艾司氯胺酮霧化吸入抑制芬太尼誘發(fā)嗆咳反應的研究

向勇 胡桂林

阿片類受體激動劑芬太尼是目前最常用的鎮(zhèn)痛藥物，主要應用于靜脈全身麻醉氣管插管誘導時給藥，其具有抑制氣管插管心血管應激反應的作用[1]，但短時間內(nèi)靜脈推注芬太尼有一定的不良反應，其中胸壁強制、嗆咳是最常見不良反應[2]，研究稱其發(fā)生率甚至高達50%以上[3]，一旦發(fā)生嗆咳反應則將導致顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓、胃內(nèi)壓的升高，容易導致心腦血管并發(fā)癥、反流誤吸等嚴重后果[4]。有學者嘗試通過不同方法以減輕和（或）抑制靜脈注射芬太尼導致的嗆咳反應，如緩慢推注、低濃度給予等[5]，以及改變靜脈麻醉誘導藥物使用順序等，已有學者通過藥物如呼吸道噴灑利多卡因、靜脈使用氯胺酮、小劑量右美托咪定靜脈使用等，以達到抑制嗆咳反應的目的[6]，但仍無法完全抑制，效果有待提高。本研究則通過霧化吸入艾司氯胺酮聯(lián)合小劑量右美托咪定靜脈泵注，用以抑制芬太尼麻醉誘導引起的嗆咳反應，取得一定效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年9月—2021年2月醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)者97例為研究對象，所有入組者均實施全身麻醉氣管插管，入組前簽署知情同意書并申報醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：年齡18～50歲、既往體檢、文化程度為小學及以上；排除標準：嚴重心功能不全、呼吸功能不全、呼吸道感染、曾行腹部手術(shù)、精神疾患、聲帶息肉、慢性咽炎等。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（48例）和對照組（49例）。觀察組：男15例，女33例，年齡18～50歲，平均（40.1±2.5）歲，病程1月～5年，平均（1.9±0.4）年；對照組：男16例，女33例，年齡18～49歲，平均（40.0±2.6）歲，病程1月～5年，平均（2.0±0.4）年，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有入組者均先開放靜脈通道，連接心電監(jiān)護，實施靜脈快誘導氣管插管術(shù)，其中對照組行常規(guī)靜脈快誘導氣管插管，先行面罩去氮給氧5 min，隨后依次靜脈推注咪達唑侖（江蘇恩華制藥，國藥準字H20031071 規(guī)格：5 mL∶5 mg）0.05 mg/kg，丙泊酚（西安力邦制藥，國藥準字 H20010368，規(guī)格 ：20 mL∶200 mg）1 mg/kg，順阿曲庫銨（江蘇恒瑞制藥，國藥準字H20060869 規(guī)格：10 mg/支）0.2 mg/kg，芬太尼（宜昌人福制藥，國藥準字H42022132，規(guī)格：1 mL/0.1 mg）3μg/kg，3 min后于可視喉鏡下行氣管插管術(shù)；觀察組先行艾司氯胺酮 [江蘇恒瑞制藥，國藥準字H20193336，規(guī)格：2 mL∶50 mg（按C13H16ClNO計）]加入0.9%氯化鈉溶液5 mL，氧氣霧化吸入，持續(xù)時間為2 min，隨后實施靜脈快誘導氣管插管術(shù)，方法同對照組。

1.3 觀察指標

比較兩組麻醉誘導時嗆咳持續(xù)時間及嗆咳評分，比較麻醉誘導完成時機體應激激素水平變化、麻醉誘導過程中發(fā)生的不良反應，分析兩組麻醉插管前后氣道平臺壓變化情況。

1.4 評定標準

嗆咳評定通過4級法進行，1級為無嗆咳，2級為輕度嗆咳但僅發(fā)生單次，無肢體運動，3級為中度嗆咳，連續(xù)發(fā)生兩次甚至更多，單次持續(xù)時間控制在5 s之內(nèi)，可見肢體運動，4級為出現(xiàn)持續(xù)性嗆咳且持續(xù)時間＞5 s，而且存在頭部抬高、憋氣和四肢運動等，本研究將2級、3級及4級均納入嗆咳發(fā)生范疇；機體應激激素指標包括：腎上腺素（正常參考值＜480 pmol/L）和去甲腎上腺素（正常參考值范圍為615～3 240 pmol/L）；麻醉誘導過程中發(fā)生的不良反應主要觀察屏氣、胃內(nèi)容物返流、低氧血癥及高血壓的情況；氣道平臺壓正常參考值為＜20 cmH2O。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉誘導時嗆咳持續(xù)時間及嗆咳評分比較

觀察組麻醉誘導時嗆咳持續(xù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），嗆咳評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉誘導時嗆咳持續(xù)時間及嗆咳評分比較 （）

表1 兩組麻醉誘導時嗆咳持續(xù)時間及嗆咳評分比較 （）

組別 嗆咳持續(xù)時間（s） 嗆咳評分（分）觀察組（n=48） 2.3±0.1 1.1±0.1對照組（n=49） 4.6±0.3 2.4±0.2 t值 50.438 40.359 P值 0.000 0.000

2.2 麻醉誘導完成時機體應激激素水平比較

麻醉誘導完成時觀察組腎上腺素和去甲腎上腺素水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 麻醉誘導完成時機體應激激素水平比較（pmol/L，）

表2 麻醉誘導完成時機體應激激素水平比較（pmol/L，）

組別 腎上腺素 去甲腎上腺素觀察組（n=48） 386.5±28.9 3 625.8±189.1對照組（n=49） 581.7±33.8 4 863.5±256.8 t值 30.542 26.985 P值 0.000 0.000

