小陷胸湯聯(lián)合支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺炎的療效觀察

吳雄飛 鄧 飛

（湖北省漢川市人民醫(yī)院，武漢大學人民醫(yī)院漢川醫(yī)院，湖北 漢川 431600）

重癥肺炎是各類型肺炎的嚴重階段，除肺部癥狀外，還出現(xiàn)膿毒癥、全身炎癥反應綜合征和多器官功能障礙等問題，使病情危重化、復雜化，治療更加棘手。目前臨床對于重癥肺炎的治療以機械通氣、抗感染、促排痰、退熱等對癥治療為主，但仍有部分患者療效欠佳［1］。近年來隨著支氣管鏡技術(shù)的發(fā)展，支氣管肺泡灌洗治療在重癥肺炎的治療中發(fā)揮著重要的作用，可有效清除氣管分泌物，改善肺通換氣功能［2］。根據(jù)其臨床表現(xiàn)常將其納入中醫(yī)學“風溫咳嗽”“肺熱咳嗽”等范疇。肺主氣，司呼吸，易感受外邪，邪熱深盛，正氣潰敗形成陰竭陽脫之證，即為重癥肺炎之表現(xiàn)，治則以清熱化痰、寬胸散結(jié)為法［3］。小陷胸湯是祛痰劑的代表，出自《傷寒論》［4］。本研究采用小陷胸湯輔助支氣管肺泡灌洗治療重癥肺炎患者。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：重癥肺炎診斷標準符合《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［5］；經(jīng)胸部CT、呼吸道分泌物培養(yǎng)等確診為肺部感染；出現(xiàn)呼吸衰竭、需要接受氣管插管機械通氣治療；中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］痰熱壅肺證分型；在我院接受纖支鏡肺泡灌洗治療；患者及家屬對本研究方案知情同意。排除標準：年齡＜18歲者；患有肺癌、肺結(jié)核、肺栓塞、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、精神疾病及肺部手術(shù)后者；處于妊娠和哺乳期者。

1.2 臨床資料 選取本院2018年7月至2020年2月收治的86例重癥肺炎患者，采用隨機數(shù)字表法分為中西醫(yī)組和西醫(yī)組各43例。中西醫(yī)組男性25例，女性18例；年齡53～77歲，平均（63.30±5.80）歲；CPIS評分（9.84±1.10）分；基礎(chǔ)疾病為腦梗死13例，慢阻肺急性發(fā)作期24例，其他6例。西醫(yī)組男性27例，女性16例；年齡49～79歲，平均（64.20±6.10）歲；CPIS評分（9.50±0.98）分；基礎(chǔ)疾病為腦梗死16例，慢阻肺急性發(fā)作期20例，其他7例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 治療方法 兩組患者均予以機械通氣、抗感染、幫助排痰及支氣管肺泡灌洗治療措施，支氣管肺泡灌洗過程中實施心電監(jiān)護，將吸入氧濃度（FiO2）調(diào)整為100%，向氣管套管內(nèi)滴入2%利多卡因2 mL局麻，插入纖支鏡，依次在各肺葉、段及亞段支氣管吸出痰液，0.9%氯化鈉注射液灌洗，每次灌洗量不超過100 mL。中西醫(yī)組另予小陷胸湯：黃連6 g，法半夏12 g，瓜蔞20 g。伴心胸悶痛者加柴胡20 g，郁金15 g；痰稠難咯者加膽南星10 g、貝母12 g。每日1劑，加水煎煮兩次合并煎液200 mL，分早晚2次服用。兩組均持續(xù)用藥14 d。

1.4 觀察指標 1）對比兩組患者機械通氣時間、ICU治療時間、28 d死亡率。2）肺部感染評分（CPIS）［7］：主要包括體溫、白細胞、分泌物、氧合指數(shù)、全非胸片浸潤影、痰培養(yǎng)，最高評分12分，評分越高表示患者肺部感染病情越嚴重。3）肺部感染控制窗（PICW）［8］：主要從痰量明顯減少，外周血白細胞（WBC）降低＜10.0×109/L或較治療前降低＞2.0×109/L，患者體溫較治療前降低且＜38℃，胸片顯示肺部感染征象吸收明顯、無明顯的融合性斑片影。4）于治療前、治療7 d后采集空腹外周靜脈血，分為2份。一份采用邁瑞五分類血細胞分析儀檢測外周血白細胞（WBC）。另一份3 000 r/min離心10 min后取血清降采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。5）于治療前、治療14 d后，采集動脈血測定動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（Pa-CO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），呼吸機參數(shù)測定動態(tài)順應性（Cydn）。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后感染學指標比較 見表1。治療后，兩組患者的WBC、PCT、CRP、TNF-α測定值較本組治療前均降低（P＜0.05），中西醫(yī)組PCT、CRP、TNF-α測定值均低于西醫(yī)組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后感染學指標比較（±s）

表1 兩組治療前后感染學指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后同期比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時 間WBC（×109/L）PCT（μg/L）CRP（mg/L）TNF-α（ng/L）中西醫(yī)組（n=43）西醫(yī)組（n=43）治療前治療7 d治療前治療7 d 15.93±2.01 11.24±2.00*16.20±2.32 12.03±2.17*28.55±6.94 14.20±3.37*△30.16±7.57 17.04±4.29*98.95±23.03 34.63±8.57*△103.21±25.12 41.93±11.28*57.19±11.30 32.67±5.56*△55.46±12.84 37.73±6.95*

