淺析中醫(yī)思維的培養(yǎng)※

張謹楓 徐 丹 何藝娟 袁 磊 李怡萱 江雪純 戴豪澤

中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)具有時間跨度大、標準差異化、成效難突出等特點。筆者在臨床實踐及帶教工作中發(fā)現(xiàn)，部分中醫(yī)專業(yè)本科實習學生對中醫(yī)藥理論及療效缺乏自信心，學習主動性不足，流于形式，懶于思考，甚至否定中醫(yī)等；中醫(yī)基本功欠扎實，經典理論、方劑、中藥識記混亂，對中醫(yī)思維的內涵把握不足，呈片面化、簡單化、表面化等特點；臨床實踐中“脫中醫(yī)”現(xiàn)象較多，運用中醫(yī)辨治疾病機會較少，且思維簡單粗淺；部分實習學生對個人職業(yè)發(fā)展缺乏理性認識和規(guī)劃。教學醫(yī)院，除日常診療外，醫(yī)學教育也是重中之重，應在教學制度建設之外，注重中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)，并將之融匯于帶教的過程[1]。中醫(yī)學是一門理論與實踐緊密結合的學科，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維對提高診療效率和中醫(yī)藥傳承具有積極意義。本文將中醫(yī)思維的培養(yǎng)闡述如下。

1 中醫(yī)思維內涵

1.1 中國傳統(tǒng)文化的集中體現(xiàn)中醫(yī)學是中國傳統(tǒng)文化的組成部分，與中國古代哲學、邏輯學、認知科學等諸多學科聯(lián)系緊密。中醫(yī)整體觀念與古代“天人合一”“道法自然”的哲學思想同出一源；孫思邈所述“大醫(yī)精誠”是中醫(yī)倫理學經典的論述，體現(xiàn)了中華民族生命至上、厚德載物的人文精神；“神農嘗百草”是古代人民勇于追求真理的大膽嘗試。以整體觀念為例，其強調的人與自然、社會是相互聯(lián)系的有機整體，雖為古人長期對自然規(guī)律和人們生活習性的觀察總結，但其形成與道家養(yǎng)生、陰陽五行學說、氣一元論及天地人三才學說等密不可分，是中醫(yī)最重要、最基礎的原創(chuàng)性思維?？梢?，中醫(yī)思維的產生是傳統(tǒng)文化理念及其內核的集中體現(xiàn)，反映了中國傳統(tǒng)文化的自然觀、人文觀、生命觀、價值觀等。

1.2 中醫(yī)思維的組成部分和有機統(tǒng)一中醫(yī)思維屬于思維模式的一種，不僅體現(xiàn)在對疾病的診治上，其更是認識事物規(guī)律和改變世界的主觀意識。《黃帝內經》言“上醫(yī)治國，中醫(yī)治人，下醫(yī)治病”，將醫(yī)分為治理國家、處理人事、治療疾病三個級別，是對醫(yī)生職業(yè)屬性的外展和延伸。如中醫(yī)“以和為貴”“陰平陽秘”的平衡觀念可以用來處理國際關系和人際交往，乃至人與自然的生態(tài)模式；“標本兼治”“扶正祛邪”的中醫(yī)治則可被用來指導經濟建設和反腐斗爭。

中醫(yī)思維又是各類思維模式的有機統(tǒng)一，包含了類比、演繹、抽象、歸納、外揣、反證、直覺等。在辨證過程中，取脈象、舌象、聲象、面象等外在表象，以推斷內在臟腑的功能狀態(tài)，建構生理、病理模型，通過辨“象”，整體把握病因病機，預測疾病發(fā)展[2]。同病異治的理念包含主觀直覺、靈感、頓悟等思維方式；中醫(yī)藏象學說是思外揣內、聚類分析思維的體現(xiàn)；陰陽五行、四氣五味體現(xiàn)了聚類、取象思維。有學者將中醫(yī)思維分為整體觀念、人本觀念、陰陽五行觀、取象類比觀、重用輕體觀、辨證論治觀、養(yǎng)勝于治觀等特色思維，彼此相互作用、相互影響，形成了有機整體，貫穿于中醫(yī)理論和臨床實踐的全過程[3]。

