1例犬膀胱結(jié)石的診斷與防治

王琳琳

江蘇農(nóng)牧科技職業(yè)學(xué)院，江蘇泰州 225300

尿石癥是犬常見的泌尿系統(tǒng)疾病。尿結(jié)石按結(jié)石所在部位的不同分為腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石及尿道結(jié)石，臨床上以膀胱、尿道結(jié)石較為多見。結(jié)石不斷蓄積，會(huì)引起尿道以及膀胱等器官的機(jī)械性損傷和堵塞，患病動(dòng)物出現(xiàn)尿不盡、尿淋漓、尿血、腹圍脹大、排尿疼痛等癥狀。如病情嚴(yán)重不及時(shí)治療，便會(huì)引發(fā)膀胱破裂甚至尿毒癥[1]。

1 病例情況

柯基犬，雄性，5 歲7 個(gè)月，體重14.6 kg，主訴3 個(gè)月前尿血1 次，近1 周又出現(xiàn)尿血，尿淋漓，尿不盡，頻繁有排尿姿勢(shì)但僅有少量尿液排出，尿液呈醬油色，偶有咖啡色尿液。

2 診 斷

2.1 臨床檢查

體溫38.5 ℃，呼吸頻率36 次/min，脈搏126次/min，精神狀態(tài)沉郁，觸診腹部，表現(xiàn)不安，腹圍膨大，病犬呈現(xiàn)弓背姿勢(shì)，按壓腹部，患犬發(fā)出痛苦呻吟，膀胱呈充盈狀態(tài)。

2.2 超聲檢查

B 超檢查表明（圖1），膀胱充盈良好，在膀胱后壁外緊靠膀胱可見數(shù)個(gè)最大約6.4 mm×6.1 mm 的異常強(qiáng)回聲，形狀呈圓形，改變體位可移動(dòng)，壁薄不光滑。

圖1 超聲檢查結(jié)果

2.3 血常規(guī)和生化檢查

血常規(guī)檢查結(jié)果未發(fā)現(xiàn)異常；生化檢查結(jié)果中對(duì)稱性二甲基精氨酸和肌酐均在參考值范圍內(nèi)，表明腎臟功能良好。

2.4 尿液培養(yǎng)

膀胱穿刺術(shù)取尿液培養(yǎng)48 h，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：血瓊脂培養(yǎng)48 h 未見菌落生長(zhǎng)（圖2）；麥康凱培養(yǎng)48 h未見菌落生長(zhǎng)（圖3）；鏡下未找到細(xì)菌（圖4）。

圖2 血瓊脂培養(yǎng)結(jié)果

圖3 麥康凱培養(yǎng)結(jié)果

圖4 鏡檢結(jié)果

2.5 診斷結(jié)果

根據(jù)其臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，該病例確診為膀胱結(jié)石。

3 治療方法

尿路結(jié)石沖回膀胱后進(jìn)行膀胱切開術(shù)取出結(jié)石，術(shù)后中藥調(diào)理。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

右美托咪啶3 μg/kg 進(jìn)行靜脈注射鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，10 min 后用丙泊酚6 mg/kg 進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，待口腔咬合力松弛進(jìn)入麻醉狀態(tài)后進(jìn)行氣道插管，仰立位保定，連接呼吸麻醉機(jī)，使用低濃度異氟烷維持麻醉狀態(tài)，同時(shí)提前準(zhǔn)備好導(dǎo)尿管以及手術(shù)器械，以便沖洗膀胱。

3.2 術(shù) 式

1）術(shù)部消毒。先將手術(shù)部位的毛發(fā)剔除干凈。

2）暴露膀胱。沿腹中線恥骨前4～5 cm 處做一開口，切開5～6 cm。暴露膀胱，輕輕將膀胱拉出，并在下方墊消毒紗布，同時(shí)用紗布填充在腹腔四周，防止手術(shù)中尿液泄露于腹腔內(nèi)造成感染。因膀胱充盈尿液先進(jìn)行穿刺放液，使用輸液用6 號(hào)針頭連接20 mL 注射器，抽取200 mL 尿液后，膀胱體積縮小，隨后在膀胱兩角血管稀少處做牽引線，以便提起膀胱進(jìn)行手術(shù)。

