鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲性真菌性鼻竇炎的臨床分析

王崇輝 丁翠紅 江志娟

鼻竇炎作為鼻科臨床一種比較常見(jiàn)的疾病，將一個(gè)或多個(gè)鼻竇產(chǎn)生炎癥統(tǒng)稱(chēng)為鼻竇炎，其主要包括額竇、上頜竇、蝶竇、篩竇等。無(wú)論哪種鼻竇炎，若不及時(shí)給予治療均會(huì)嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。非侵襲性真菌性鼻竇炎（fungal rhinosinusitis，F(xiàn)RS）是會(huì)對(duì)患者多個(gè)鼻竇造成影響的鼻科常見(jiàn)疾病之一，該疾病會(huì)引發(fā)鼻腔出現(xiàn)化膿性炎癥并對(duì)患者呼吸道造成感染，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)顱內(nèi)感染并導(dǎo)致患者死亡[1]。臨床治療該疾病主要方式為鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，該方案能夠切實(shí)緩解患者鼻塞癥狀，促進(jìn)患者鼻竇纖毛正常輸送功能恢復(fù)，且微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患者造成傷害小而被廣泛使用[2]。低溫等離子射頻消融術(shù)（low temperature plasma radiofrequency ablation，RFTVR）通過(guò)將患者鼻腔部位的局部組織采用低溫等離子破壞并清除，能夠避免對(duì)鼻腔黏膜造成較大傷害的前提下改善患者鼻部通氣功能，能夠提升手術(shù)治療效果[3]。具體詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2018年6月—2020年6月于醫(yī)院診斷為非侵襲性真菌性鼻竇炎的患者中選取116例，按治療方式分為兩組（n=58）。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者兩側(cè)鼻腔內(nèi)均存在鼻竇炎癥狀；所有患者均不存在其他合并呼吸系統(tǒng)疾病，無(wú)哮喘及鼻部過(guò)敏史與手術(shù)史；所有患者鼻部無(wú)先天性疾病及畸形或受到嚴(yán)重外傷；所有患者通過(guò)保守治療6個(gè)月但治療效果不佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除傳染病、腫瘤、出血性疾病、全身感染或臟器功能不全及手術(shù)禁忌證患者。所有患者同意本研究且本研究已向醫(yī)院倫理委員會(huì)報(bào)備并通過(guò)。試驗(yàn)組年齡25～61歲，平均（45.35±5.43）歲，病程1～3年，平均病程為（2.00±0.49）年；對(duì)照組年齡21～59歲，平均（46.14±6.44）歲，病程1.5～3年，平均病程為（2.25±0.52）年，兩組男女各29例。資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組應(yīng)用低溫等離子射頻消融術(shù)。手術(shù)完成后采用等離子手術(shù)系統(tǒng)將主機(jī)能力調(diào)整為6后，刺入患者鼻甲前端，并緩慢抵達(dá)后端后將能量控制在5～6左右，應(yīng)用時(shí)間為15 s左右，對(duì)患者兩側(cè)鼻甲進(jìn)行打孔減容，試驗(yàn)組的非侵襲性真菌性鼻竇炎患者采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)[4]。患者在手術(shù)床上保持仰臥位并將頭偏向一側(cè)后進(jìn)行消毒鋪巾與鼻腔部位局部麻醉，對(duì)患者使用鼻內(nèi)鏡，切開(kāi)勾突前端黏膜，分離骨質(zhì)，將黏膜與骨質(zhì)鉗取后清理病變組織[5]。手術(shù)過(guò)程中，如果患者中鼻存在鼻甲伴息肉樣異常則將外側(cè)面切除，內(nèi)側(cè)面保留；如果患者是鼻道伴息肉增生，則需要將所有息肉全部清除；若患者竇內(nèi)存在不可逆病變，則將竇口擴(kuò)大后根據(jù)CT結(jié)果行鼻竇開(kāi)放術(shù)后再將所有病變組織清除，使竇內(nèi)黏膜暴露。術(shù)后行常規(guī)抗感染消炎治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療有效率對(duì)比 觀察兩組患者的臨床癥狀、病情控制情況及鼻腔黏膜恢復(fù)效果及是否存在異常分泌物等分為顯效、有效與無(wú)效。臨床癥狀完全改善為顯效、有改善但仍然有癥狀為有效、無(wú)改善為無(wú)效。