1.3 獨特的人文和生命醫(yī)學模式中醫(yī)藥文化有效地與人的生命、疾病防治規(guī)律相結合，升華了傳統(tǒng)文化內涵，形成了獨特的人文和生命醫(yī)學相融合的思維觀念和理論體系?！叭市娜市g”的人文精神，強調了“人命至重，有貴千金”，將人的生命作為研究對象而非疾病本身?！安粸榱枷?，即為良醫(yī)”的人生追求，是知識分子修身、齊家、治國、平天下的價值體現(xiàn)，將中醫(yī)治亂安平的治理思維與治國方略緊密聯(lián)系。清代醫(yī)家徐大椿“用藥如用兵”的論述，更是將中醫(yī)臨證與戰(zhàn)斗兵略等同。大醫(yī)精誠的“發(fā)大慈惻隱之心”“無欲無求”“普救含靈之苦”嵌入了儒家的仁善倫理、道家“無欲無求”、墨家“兼愛”、佛家“慈悲為懷”等人文觀念[4]。天人相應的整體觀念，從自然氣候、社會心理、飲食起居等多層面探究疾病規(guī)律，形成了社會-心理-生理相統(tǒng)一的辨證醫(yī)學模式?！凹m偏求平”的治則、四氣五味、升降浮沉、藥食同用、君臣佐使等理論，均源于社會生活，是人文社科和生命醫(yī)學的有機結合。治未病、調攝養(yǎng)生等特色保健文化，不僅注重當下的疾病狀態(tài)，更注重疾病前期的預防干預、后期的調養(yǎng)防復等全過程的健康維護。

2 培養(yǎng)中醫(yī)思維

2.1 堅定文化自信是前提近年來“中醫(yī)思維弱化”“中醫(yī)評價西化”“中醫(yī)特色優(yōu)勢退化”等議題反映了部分人對中醫(yī)文化自信的缺乏。黨的十九大報告指出，“文化自信是一個國家、一個民族發(fā)展中更基本、更深沉、更持久的力量”。對自身文化生命力的堅定信念，是對既有傳統(tǒng)優(yōu)良文化的肯定與支持。習近平總書記指出，“中醫(yī)藥學凝聚著深邃的哲學智慧和中華民族幾千年的健康養(yǎng)生理念及其實踐經驗，是中國古代科學的瑰寶”。眾多中醫(yī)原創(chuàng)理論通過現(xiàn)代科學的驗證，逐漸獲得世界的認可。屠呦呦在《肘后備急方》的啟發(fā)下發(fā)現(xiàn)青蒿素，攻克了治療瘧疾的難題并獲得諾貝爾獎；在非典型肺炎、新型冠狀病毒肺炎的診治中，中醫(yī)藥干預方案取得了舉世公認的可喜效果；中醫(yī)藥康養(yǎng)類、文化旅游等系列產業(yè)形成了巨大的經濟效益。中醫(yī)藥因理論的科學性、顯著的臨床療效和不可替代的養(yǎng)生保健功效，展現(xiàn)出強大的生命力[5]。

對于中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)，堅定文化自信是前提。首先，創(chuàng)建具有中醫(yī)藥文化特色的教育和診療環(huán)境，豐富中醫(yī)藥文化知識的科普宣傳，使學生對文化有充分的認同感，充分肯定中醫(yī)藥自身的獨特優(yōu)勢。其次，通過典型驗案的課堂教學，或指導學生接診，辨證處方，讓學生切身感受中醫(yī)藥的真實療效，增強中醫(yī)自信，促進中醫(yī)學習興趣，形成良性循環(huán)。再次，把中醫(yī)藥文化融入教學實踐，帶教過程中注重精誠仁樸的人文關懷。最后，要敢于創(chuàng)新，突破拘泥，結合科研方法促進中醫(yī)藥現(xiàn)代化發(fā)展。在臨床教學工作中，應始終做到中醫(yī)自信、理念自信、方法自信，以高度文化自信推動中醫(yī)藥振興發(fā)展，推進健康中國建設[6]。

