我國新醫(yī)改的發(fā)展成就、困境及路徑選擇

焦建平

2009年，我國開啟了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（以下簡稱“新醫(yī)改”）。黨和政府堅持以人民健康為中心，實施了一系列符合中國國情的醫(yī)改政策，為醫(yī)改這個世界性難題提供了中國方案。站在新時代的起點，要實現(xiàn)為群眾提供全方位、全生命周期的衛(wèi)生服務目標，需分析目前醫(yī)改面臨的困境，探討構建優(yōu)質(zhì)高效的整合型衛(wèi)生服務體系策略，這對于促進衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展具有重大現(xiàn)實意義。

1 我國新醫(yī)改的發(fā)展歷程及取得的成效

1.1 發(fā)展歷程

1.1.1 2009—2015年新醫(yī)改啟動并實施 2009年3月國務院印發(fā)《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》[1]，提出建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標。新醫(yī)改突出頂層設計，從保基本入手，著力加強基層衛(wèi)生建設，緩解群眾反映強烈的看病難、看病貴等問題。十二五期間明確四項重點任務，即健全醫(yī)保體系、完善基本藥物制度、建立基層衛(wèi)生運行機制、推進公立醫(yī)院改革，同時推行財政補償機制及人事薪酬分配等配套改革，為醫(yī)改向深水區(qū)推進夯實基礎[2]。

1.1.2 2016年至今實施健康中國戰(zhàn)略 中共中央、國務院于2016年10月印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，把健康中國建設上升為國家戰(zhàn)略，提出“將健康融入所有政策”的新發(fā)展理念。我國衛(wèi)生發(fā)展模式以治病為中心轉向以人民健康為中心，聚焦于疾病預防與綜合健康管理，大衛(wèi)生、大健康理念逐步構建[3]。十三五期間提出構建分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)療保障制度、藥品供應保障制度和綜合監(jiān)管制度五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度；推動重點領域和關鍵環(huán)節(jié)的改革全面深化，朝著為群眾提供全方位、全生命周期的健康服務這一目標邁進[3]。

1.2 取得的成效

新醫(yī)改以來，黨和政府堅持把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供的核心理念，群眾日益增長的衛(wèi)生服務需求不斷得到滿足[4]，深化醫(yī)改取得突破性進展和階段性成效。

1.2.1 基層衛(wèi)生服務能力得到提升 為滿足群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，政府把推行家庭醫(yī)生簽約服務作為著力點，加強基層衛(wèi)生建設。推行全科醫(yī)師規(guī)范化培訓、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、對口支援、遠程醫(yī)療等措施，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，基層衛(wèi)生服務能力和可及性顯著提升。建立了多種形式醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體及專科聯(lián)盟，促進區(qū)域間醫(yī)療資源共享，分級診療制度建設取得重大進展。社區(qū)首診、雙向轉診、上下連通、急慢分層診治的就醫(yī)新格局逐步形成，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系不斷完善。新醫(yī)改10年間（2009—2019年），患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診人次由33.9億增長到45.3億，優(yōu)質(zhì)資源下沉并惠及普通百姓[5-6]。

1.2.2 公立醫(yī)院綜合改革持續(xù)深入 新醫(yī)改以來，公立醫(yī)院綜合改革取得實質(zhì)性進展。2017年破除以藥補醫(yī)，2019年取消醫(yī)用耗材加成，并同步調(diào)整醫(yī)療服務價格，醫(yī)務人員勞務價值逐步提升[7]，收入結構得到優(yōu)化。對公立醫(yī)院管理體制和運行機制進行了有益探索和實踐，明確了各級各類醫(yī)療機構功能定位，不斷完善人才激勵機制，調(diào)動積極性。推行以公益性為導向的全國績效考核，促進公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，提升患者就醫(yī)體驗。2016年以來，公立醫(yī)院醫(yī)療費用的漲幅得到有效控制，連續(xù)4年次均費用漲幅控制在4%以內(nèi)。民營醫(yī)院從2010年的7 068家發(fā)展到2019年底的22 424家，醫(yī)療資源的供給日趨豐富，多層次、多元化的辦醫(yī)新格局正在形成[5-6]。