1.3.2 鼻阻力評(píng)價(jià) 治療前后用鼻阻力儀對(duì)患者左鼻腔、右鼻腔阻力進(jìn)行測(cè)定。

1.3.3 炎癥介質(zhì)評(píng)價(jià) 治療前后抽取患者靜脈血并檢測(cè)白細(xì)胞介素-5（interleukin 5，IL-5）和腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）含量變化。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生情況評(píng)價(jià) 觀察試驗(yàn)組、對(duì)照組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：出血嚴(yán)重、術(shù)腔粘連閉塞、鼻腔結(jié)痂。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0分析，鼻阻力與炎性介質(zhì)含量等計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，療效等計(jì)數(shù)資料表示為（n，%），采用χ2檢驗(yàn)后，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)價(jià)

試驗(yàn)組總有效率好于對(duì)照組，數(shù)據(jù)之間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者的臨床療效對(duì)比[例（%）]

2.2 鼻阻力評(píng)價(jià)

治療前鼻阻力無(wú)差異的兩組非侵襲性真菌性鼻竇炎患者治療后相關(guān)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的鼻阻力比較 [kPa/（L·min），]

表2 兩組患者的鼻阻力比較 [kPa/（L·min），]

組別 左鼻腔治療前 左鼻腔治療后 右鼻腔治療前 右鼻腔治療后試驗(yàn)組（n=58） 1.49±0.21 0.71±0.13 1.68±0.23 0.62±0.24對(duì)照組（n=58） 1.48±0.19 0.89±0.20 1.70±0.21 0.93±0.22 t值 0.268 9 5.746 9 0.489 1 7.251 4 P值 0.788 5 0.000 0 0.625 7 0.000 0

2.3 炎性介質(zhì)評(píng)價(jià)

治療前患者血清IL-5和TNF-α含量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 炎性介質(zhì)比較（pg/mL，）

表3 炎性介質(zhì)比較（pg/mL，）

組別 治療前IL-5 治療后IL-5 治療前TNF-α 治療后TNF-α試驗(yàn)組（n=58） 12.45±0.82 1.92±0.58 18.34±1.27 2.23±0.75對(duì)照組（n=58） 12.37±0.75 6.12±1.11 18.18±1.34 5.33±1.56 t值 0.548 3 25.540 0 0.660 0 13.639 5 P值 0.584 6 0.000 0 0.510 6 0.000 0

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

對(duì)照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于試驗(yàn)組，數(shù)據(jù)對(duì)比結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

真菌性鼻竇炎又叫作霉菌性鼻竇炎。是目前鼻科常見(jiàn)的一種特異性感染性疾病。近年來(lái)更名為真菌性鼻-鼻竇炎（fungal rhino-sinusitis，F(xiàn)RS）。有關(guān)專(zhuān)家認(rèn)為真菌性鼻-鼻竇炎多是患者機(jī)體長(zhǎng)期服用一些抗生素藥物、糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物以及免疫抑制劑藥物所導(dǎo)致的。除此之外，接受放射治療也會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生。真菌性鼻-鼻竇炎的臨床類(lèi)型是以其病理學(xué)為依據(jù)的。從病理學(xué)角度分為兩大類(lèi)型[6-7]：侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎（invasive fungal rhino-sinusitis，IFRS）、非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎（noninvasive fungal rhino-sinusitis，NIFRS）。非侵襲型者又可以根據(jù)病理改變而分為真菌球（fungus ball，F(xiàn)B）和變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎（allergic fungal rhino-sinusitis，AFRS）。侵襲型者則分為急性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎（acute invasive fungal rhino-sinusitis，AIFRS）和慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎（chronic invasive fungal rhino-sinusitis，CIFRS）。