3）結(jié)石清理。在膀胱頂端兩牽引線之間做一長(zhǎng)5 cm 的切口，此時(shí)可見有少量結(jié)石隨尿液流出膀胱，將導(dǎo)尿管從尿道口導(dǎo)入并用溫生理鹽水不斷沖洗，先將堵塞尿道的結(jié)石沖回膀胱內(nèi)，直至膀胱內(nèi)的結(jié)石完全沖洗干凈，隨后一邊沖洗一邊退出導(dǎo)尿管，直至完全撤出。

4）留置雙槍導(dǎo)尿管。首先接取1 根長(zhǎng)短為膀胱到尿道口長(zhǎng)度的無菌輸液器，將一端從切口處插入至尿道口外，再將雙槍導(dǎo)尿管接入輸液器尿道口外的一端，將導(dǎo)尿管留置在其中，氣囊充氣固定至膀胱，防止脫落，最后開始閉合膀胱。

5）膀胱縫合。先對(duì)膀胱進(jìn)行連續(xù)縫合，再進(jìn)行連續(xù)倫博特縫合，將牽引線以及膀胱周圍的紗布?jí)K取出，再用溫生理鹽水沖洗。再次確認(rèn)縫合無誤尿道通暢后，開始連續(xù)縫合腹膜、腹直肌、腹橫肌以及皮膚，縫合完畢后再用紗布固定保護(hù)傷口。

3.3 術(shù)后護(hù)理

1）限制運(yùn)動(dòng)。在手術(shù)結(jié)束后3～4 h，要避免病犬進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，同時(shí)導(dǎo)尿管需要留置3～4 d。

2）抗菌消炎。生理鹽水60 mL，頭孢曲松鈉0.4 g 混合后靜脈注射。靜脈輸液替硝唑氯化鈉注射液50 mL/（次·d），連用7 d。

3）補(bǔ)充體液。乳酸鈉林格注射液100 mL 混合5%葡萄糖100 mL，靜脈注射水溶性維生素1 支。補(bǔ)充完這一組后再將240 mL 乳酸鈉林格注射液混合輔酶A1 支，進(jìn)行靜脈注射補(bǔ)液，1 次/d，連用7 d。

4）中醫(yī)結(jié)合療法。中醫(yī)辯證：下焦?jié)駸?；治療原則：清熱利濕，排石利尿；中藥處方：石葦湯加味，冬葵子45 g，通草30 g，石韋30 g，王不留行15 g，滑石30 g，甘草（炙）5 g，澤瀉8 g，烏藥8 g，黃柏6 g，金錢草25 g，土鱉蟲5 g，地龍6 g，當(dāng)歸10 g，牛膝15 g，海金沙15 g，當(dāng)歸5 g，瞿麥5 g，雞內(nèi)金15 g。

以上處方用1:5 的中藥提取免煎顆粒配合好，分裝為0 號(hào)膠囊，按1 粒/3 kg，2 次/d，服用3 個(gè)月。

3.4 治療結(jié)果

術(shù)后10 d，拆線，口服中藥調(diào)理3 個(gè)月。

1）結(jié)石取出及分析結(jié)果。此次手術(shù)中取出了若干大小不一的結(jié)石，將結(jié)石送檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其主要成分為黃嘌呤，此類結(jié)石在犬尿結(jié)石中較為罕見（圖5）。

圖5 結(jié)石分析報(bào)告單

2）復(fù)查。術(shù)后8 個(gè)月進(jìn)行超聲復(fù)查，檢查結(jié)果顯示（圖6），膀胱形態(tài)輪廓正常，未見結(jié)石新生物，預(yù)后良好?？诜兴幤陂g未見影響食欲或腹瀉情況，肝腎功能良好。

