氯吡格雷在冠心病介入治療后的應(yīng)用價(jià)值

郝立志

近年來，我國社會老齡化程度逐步加深，心血管疾病特別是冠心病發(fā)病率、致殘率、死亡率處于較高水平，嚴(yán)重威脅社會大眾的生命健康[1]。據(jù)調(diào)查，我國現(xiàn)階段冠心病患者數(shù)量已達(dá)1 000萬之多，且近十余年來患病人群年齡呈年輕化趨勢，學(xué)界關(guān)于該疾病危險(xiǎn)因素的流行病學(xué)研究、基礎(chǔ)研究層出不窮，使冠心病內(nèi)科治療理論及治療手段均取得了較大進(jìn)展[2-3]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療冠心病的有效手段之一，通過心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄或閉塞的冠狀病變血管，以改善心肌血流灌注及心功能，但術(shù)后不可避免會改變血小板聚集性，導(dǎo)致血液呈現(xiàn)高凝增加后續(xù)治療難度，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷會誘發(fā)血管內(nèi)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致病變血管再次狹窄或閉塞的幾率增加。氯吡格雷是抗血小板聚集常用藥物之一，王單[4]研究認(rèn)為，PCI術(shù)后聯(lián)合氯吡格雷治療能夠預(yù)防血栓形成，有效降低心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究以81例PCI治療患者為例，探討術(shù)后聯(lián)合氯吡格雷治療的價(jià)值，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以隨機(jī)數(shù)字表法將2019年10月—2020年12月醫(yī)院收治的81例PCI治療患者分為兩組。對照組40例，男29例，女11例，年齡45～78歲，平均（61.3±2.3）歲；患病時(shí)間3～12年，平均（7.2±1.2）年；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?1例，糖尿病8例，高脂血癥5例，其他6例。觀察組41例，男31例，女10例，年齡43～79歲，平均（61.5±2.5）歲；患病時(shí)間2～13年，平均（7.4±1.4）年；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?0例，糖尿病9例，高脂血癥6例，其他6例。兩組基線資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查，符合《美國和歐洲穩(wěn)定性冠心病診治指南解讀》中關(guān)于冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）經(jīng)CT或冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）檢查證實(shí)，伴有明顯冠狀動脈狹窄病變；（3）符合PCI手術(shù)指征；（4）臨床資料完整，意識清楚，能夠正常語言交流及填寫問卷；（5）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并實(shí)質(zhì)性臟器病變者；（2）近期采用其他藥物治療或存在藥物過敏史者；（3）凝血功能異常、脂代謝障礙及免疫功能障礙者；（4）神經(jīng)系統(tǒng)異常，意識模糊者；（5）配合度差，中途退出研究者。

1.2 方法

兩組患者均行PCI治療。對照組患者術(shù)后口服阿司匹林腸溶片（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H13023635，規(guī)格：25 mg×100s）治療，1次 /d，1次100 mg，持續(xù)治療3周。觀察組在此基礎(chǔ)上給予氯吡格雷 [賽諾菲（杭州）制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20180029，規(guī)格：75 mg×28 s]，1次 /d，1次 150 mg，第 3 d調(diào)整至 75 mg，持續(xù)用藥3周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組治療后1個月、6個月不良心血管事件率。包括再發(fā)性心肌梗死、靶病變血運(yùn)重建、心源性死亡。（2）統(tǒng)計(jì)兩組溶栓治療后血流分級及血小板聚集率、無復(fù)流發(fā)生率。血流分級：0級：無再次灌注；Ⅰ級：部分灌注，部分造影劑可從閉塞血管處通過，遠(yuǎn)端冠狀動脈無法顯影；Ⅱ級：部分再灌注，遠(yuǎn)端冠狀動脈造影劑充盈；Ⅲ級：完全再灌注，造影劑能夠快速充盈冠狀動脈。（3）血清指標(biāo)。治療前后空腹?fàn)顟B(tài)下抽取外周靜脈血5 mL，置于抗凝管中，以3 000 r/min作離心處理15 min后，以乳膠免疫增強(qiáng)劑比濁法檢測超敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP），以酶聯(lián)免疫吸附法測定白介素-6（interleukin-6，IL-6）、血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、基質(zhì)金屬蛋白酶 -9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料表示為（），采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料表示為（n，%），使用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良心血管事件發(fā)生率

兩組治療后1個月不良心血管事件發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后6個月觀察組不良心血管事件發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不良心血管事件發(fā)生率 [例（%）]

2.2 血流分級及血小板聚集率、無復(fù)流發(fā)生率

觀察組血流分級Ⅲ級患者占比高于對照組，血小板聚集率、無復(fù)流發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血流分級及血小板聚集率、無復(fù)流發(fā)生率

2.3 血清指標(biāo)

治療前兩組各項(xiàng)血清指標(biāo)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組上述指標(biāo)均明顯下降，組間對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血清指標(biāo)對比 （）

表3 兩組治療前后血清指標(biāo)對比 （）

組別 hs-CRP（mg/L） IL-6（pg/mL） VEGF（ng/L） MMP-9（μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=40） 7.0±1.1 3.5±1.0 7.5±1.4 4.0±1.2 157.2±12.6 123.6±10.5 70.5±6.8 55.8±4.2觀察組（n=41） 7.3±1.3 2.0±0.9 7.7±1.6 2.3±0.9 157.5±12.8 87.9±6.4 70.2±6.6 32.6±3.8 t 值 1.120 7.100 0.568 7.225 0.106 18.528 0.201 26.082 P值 0.133 0.000 0.276 0.000 0.458 0.000 0.420 0.000