1.2.3 藥品供應保障制度加快建立 新醫(yī)改以來，藥品供應保障制度不斷完善，公立醫(yī)院藥品和高值醫(yī)用耗材陽光采購、“兩票制”和“4+7”帶量采購、短缺藥品供給以及提高藥品質(zhì)量等措施全面落地實施。擴大了基層衛(wèi)生機構配備和使用藥品的范圍，引導患者下沉基層。統(tǒng)一了全國基本藥物目錄，2018年版目錄內(nèi)藥品達到685種，藥品生產(chǎn)、流通及使用逐步規(guī)范化。國家基本藥物制度在保證群眾基本用藥需求，減輕患者用藥負擔發(fā)揮了積極作用。新醫(yī)改10年間，藥品費用不斷上漲的勢頭得到抑制：門診患者藥費比重由51.5%降至40.6%；住院患者藥費比重由43.6%降至27.5%[5-6]。

1.2.4 全民醫(yī)療保障制度基本建立 我國已全面建立覆蓋城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制度，大病保險、疾病應急救助和各種形式的補充保險不斷完善，保障水平和范圍明顯提高。2018年，國家醫(yī)療保障局正式掛牌，合并以往的分散職能，形成以醫(yī)保部門為主導的醫(yī)保支付、補償、藥品價格談判和監(jiān)管等統(tǒng)一的治理體系[8]。開展了按相關診斷分組付費（diagnosis related group，DRG）及按病種分值付費（diagnosisintervention packet，DIP）試點，這些舉措旨在改變醫(yī)療付費體系的激勵機制，激發(fā)醫(yī)院的內(nèi)生動力控制醫(yī)療成本，進而降低患者的醫(yī)療費用。到2019年，我國基本醫(yī)保參保人數(shù)達到13.5億，參保率穩(wěn)定在95%以上，22個國家醫(yī)保談判抗癌藥納入醫(yī)保目錄。個人衛(wèi)生支出占比從2009年的37.5%下降到2019年28.4%，患者醫(yī)藥負擔顯著降低，“看病貴”問題正在得到逐步緩解[5，9]。

1.2.5 基本公共衛(wèi)生服務均等化水平和居民健康狀況顯著改善 新醫(yī)改以來，政府辦醫(yī)責任得到落實，財政投入機制日趨完善，衛(wèi)生籌資總量不斷增長。實施了基本公共衛(wèi)生服務項目、全民健康素養(yǎng)促進行動、健康中國行動等重大項目，公共衛(wèi)生服務質(zhì)量顯著提高。2019年，我國衛(wèi)生總費用達6.52萬億元，占GDP比重由十年前的5.15%提高到6.6%；政府衛(wèi)生支出1.74萬億元，占衛(wèi)生總費用的比重為10年前的3.7倍。基本公共衛(wèi)生財政補助由人均15.1元提高至69元，基本實現(xiàn)人人享有基本公共衛(wèi)生服務的目標。2020年中央財政補助資金603.3億元，用于基本公共衛(wèi)生服務和基層防控，較2019年增加了159.7億元，為防控突發(fā)公共衛(wèi)生事件提供了有效的財力保障，發(fā)展改革成果更多更公平地惠及普通百姓，提升了群眾的獲得感和安全感。

新醫(yī)改十年來，我國孕產(chǎn)婦死亡率由31.9/10萬下降到17.8/10萬；嬰兒死亡率由13.8‰下降到5.6‰[5-6]；人均預期壽命由2010年的74.83歲提高到2019年的77.3歲，城鄉(xiāng)居民健康素養(yǎng)穩(wěn)步提升，已超過世界中等發(fā)達國家水平，基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化成效顯著[5-6]。

2 我國醫(yī)改面臨的現(xiàn)實困境

2.1 醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展不平衡不充分的問題依然存在

我國衛(wèi)生資源總量不足，配置不均衡，基層社區(qū)及農(nóng)村衛(wèi)生資源薄弱。近年來在政府的扶持下，基層衛(wèi)生硬件建設取得巨大進展，但軟件建設仍存在瓶頸；基層衛(wèi)生機構的發(fā)展空間和薪酬待遇缺乏吸引力，面臨留不住、引不來高層次醫(yī)學人才的困境，導致醫(yī)療服務能力較弱，人員素質(zhì)和服務能力還滿足不了百姓日益增長的醫(yī)療服務要求，使基層首診制度難以落實。

盡管政府積極推動分級診療，但越級診療的趨勢未得到根本扭轉[10]，一些常見病、多發(fā)病患者涌入大醫(yī)院就診，基層衛(wèi)生服務利用不充分。目前建立的醫(yī)聯(lián)體多是形式上的松散聯(lián)合，缺乏分工協(xié)作機制以及責權利實質(zhì)上的融合；由于雙向轉診政策缺失，基層醫(yī)療機構與上級醫(yī)院之間存在競爭和利益沖突，大醫(yī)院向下轉診缺乏驅動力，阻礙了雙向轉診的推進，以人為本的整合性醫(yī)療服務體系尚未建立，深化醫(yī)療供給側的改革任重道遠。