2.2 夯實基本功是基礎科學思維是臨床醫(yī)師必備的核心能力，中醫(yī)思維是中醫(yī)基礎的延伸，是指導臨床辨治的路徑，必須依靠扎實的中醫(yī)基本功，包括中醫(yī)理論、辨證體系、診治原則、中藥方劑等。當前中醫(yī)教育多采用應試教育模式，而古代人文知識相關課程較少，傳統(tǒng)文化比重較低，對學生取象比類等思維模式的培養(yǎng)不足，不利于中醫(yī)臨床思維的養(yǎng)成。

中醫(yī)經典是中醫(yī)的靈魂所在，是中醫(yī)學理論體系的基石，對臨床具有重要的指導價值，其所蘊含的醫(yī)理、醫(yī)道是繼承、發(fā)展和創(chuàng)新中醫(yī)藥的源泉。故應重視對中醫(yī)經典的學習和研究，多讀前人經典醫(yī)案，逐漸建立中醫(yī)診治思維[7]。其一，要在學生導師制、PBL教學、翻轉課堂等創(chuàng)新教學方式基礎上，增加中醫(yī)藥專業(yè)經典課程，令學生掌握堅實的中醫(yī)理論。其二，要積極與其他學科相融合，并在融合過程中保持中醫(yī)學專業(yè)知識的主體地位，拓展中醫(yī)思維深度和廣度[8]。臨床教學可在病案實例基礎上結合經典理論的闡釋和講解，不定期組織對中醫(yī)經典多種形式的學習，如知識競賽等。其三，增設中國哲學史、傳統(tǒng)文化史、古代漢語等相關人文課程，有助于學習和掌握中醫(yī)藥學和傳統(tǒng)文化的統(tǒng)一性、連貫性，理順我國文化思維與中醫(yī)思維的脈絡，為中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)打下基礎[9]。

2.3 辨證施治是根本辨證論治是中醫(yī)思維的具體應用體現(xiàn)。從四診信息的采集到病機證候的確立，再到遣方用藥的思辨過程，需要運用各種思維方法分析、歸納所得信息潛在的共性特征，辨析疾病關系等，抓住當前階段的主要矛盾，再確定治則治法。異病同治、同病異治的辨證思維，則需要從整體、聯(lián)系的觀點看待疾病，將疾病與人體、自然環(huán)境、社會環(huán)境相聯(lián)系，反映了矛盾的普遍性和特殊性。

辨證施治是中醫(yī)思維的臨床目的。培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維，就是培養(yǎng)辨證施治的臨床能力，通過象思維形式，從病因、病癥、社會心理等多個層面，對收集到的四診資料進行概括、分析、總結，掌握疾病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，從而整體調節(jié)，糾正偏頗，因勢利導，恢復機體平衡[10]。在臨床教學中，針對本科實習生臨證經驗不足的情況，應通過病案分析、患者進課堂、床邊教學、醫(yī)患角色互換、模擬病房、社區(qū)義診等多種模式進行臨床實踐演練，以培養(yǎng)辨證施治能力為導向和目標，促進本科實習生完成從癥到證、從象到術的轉變，養(yǎng)成觀察-思辨-運用-觀察的良性循環(huán)，不斷提升臨床實踐能力。

2.4 持續(xù)學習和反思是動力從先秦諸子百家學說到歷代醫(yī)家和學派林立，形成了各具特色的中醫(yī)學術思想，其雖脫胎于中醫(yī)基礎理論體系，但各自擁有獨到的臨證識病和辨析用藥的臨床思維模式。對中醫(yī)的學習是一個持續(xù)的過程，不僅要強調學習的深度，更要注重學習的廣度，要學習各家學說，博采眾長，兼收并蓄，在各家學說的碰撞中錘煉思維能力，提高思辨水平。中醫(yī)的傳承和發(fā)展需要“學經典、跟名師，做臨床”，而中醫(yī)思維的培養(yǎng)和形成大致分為三個階段。首先是對中醫(yī)經典的學習，在此階段應理論和醫(yī)案兼顧，從中揣摩和體悟中醫(yī)思辨過程，形成初步思維模式；其次是臨證跟師的學習，真病例、近距離地觀摩和體會，在和名醫(yī)大家溝通和探討的過程中進一步升華和論證中醫(yī)思維；最后是自身的臨證實踐，通過模仿、嘗試、探索的過程，根據患者的臨床反饋以及自我反思，不斷完善和提高中醫(yī)思維能力，形成自我的思維模式。