3 討論

經(jīng)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后行抗血小板治療能夠改善冠心病患者預(yù)后這一結(jié)論，已得到心內(nèi)科醫(yī)師的廣泛認(rèn)可[6]。PCI治療雖然療效尚佳，但該技術(shù)仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，容易破壞血管組織的完整性，誘發(fā)靶病變血運(yùn)重建、心源性死亡、血管再栓塞等不良事件。阿司匹林是臨床常用抗凝藥物之一，與安定、青霉素被并列為藥學(xué)史上三大經(jīng)典藥物，自19世紀(jì)90年代上市以來得到大范圍推廣。因血栓形成過程中血小板充當(dāng)媒介的作用，能夠?qū)⒀杭?xì)胞內(nèi)凝血粘附結(jié)塊阻塞血管，阿司匹林通過抑制血小板活化聚集能夠改善血液高凝，不僅可有效溶栓，還可預(yù)防血管再次梗塞，但注意有消化道潰瘍疾病的患者需要在醫(yī)生指導(dǎo)下謹(jǐn)慎用藥，若出現(xiàn)消化道出血或黑便現(xiàn)象，應(yīng)立即停藥[7]。氯吡格雷屬于一種強(qiáng)效ADP受體阻滯劑，通過氧化作用形成2-氧基-氯吡格雷，經(jīng)過水解形成活性代謝物（一種硫醇衍生物），口服吸收迅速，能結(jié)合血小板表面ADP受體，影響糖蛋白GPIIb/IIIa受體、纖維蛋白原的轉(zhuǎn)化進(jìn)程，避免血小板之間相互聚集黏附。除ADP外，氯吡格雷還能通過阻斷血小板活化擴(kuò)增，抑制其他激動劑誘導(dǎo)的血小板聚集[8]。婁闖[9]研究中，認(rèn)為氯吡格雷用于冠心病PCI術(shù)后能夠改善患者血小板聚集率，降低心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組血流分級III級患者占比較高，血小板聚集率、無復(fù)流發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示氯吡格雷能夠改善病變血管缺血狀態(tài)，狹窄及閉塞血管疏通后缺血區(qū)域能夠得到充分血流灌注，這與上述分析相一致。

研究認(rèn)為，炎性因子IL-6、hs-CRP表達(dá)水平高低與PCI術(shù)后再狹窄關(guān)系密切[10]。國外一項(xiàng)研究報(bào)道，hs-CRP在冠心病中呈高表達(dá)，且與患者預(yù)后相關(guān)。hs-CRP作為臨床常用評估炎性疾病的非特異性炎癥標(biāo)志物，由IL-6調(diào)控，能促進(jìn)局部粘附因子表達(dá)水平，下調(diào)一氧化氮生物利用度，避免形成血管炎癥反應(yīng)及血栓，延緩病變血管動脈粥樣硬化進(jìn)程[11]。IL-6是參與急性炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子之一，可增加hs-CRP的分泌，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞聚集、粘附，誘導(dǎo)血液高凝形成血栓或促血管內(nèi)膜新生，同時(shí)促氧自由基生成及降低斑塊穩(wěn)定性。VEGF、MMP-9均由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌，經(jīng)研究證實(shí)與病變血管狹窄程度、心肌缺血程度呈直接相關(guān)，有學(xué)者在研究中將其用于預(yù)測PCI術(shù)后不良心血管事件，所得數(shù)據(jù)具有一定的參考意義[12]。本研究治療前兩組上述指標(biāo)均呈高表達(dá)，提示手術(shù)創(chuàng)傷后患者均伴有一系列炎癥反應(yīng)，血運(yùn)狀態(tài)不佳，治療后兩組IL-6、hs-CRP、VEGF、MMP-9表達(dá)下調(diào)，提示阿司匹林、氯吡格雷均可緩解炎癥，改善冠狀動脈病變血管狹窄及心肌缺血，但觀察組下降幅度更為明顯，提示可能與氯吡格雷能增強(qiáng)機(jī)體抗氧化能力、改善血小板功能有關(guān)，這與馮艷林等[13]研究結(jié)果具有相似性。與本研究不同的是，其研究對象為老年冠心病并糖尿病患者，術(shù)后隨訪12個月，觀察組患者出血發(fā)生率明顯降低。本研究術(shù)后隨訪6個月，經(jīng)統(tǒng)計(jì)顯示，兩組治療后1個月不良心血管事件發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），主要與觀察時(shí)間短有關(guān)，治療后6個月觀察組再發(fā)性心肌梗死、靶病變血運(yùn)重建等不良心血管事件發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示PCI術(shù)后聯(lián)合氯吡格雷遠(yuǎn)期預(yù)后理想。柏立輝等[14]研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，其研究中治療后觀察組不良事件發(fā)生率6.66%明顯低于對照組23.32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且用藥后血小板聚集率降低及活化部分凝血活酶時(shí)間延長，提示氯吡格雷在預(yù)防冠心病PCI術(shù)后不良事件中效果顯著。

綜上所述，氯吡格雷能夠降低冠心病PCI治療后不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有效抑制血小板聚集，值得推廣應(yīng)用。