圖6 超聲復(fù)查結(jié)果

4 討 論

4.1 犬膀胱結(jié)石的預(yù)防

膀胱結(jié)石的形成是許多因素共同作用的結(jié)果，當(dāng)動(dòng)物機(jī)體礦物質(zhì)代謝發(fā)生紊亂，尿液中的鹽類結(jié)晶以及膀胱中上皮細(xì)胞脫落后形成礦物質(zhì)凝結(jié)物，如此便會(huì)刺激尿路黏膜從而出現(xiàn)出血、炎癥，甚至?xí)氯蚵贰?dòng)物飲水不足，食物中含礦物質(zhì)過高，尿液pH 值發(fā)生改變，都是膀胱結(jié)石形成的原因[2]。在結(jié)石類疾病中由于環(huán)境因素、喂養(yǎng)條件、生活方式、遺傳因素、區(qū)域因素、品種因素等會(huì)產(chǎn)生各種類型的結(jié)石，需要清楚結(jié)石的成分才能有清晰的預(yù)后并根據(jù)結(jié)石的類型做出對(duì)應(yīng)管理和干預(yù)方案，能有效降低復(fù)發(fā)幾率。犬黃嘌呤結(jié)石最常見的原因是醫(yī)源性攝入過多黃嘌呤氧化酶抑制劑別嘌呤醇[3]，可能是由氟中毒引發(fā)，因此在針對(duì)結(jié)石進(jìn)行對(duì)癥處理時(shí)，還要考慮氟的危害。要變換飼料，降低氟的攝入；在飼料中增加二價(jià)金屬離子鈣、鐵、銅、鋅、鎂、鋁，纖維素的含量以中和氟離子，降低氟的危害，干擾氟的吸收和加快氟的排泄。低蛋白、低磷飲食以減輕受損腎臟的負(fù)擔(dān)。低嘌呤，低蛋白，堿化尿液，利尿處理等用以降低尿中黃嘌呤的濃度和加快黃嘌呤的排泄使其難以形成結(jié)石并促進(jìn)結(jié)石溶解。因此，在日常的飼養(yǎng)管理中，要提高飼養(yǎng)水平，防止尿道發(fā)生細(xì)菌感染，注意飲食搭配，保證飲水充足是預(yù)防膀胱結(jié)石的重要措施。

4.2 犬膀胱結(jié)石的治療

對(duì)于膀胱結(jié)石的病例應(yīng)盡早診斷，臨床上可用X 光照射或超聲檢查等技術(shù)來確診。雖然超聲檢查對(duì)膀胱和近端尿道結(jié)石的診斷敏感性較高，但無法對(duì)公犬的全段尿道進(jìn)行掃查，針對(duì)下泌尿道拍攝檢查時(shí)，需注意動(dòng)物后肢的擺位，以防漏診。在確定了結(jié)石的位置、數(shù)量、形狀、大小后，便可以做出相應(yīng)的處理結(jié)石的治療方案。未引起排尿障礙的細(xì)小結(jié)晶，可以先試用中藥排石湯；若是較大的結(jié)石，手術(shù)取出膀胱結(jié)石是最常用且最有效的方式，但更新、侵入性更小的技術(shù)已慢慢開展，如腹腔鏡下膀胱切開、排空水推進(jìn)術(shù)（VUH）等[3]。中醫(yī)結(jié)合療法在結(jié)石治療中有不可替代的優(yōu)勢(shì)，石葦湯加味可以有效預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。

4.3 診斷注意事項(xiàng)

在手術(shù)中應(yīng)該先排空積尿，再切開膀胱，否則膀胱內(nèi)壓力突然下降，會(huì)造成犬血壓下降，引起腦供氧不足，甚至急性死亡。術(shù)后靜脈輸液要注意選擇適當(dāng)?shù)膭┝?，防止?duì)已經(jīng)損傷的膀胱造成二次損傷或者過大的壓力。如果病犬尿道損傷不嚴(yán)重，可以正常排尿，則不需要在膀胱中留置導(dǎo)尿管。如果尿道損傷嚴(yán)重，出現(xiàn)了尿道黏膜水腫，則需要留置導(dǎo)尿管。同時(shí)，在臨床上要注意將由于尿道炎而引起的尿閉和膀胱結(jié)石區(qū)分開，防止誤診。