2.2 公立醫(yī)院運行機制不完善，看病難看病貴問題仍然存在

公立醫(yī)院改革雖取得一定成效，但管理體制及運行機制尚不完善。衛(wèi)生行政部門集舉辦、經(jīng)營、監(jiān)督等多種職能于一身，制約了公立醫(yī)院的公平競爭。當前籌資補償機制、薪酬分配及醫(yī)療價格改革不健全，醫(yī)務人員的薪酬待遇與付出的勞務價值不匹配，導致其參與改革積極性不高。公立醫(yī)院尚未獲得獨立的法人地位，與現(xiàn)代化的醫(yī)院治理尚有差距，運行模式還是“以醫(yī)院為中心”，存在逐利傾向及過度醫(yī)療等問題，公益性的發(fā)揮不充分。這使有限的衛(wèi)生資源被浪費，加重了患者和醫(yī)保基金的負擔，看病貴、看病難問題沒有從根本上解決。

2.3 醫(yī)療保險體系不健全，城鄉(xiāng)居民就醫(yī)負擔仍然較重

隨著人口結構及疾病譜的變化，居民醫(yī)療保健需求不斷釋放。醫(yī)療費用快速增長的趨勢雖得到控制，但患者自付醫(yī)療費用仍呈逐年增長趨勢，尤其是低收入人群，個人醫(yī)療負擔較重。目前我國醫(yī)療保險體系不健全，社保統(tǒng)籌層次低，醫(yī)?；鸬幕I資水平明顯低于醫(yī)療費用的增速，醫(yī)療保障的可持續(xù)性明顯缺失；農(nóng)村居民醫(yī)保報銷比例遠低于職工醫(yī)保，醫(yī)療保障公平性缺失。醫(yī)保管理機構缺乏有效的技術手段制約醫(yī)療環(huán)境及不合理的醫(yī)療行為，按病種付費改革如DRG付費還處在試點階段，在醫(yī)療定價機制和信息建設不完善的現(xiàn)狀下，全面推開需統(tǒng)籌考慮醫(yī)院、醫(yī)保局等相關方的利益關系。國家醫(yī)保負擔的持續(xù)增加，會加劇醫(yī)?；鸹I集和費用支付緊張的局面。

2.4 居民健康素養(yǎng)亟待提升

我國居民健康素養(yǎng)總體水平仍然偏低，重治療、輕預防，健康生活方式?jīng)]有養(yǎng)成，慢性疾病已成為威脅人民健康的主要因素。新發(fā)、突發(fā)重大傳染病不斷涌現(xiàn)，對人民健康和社會經(jīng)濟發(fā)展帶來嚴重挑戰(zhàn)。公共衛(wèi)生服務體系在對突發(fā)事件防控起到關鍵性作用的同時，也暴露出一些問題，如基層疾控能力薄弱、傳染病監(jiān)測預警不完善、公共衛(wèi)生和醫(yī)療系統(tǒng)配置不均衡、醫(yī)防協(xié)同銜接不強等問題，使我國應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力面臨著時代考驗。

3 我國深化醫(yī)改的實施路徑

面對人民群眾日益增長的衛(wèi)生保健服務新需求，我國需加快構建優(yōu)質(zhì)高效的整合型衛(wèi)生健康服務體系，為群眾提供連續(xù)性、同質(zhì)化的衛(wèi)生保健服務，有效提升人民健康水平。

3.1 提升基層能力 強化醫(yī)療衛(wèi)生服務供給側改革

深化醫(yī)改仍要堅持“?；?、強基層”，科學規(guī)劃醫(yī)療服務體系地域布局及層級結構，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。一是提升基層衛(wèi)生服務能力，強化培訓，推出職稱、薪酬等傾斜政策，營造引得來、留得住的環(huán)境。通過補齊短板，吸引患者在基層首診，促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務公平可及。二是推進醫(yī)療聯(lián)合體向健康聯(lián)合體轉變，逐步實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)服務、責任、利益和管理相融合，構建三級醫(yī)院、區(qū)縣級醫(yī)院、基層衛(wèi)生機構上下聯(lián)動的三級衛(wèi)生服務保健體系。不同層級的醫(yī)療機構建立錯位發(fā)展戰(zhàn)略，明確各自功能定位和服務內(nèi)涵，構建大醫(yī)院與基層醫(yī)療機構之間的分工協(xié)作機制。完善雙向轉診政策，用制度引導并激勵大醫(yī)院將慢性病及康復期的患者下轉，提升衛(wèi)生資源利用效率[11]。三是需破解信息系統(tǒng)壁壘，健全分級診療共享平臺，打通雙向轉診瓶頸。加大基層首診的醫(yī)保報銷力度[12]，推動“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”服務。立足于為人民群眾提供全方位、全生命周期的衛(wèi)生服務目標，實現(xiàn)由片段式服務轉向同質(zhì)化、連貫式的醫(yī)療保健服務，構建分級診療的新格局。