中醫(yī)的傳承歷來注重思維能力的培養(yǎng)，強調了獨立思考的重要性，不僅是針對患者復雜的病情，對待各家學說亦是如此。本科實習生中醫(yī)思維模式初步建立更應如此，一定要有審慎的思辨能力，明辨是非，去偽存真，撥云見日，避免神化和玄化中醫(yī)。如《慎五堂治驗錄》強調醫(yī)者須“學、問、思、辨、行”五者俱備，警示后人學醫(yī)需慎學、明辨、審問、慎思、篤行[11]。只有不斷地學習和反思，才能保持思維活力，不斷地糾正固有思維模式的瑕疵和偏見，提高思維境界，形成更科學、更符合臨床實際的思維能力。

2.5 自我實現(xiàn)是保障青年醫(yī)生、護士等普遍存在較大壓力，其壓力來源于組織管理、工作負荷、社會生活和醫(yī)患關系等多方面，尤其是本科實習階段壓力評分明顯更高，主要為面臨提升學歷、臨床實習、未來就業(yè)三方面的困惑。本科實習生因臨床實習時間短，實踐機會少，普遍對個人職業(yè)發(fā)展缺乏理性認識和規(guī)劃。如部分學生認為畢業(yè)后到基層就業(yè)，基層經濟條件和中醫(yī)認同度較差，運用中醫(yī)辨治的空間有限，從而造成學習主動性不足、倦怠、流于形式，實踐過程中“脫中醫(yī)”現(xiàn)象較多。部分學生產生職業(yè)倦怠，診療過程難以全身心投入，臨床思維的應用受到一定干預，更增加了醫(yī)患矛盾風險[12]。

心理學家馬斯洛指出，個體具有積極向上發(fā)展和充分運用自身才能、品質、能力傾向的需要，當該種需要得到或基本得到完善解決，才會催生下一層次需要的產生。自我實現(xiàn)是高級需要，是激勵個體成就認可和激發(fā)內在潛力的需要層次，其實現(xiàn)需要解決生理需要、安全需要等低層次需要。中醫(yī)本科實習學生群體個性張揚，綜合能力強，富有創(chuàng)新性和挑戰(zhàn)性，更容易接受符合自身需要，能滿足自身發(fā)展需要的挑戰(zhàn)。在中醫(yī)臨床教育中，應當給予其更多的鍛煉機會，可采用病案分析、患者進課堂、床邊教學、醫(yī)患角色互換、模擬病房、社區(qū)義診等多種模式進行臨床實踐演練，讓學生熟悉病史的采集過程，增強歸納總結、辨證分析的能力，掌握常用中藥、方劑的功效作用，使學生通過臨床有效的正反饋促進學習中醫(yī)的動力，鍛煉中醫(yī)臨床思維。這是一個自我實現(xiàn)的過程，解決“缺失性需要”，提供更多的學習和鍛煉機會，使其所學有用武之地，滿足自我實現(xiàn)的基礎條件，激發(fā)積極性，才能不斷完善中醫(yī)臨床思維的養(yǎng)成和深化[13]。

3 小結

中醫(yī)思維是中醫(yī)診療的靈魂，是中國傳統(tǒng)文化的集中體現(xiàn)，是思維的組成部分和有機統(tǒng)一，是獨特的人文和生命醫(yī)學模式。針對中醫(yī)專業(yè)本科實習學生的學情現(xiàn)狀和心理特點，在培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維過程中，要堅定文化自信，充分重視對中華優(yōu)秀文化的吸收；夯實中醫(yī)基本功，熟練掌握和運用中醫(yī)理、法、方、藥，多讀經典，多向臨床大家學習；以辨證論治、整體觀念等為基本指導思想，通過豐富多彩的臨床實踐，解決“缺失性需要”，培養(yǎng)辨證施治的臨床職業(yè)能力；保持學習思辨的活力，促進中醫(yī)的繼承和創(chuàng)新，培養(yǎng)愛中醫(yī)、懂中醫(yī)、用中醫(yī)、傳中醫(yī)的專門人才。