2.2 兩組治療前后呼吸功能、血氣指標比較 見表2。治療后，兩組患者PaCO2較本組治療前均降低（P＜0.05），PaO2/FiO2、Cydn、PaO2較本組治療前均升高（P＜0.05）；治療后，中西醫(yī)組PaCO2測定值均低于西醫(yī)組（P＜0.05），Cydn測定值高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后呼吸功能、血氣指標比較（±s）

表2 兩組治療前后呼吸功能、血氣指標比較（±s）

注：1 mmHg≈0.133 kPa，1 cmH2O≈0.01 kPa。

PaCO2（mmHg）西醫(yī)組（n=43）治療前治療14 d 273.45±21.06 338.74±24.64*25.01±4.46 32.27±5.25*81.24±4.97 88.77±6.21*44.81±4.78 39.53±4.00*△43.75±5.03 0.60±4.43*4

2.3 兩組治療前后的CPIS評分比較 治療前，中西醫(yī)組 CPIS評分為（9.84±1.10）分，西醫(yī)組為（9.50±0.98）分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療14 d后，中西醫(yī)組 CPIS評分為（6.12±0.89）分，西醫(yī)組為（6.67±0.93）分，均較本組治療前均降低（P＜0.05），且中西醫(yī)組CPIS評分顯著低于西醫(yī)組（P＜0.05）。

2.4 兩組治療結(jié)局比較 見表3。中西醫(yī)組的PICW時間、機械通氣時間、ICU治療時間均短于西醫(yī)組（P＜0.05）。中西醫(yī)組28 d死亡率為6.98%，低于西醫(yī)組的11.63%，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組治療結(jié)局比較（±s）

表3 兩組治療結(jié)局比較（±s）

組別中西醫(yī)組西醫(yī)組n 43 43 PICW（d）4.86±1.73 5.72±1.80機械通氣時間（h）89.77±15.40 101.26±18.04 ICU治療時間（d）4.10±1.61 5.84±1.83

3 討 論

中醫(yī)學理論認為，肺為嬌臟，不耐寒熱，易受內(nèi)外之邪侵襲而致肺氣宣肅失司。外邪犯肺可壅遏肺氣，久郁化熱、煉液成痰，使痰熱郁肺，里熱熾盛。如失治誤治可引起病情傳變，邪氣深入，使陰津失其內(nèi)守，陽氣不能固托［9］。小陷胸湯方中以瓜蔞為君藥，功擅清熱滌痰、寬胸散結(jié)；黃連、半夏共為臣藥，黃連苦寒泄熱、半夏辛溫化痰，一苦一辛，是為辛開苦降之法，增強消痞散結(jié)之效。伴心胸悶痛者加柴胡、郁金以疏肝解郁；痰稠難咯者加膽南星、貝母以清熱化痰。諸藥合用，共奏清熱化痰、寬胸散結(jié)之功［10-11］。

重癥肺炎可引起肺泡氧合功能損害，伴氣道阻力、呼吸肌做功增加、肺順應性降低［12］。本研究發(fā)現(xiàn)，采用小陷胸湯輔助治療者治療后的PaCO2測定值均低于采用西醫(yī)治療者，Cydn測定值高于采用西醫(yī)治療者；CPIS評分低于采用西醫(yī)治療者。這一結(jié)果提示，小陷胸湯輔助支氣管肺泡灌洗治療重癥肺炎患者可更好地改善氧合、提高肺動態(tài)順應性。本研究還發(fā)現(xiàn)，采用小陷胸湯輔助治療還有助于縮短PICW時間、機械通氣時間、ICU治療時間。這是由于小陷胸湯中瓜蔞水提取物對大腸桿菌、葡萄球菌、肺炎雙球菌、甲型溶血性鏈球菌、流感桿菌等具有廣譜抗菌作用。半夏所含的生物堿成分具有抗炎、促排痰作用。黃連所含的生物堿類成分可通過抑制下丘腦產(chǎn)生退熱作用，并穩(wěn)定肥大細胞膜、影響花生四烯酸代謝而產(chǎn)生抗炎作用，并能抑制病原微生物而控制感染［13-14］。

重癥肺炎患者機體免疫反應異常，大量的炎癥介質(zhì)、細胞因子釋放，引發(fā)全身炎癥反應綜合征、多器官功能障礙等嚴重后果［15］。WBC、PCT、CRP是機體發(fā)生感染的常用診斷指標，與重癥肺炎的病情嚴重程度密切相關(guān)［16］。TNF-α由活化的單核-巨噬細胞產(chǎn)生，感染發(fā)生后TNF-α高表達而殺滅病原微生物，但過表達時可引起組織炎性損傷［17］。本研究發(fā)現(xiàn)，采用小陷胸湯輔助治療者治療后的PCT、CRP、TNF-α測定值均低于采用西醫(yī)治療者。這一結(jié)果提示，中醫(yī)小陷胸湯輔助支氣管肺泡灌洗治療重癥肺炎患者有一定的抗炎作用，防止過度的免疫炎性損傷。

本研究還發(fā)現(xiàn)，采用小陷胸湯輔助治療者的28 d死亡率雖然在數(shù)值上小于采用西醫(yī)治療者，但兩組差異無統(tǒng)計學意義。這一結(jié)果提示，采用小陷胸湯輔助治療重癥肺炎并未顯著降低28 d死亡率。這可能與本研究樣本量較少有關(guān)，今后應注意積累大樣本研究進一步探討小陷胸湯是否有助于降低重癥患者的死亡風險。