3.2 理順體制機制，推動醫(yī)療衛(wèi)生服務高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展

深化公立醫(yī)院改革，需完善頂層設計，落實政府舉辦公立醫(yī)院的責任，建立健全涵蓋公立醫(yī)院投入與補償、資產(chǎn)保值與增值、降低運行成本與提高產(chǎn)出效率等機制。理順衛(wèi)生行政管理體制，賦予公立醫(yī)院獨立的法人地位，探索符合新時期發(fā)展要求的法人治理機制的實現(xiàn)路徑，削除醫(yī)療服務的誘導消費需求，使公立醫(yī)院真正回歸公益性。發(fā)揮績效考核“指揮棒”的作用，引導公立醫(yī)院以質(zhì)量和效率為核心，由規(guī)模數(shù)量發(fā)展轉向內(nèi)涵質(zhì)量效益型發(fā)展，推動建立現(xiàn)代管理制度。完善外部激勵約束機制，推動醫(yī)療服務價格、人事和薪酬制度改革，確保醫(yī)務人員獲得與其付出勞動相符的合理收入，激勵他們以人民健康為目標，而不是以醫(yī)療業(yè)務收入為目標，調(diào)動積極性。

公立醫(yī)院綜合改革涉及衛(wèi)健委、財政、社保等多個機構，需多部門溝通協(xié)調(diào)，綜合施策，統(tǒng)籌推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。完善國家基本藥物制度，擴充醫(yī)保目錄，滿足群眾病有所醫(yī)、看得起病的合理要求。強化區(qū)域醫(yī)療中心和特色專科專病診療中心建設，發(fā)揮大醫(yī)院的技術支撐和服務引領作用，帶動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構多領域、多學科的協(xié)作與融合。加快構建多層次健康服務協(xié)同發(fā)展格局，滿足群眾多樣化的健康需求。

3.3 管理創(chuàng)新驅動 提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障能力

首先，政府應優(yōu)化公共財政預算，適當提高社會保險統(tǒng)籌層次及醫(yī)保支付效率。逐步完善資金籌集機制，保障醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性[13]。第二，持續(xù)推動醫(yī)保支付方式改革。根據(jù)國家經(jīng)濟承受能力動態(tài)調(diào)整醫(yī)保報銷目錄，推進DRG和DIP為主的病種付費改革，探索對緊密型醫(yī)聯(lián)體進行總額付費，實現(xiàn)多元復合支付方式的轉變。發(fā)揮醫(yī)保的第三方戰(zhàn)略購買職能，對醫(yī)療行為進行引導、調(diào)節(jié)和制約，提高醫(yī)?；鸬墓芾硭郊笆褂眯?，促使醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量的同時有效控制醫(yī)療費用。第三，提高基本醫(yī)療保障水平。加快城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合，逐步縮小不同人群醫(yī)保受益差距，促進醫(yī)療保障的公平和均衡。探索建立以家庭為單位的醫(yī)保制度，大力發(fā)展健康保險，建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)統(tǒng)一的全民醫(yī)保。

3.4 加強健康治理，共建共享健康中國建設成果

提升城鄉(xiāng)居民健康素養(yǎng)，是落實《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[14]的一項重要內(nèi)容，是提升城鄉(xiāng)居民健康水平的重要措施。要從大衛(wèi)生大健康的發(fā)展高度，綜合考慮危害居民健康的主要因素，實施“預防為主、防治結合”的衛(wèi)生策略，將健康融入所有政策，逐漸縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群之間的健康差異。推動醫(yī)療服務從“疾病治療”向“健康管理”轉變，從政府、社會和個人三個層面著力，協(xié)同高效，實施綜合干預措施，提供系統(tǒng)的全生命周期服務，形成促進健康的強大合力及健康文明的生活方式。

加快構建醫(yī)防結合的衛(wèi)生服務體系，實施綜合防治策略以防控重大疾病和傳染性疾病。完善公共衛(wèi)生服務體系，加強應急防控和監(jiān)測預警機制，提高基層防控能力，促進公共衛(wèi)生和醫(yī)療救治體系的協(xié)同融合發(fā)展。為健康中國建設夯實民生之基，實現(xiàn)人民健康與經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展。