2.3 兩組麻醉誘導過程中發(fā)生的不良反應比較

觀察組屏氣、胃內(nèi)容物返流、低氧血癥及高血壓的發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組麻醉誘導過程中發(fā)生的不良反應比較

2.4 兩組麻醉插管前后氣道平臺壓比較

觀察組人工手控呼吸時及插管完成機控呼吸時氣道平臺壓均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組麻醉插管前后氣道平臺壓比較（cmH2O，）

組別 人工手控呼吸時 插管完成機控呼吸時

3 討論

目前臨床上對于靜脈給與阿片類受體激動劑導致患者嗆咳的研究機制尚未完全闡明，有學者認為其可能與靜脈快速給予阿片類受體激動劑尤其是芬太尼后快速的抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的交感傳出纖維活性[7]，引起迷走神經(jīng)張力增高，進而迷走神經(jīng)功能相對增強[8]，導致支氣管收縮，進而發(fā)生嗆咳[9]，另外靜脈快速注射芬太尼導致的肌強直、聲門關(guān)閉而造成聲門上氣道梗阻，亦是誘發(fā)嗆咳反射的原因之一[10]，同時阿片類受體快速激動還將誘發(fā)氣管與支氣管平滑肌的收縮，導致嗆咳反射的發(fā)生[11]，最后肺組織牽張感受器和血管旁感受器的快速應激亦在一定程度上導致嗆咳反射的出現(xiàn)[12]。鑒于靜脈快速注射阿片受體激動劑所致的嗆咳機制，在全身麻醉氣管插管誘導過程中如何有效地抑制嗆咳反應，確保循環(huán)與呼吸功能穩(wěn)定是麻醉醫(yī)師急需解決的難題。

提高圍術(shù)期麻醉安全性是麻醉醫(yī)師工作的重點與要點，圍術(shù)期嗆咳則將導致多種麻醉相關(guān)并發(fā)癥。艾司氯胺酮為氯胺酮的右旋同分異構(gòu)體，其能有效的結(jié)合門冬氨酸受體與阿片類受體。其中亞麻醉劑量的艾司氯胺酮能非競爭性結(jié)合N-甲基-D-天冬氨酸受體，同時通過同分異構(gòu)分子式的改變，達到中樞敏化，進而產(chǎn)生抑制疼痛、抗抑郁、抑制嗆咳反射等效果。其已經(jīng)成為圍麻醉期常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，且使用臨床劑量的艾司氯胺酮在發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果的同時，其不良反應產(chǎn)生并不與劑量增加存在相關(guān)性。通過霧化吸入給藥途徑，小劑量艾司氯胺酮作用于呼吸道，其在顯著降低常用鎮(zhèn)痛藥導致循環(huán)功能改變的同時，還具有一定的呼吸中樞興奮性，顯著提高藥物與呼吸道黏膜受體接觸面積，促進藥物在呼吸道局部的沉積進而發(fā)揮更理想的臨床作用。

本研究針對全身麻醉氣管插管誘導時可能出現(xiàn)的嗆咳反射進行研究，其中對照組實施常規(guī)靜脈快誘導氣管插管術(shù)，觀察組則在對照組給藥前霧化吸入艾司氯胺酮50 mg，比較兩組麻醉誘導時嗆咳持續(xù)時間及嗆咳評分發(fā)現(xiàn)，觀察組麻醉誘導時嗆咳持續(xù)時間短于對照組，嗆咳評分低于對照組。說明實施全身麻醉氣管插管前使用艾司氯胺酮霧化吸入，能有效地減少嗆咳發(fā)生率，即便出現(xiàn)嗆咳反射亦能顯著降低其嚴重程度。另外比較麻醉誘導完成時機體應激激素水平發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導完成時觀察組腎上腺素和去甲腎上腺素水平均顯著低于對照組。提示插管前霧化吸入艾司氯胺酮可顯著降低患者機體應激程度。同時比較兩組麻醉誘導過程中發(fā)生的不良反應發(fā)現(xiàn)，觀察組屏氣、胃內(nèi)容物返流、低氧血癥及高血壓的發(fā)生率顯著低于對照組。對減少麻醉誘導時患者的屏氣、降低反流誤吸可能及減少對循環(huán)功能影響有重要意義。最后比較兩組麻醉插管前后氣道平臺壓發(fā)現(xiàn)，觀察組人工手控呼吸時及插管完成機控呼吸時氣道平臺壓均顯著低于對照組。進一步說明實施全身麻醉氣管插管前使用艾司氯胺酮霧化吸入，對降低氣道壓有重要意義。

本研究觀察組聯(lián)合使用的艾司氯胺酮霧化吸入，屬于新型麻醉性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物[13]，為氯胺酮同分異構(gòu)體[14]，亦是非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑[15]，其具有顯著的右旋結(jié)構(gòu)，進而提高對NMDA受體的親和力，其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛強度為普通氯胺酮的2倍[16]?？赏ㄟ^靜脈、肌肉注射、霧化吸入等多種途徑給藥[17]，具有起效快、半衰期短、不良反應少等優(yōu)點，從而有效提高用藥的安全性與可控性[18]。本研究中患者霧化吸入艾司氯胺酮，小劑量時對呼吸功能幾乎無影響，甚至具有輕度興奮呼吸中樞的作用，相對于普通氯胺酮則對循環(huán)功能的影響亦較小，通過霧化吸入方式給藥則有效地提高了艾司氯胺酮與呼吸道的接觸面積，提高下呼吸道沉積率，更好地縮短起效時間。

綜上所述：全身麻醉氣管插管前霧化吸入艾司氯胺酮，能有效地減少嗆咳發(fā)生率，即便出現(xiàn)嗆咳亦可有效降低其嚴重程度，降低機體應激反應，減少麻醉誘導并發(fā)癥，改善呼吸功能。