導(dǎo)致疾病的主要因素包括[8-9]：（1）常見(jiàn)的致病菌主要是曲霉菌（aspergillus），占80%以上，其他有念珠菌（monilia）、Seeber鼻孢子菌（rhinosporidium Seeber）、毛霉菌（mucoraceae）和申克孢子絲菌（sporotria Schenck）等。曲霉菌為條件致病菌，致病的曲霉菌主要有煙色曲霉菌（A. fumigatus）和黑色曲霉菌（A. nigrae），以前者最常見(jiàn)。（2）外部環(huán)境，包括氣候以及患者的生活環(huán)境[10-13]。（3）全身性因素如糖尿病患者，需要長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥物、放療、艾滋病等等，都會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生真菌性鼻竇炎。

治療非侵襲性真菌性鼻竇炎的鼻內(nèi)鏡手術(shù)能夠借助高分辨率內(nèi)鏡為患者施行微創(chuàng)手術(shù)，可有效清除鼻腔部位鼻竇病變組織并促進(jìn)患者鼻腔通氣功能恢復(fù)。而在此種手術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)一步采用RFTVR行輔助治療可進(jìn)一步提升療效。RFTVR是在相對(duì)低溫條件下將患者靶組織病變蛋白迅速變性與凝固，且低溫可促進(jìn)術(shù)中局部出血部位的止血效果，能夠保證在用少量熱滲透的前提下有效保護(hù)患者鼻部鼻腔及鼻黏膜的常規(guī)功能?；加蟹乔忠u性真菌性鼻竇炎后患者容易出現(xiàn)鼻塞癥狀導(dǎo)致呼吸不暢，這與患者中下鼻甲出現(xiàn)增生變厚有直接關(guān)系，會(huì)對(duì)患者生存質(zhì)量造成影響[14-15]。臨床手術(shù)對(duì)于處理鼻甲增生效果有限，通過(guò)RFTVR能夠利用插入黏膜中的等離子刀對(duì)增生組織進(jìn)行切除，還可最小限度對(duì)鼻腔黏膜造成損傷，通過(guò)觀察鼻阻力變化情況可有效看出患者鼻塞癥狀緩解效果，能夠用于患者鼻部通氣功能評(píng)價(jià)[16-18]?；颊邫C(jī)體炎性反應(yīng)與炎性介質(zhì)分泌對(duì)于非侵襲性真菌性鼻竇炎起關(guān)鍵作用，各種炎性因子能夠加速鼻息肉形成并導(dǎo)致患者鼻塞癥狀加重。屬于選擇性趨化劑的IL-5能夠促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞形成，可增強(qiáng)患者機(jī)體炎癥狀況[19-22]，患病患者機(jī)體IL-5含量顯著增加；屬于初級(jí)炎癥因子的TNF-α能夠增加患者血管通透性，可促進(jìn)患者鼻部局部感染，進(jìn)一步加重炎性反應(yīng)。通過(guò)檢測(cè)IL-5和TNF-α含量能夠評(píng)估患者體內(nèi)炎癥水平，判斷患者疾病狀態(tài)。結(jié)果表明，讓非侵襲性真菌性鼻竇炎患者同時(shí)接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)與低溫等離子射頻消融術(shù)治療的效果更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組治療后的炎性介質(zhì)去除情況與鼻阻力減少效果差于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明試驗(yàn)組治療后的炎癥反應(yīng)更低，鼻腔通氣能力恢復(fù)效果更好。驗(yàn)證了鼻內(nèi)鏡手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，對(duì)非侵襲性真菌性鼻竇炎患者采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)能夠取得好的治療效果，可以有效改善患者鼻部通氣功能，值得臨床推廣使用。