等，給患者生命安全帶來(lái)嚴(yán)重威脅。本病的發(fā)病原因在業(yè)內(nèi)尚不清楚，但是多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要與患者先天性顱內(nèi)動(dòng)脈管壁局部薄弱缺陷，同時(shí)伴隨管腔內(nèi)壓力增高所導(dǎo)致形成，同時(shí)與患者并發(fā)動(dòng)脈硬化、高血壓，以及相關(guān)的血管炎等疾病呈現(xiàn)正相關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者初次破裂死亡率在10%左右，多數(shù)患者初次破裂后短期內(nèi)會(huì)出現(xiàn)二次破裂，致死率也飆升至70%左右[5]。因此，早期的診斷、分析瘤體破裂風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行相關(guān)干預(yù)是降低該疾病患者死亡率的重要方法。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者早期診斷、早期干預(yù)，能夠有效提高患者治愈率，減少患者并發(fā)癥，挽救患者生命。在臨床通常將動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）作為血管性疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是DSA屬于有創(chuàng)檢查方式，老年患者耐受性較差[6]，并且本手術(shù)操作有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，患者容易產(chǎn)生血液外漏等并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，尤其在反復(fù)動(dòng)脈內(nèi)插管過(guò)程中，容易損害動(dòng)脈血管內(nèi)膜進(jìn)而產(chǎn)生相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，因此本病在診斷過(guò)程中，不建議首選DSA。

近年來(lái)出現(xiàn)的磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）技術(shù)，具有無(wú)需使用對(duì)比劑，并且無(wú)電離輻射等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)逐漸被廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷中[7]，其工作原理是利用血液流入性增強(qiáng)效應(yīng)，以及在檢查過(guò)程中對(duì)目標(biāo)血液采用飽和效應(yīng)進(jìn)而進(jìn)行成像，對(duì)中等動(dòng)脈瘤等以上級(jí)別的動(dòng)脈瘤檢測(cè)靈敏度較高，但是臨床檢查工作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)空間分辨率檢測(cè)率較低，同時(shí)對(duì)于小動(dòng)脈瘤級(jí)別以下腫瘤顯影效果較差，容易出現(xiàn)漏診現(xiàn)象。有文獻(xiàn)報(bào)道，MRA在診斷中等動(dòng)脈瘤以上級(jí)別的診斷靈敏度和特異度較高，但是直徑在3 mm以下的小動(dòng)脈瘤診斷敏感性較低，僅在38%～55%[8]。

隨著近年醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的改進(jìn)，很多醫(yī)學(xué)影像技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，顱內(nèi)動(dòng)脈MR管壁成像（MR vessel wall imaging，MR-VWI）[8]是近年來(lái)新出現(xiàn)的磁共振成像方法，其主要原理是依據(jù)采集血管內(nèi)流動(dòng)血液的信號(hào)從而獲得血管壁等靜態(tài)組織的圖像，顱內(nèi)血管和顱外血管比較，其具有管腔小、管壁薄、不易活檢等特點(diǎn)，因此較難進(jìn)行相關(guān)檢查，目前最先進(jìn)的MR-VWI掃描空間分辨率可達(dá)亞毫米級(jí)別，通過(guò)借助血液及腦脊液的抑制技術(shù)可清晰的將血管壁狀態(tài)進(jìn)行成像，有利于對(duì)其成分及形態(tài)進(jìn)行分析，為臨床診斷提供依據(jù)[9]。MR-VWI的應(yīng)用，能夠清晰顯示動(dòng)脈瘤瘤體形態(tài)，并且具備評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤穩(wěn)定性的優(yōu)勢(shì)。在2019年出版的《顱內(nèi)MR血管壁成像技術(shù)與應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》[10]中，各位專家一致認(rèn)為MR-VWI是動(dòng)脈管壁顯示與相關(guān)疾病診斷的最佳成像技術(shù)。有研究表明[11]動(dòng)脈瘤瘤壁在出現(xiàn)相關(guān)的炎性反應(yīng)以后，動(dòng)脈瘤破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將大幅度提高，因此在工作中我們發(fā)現(xiàn)，如何精確評(píng)估動(dòng)脈瘤壁的時(shí)期，以及是否出現(xiàn)相應(yīng)的炎性反應(yīng)，進(jìn)而最終能夠有效評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤瘤體的穩(wěn)定性。作為新興的醫(yī)學(xué)影像成像技術(shù)，MR-VWI不僅可以用于對(duì)于是否有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的篩查，診斷，還可以作為疾病治療后的隨訪復(fù)查手段。隨著顱內(nèi)動(dòng)脈MRVWI技術(shù)在臨床開(kāi)始應(yīng)用，各廠家對(duì)MR-VWI技術(shù)進(jìn)行了不斷的改進(jìn)和更新，常用的方法是縮短采集時(shí)間TA、優(yōu)化腦脊液抑制參數(shù)、增加多對(duì)比成像序列等等[12-13]，因此MR-VWI技術(shù)很多不足得以被改善或消除。目前多數(shù)針對(duì)于腦動(dòng)脈血管瘤的前瞻性診斷研究越來(lái)越深入，MR-VWI技術(shù)在診斷敏感性和特異性方面得到了極大的提高，能夠有效預(yù)測(cè)疾病的進(jìn)展和預(yù)后趨勢(shì)等。

本次研究中，B組瘤體大小、瘤徑寬度、子囊比例、高寬比及瘤徑強(qiáng)化分級(jí)均明顯低于A組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B1組患者高寬比及瘤壁強(qiáng)化分級(jí)明顯高于B2組患者，上述結(jié)果表明了在瘤體破裂風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估中，瘤壁強(qiáng)化等級(jí)的使用價(jià)值較高。正常情況下，對(duì)比劑無(wú)法通過(guò)內(nèi)皮屏障到達(dá)血管內(nèi)皮，一旦瘤壁出現(xiàn)炎性反應(yīng)，部分瘤壁內(nèi)皮的屏障就會(huì)產(chǎn)生一定的破壞，對(duì)比劑通過(guò)裂隙到達(dá)內(nèi)皮，從而出現(xiàn)強(qiáng)化[14-15]。以往有學(xué)者研究表明[16]，MR-VWI瘤壁強(qiáng)化是動(dòng)脈瘤破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分級(jí)越高，其破裂的風(fēng)險(xiǎn)越大，本次研究結(jié)果與其基本吻合[17]。此外，對(duì)于顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤的患者，尤其是合并蛛網(wǎng)膜下腔出血者，使用MR-VWI可準(zhǔn)確判斷責(zé)任血管，避免對(duì)未破裂的血管進(jìn)行過(guò)度治療，減少了非破裂動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)，提升了患者治療生存率[18-19]。

綜上所述，使用高分辨MR血管壁成像可有效評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，具有無(wú)創(chuàng)，高效的優(yōu)勢(shì)，值得于臨床中進(jìn)一步推廣使用。