國(guó)醫(yī)大師劉祖貽防治小兒反復(fù)呼吸道感染經(jīng)驗(yàn)※

劉玉君 鄧紫娟 周勝?gòu)?qiáng) 劉 芳▲

兒童反復(fù)呼吸道感染是小兒呼吸相關(guān)疾病中最常見的疾病之一，是指小兒在一年內(nèi)頻繁發(fā)生上呼吸道感染或下呼吸道感染，并超過一定次數(shù)[1]。本病常表現(xiàn)為流涕、噴嚏、鼻塞、咽痛、咳嗽、咳痰等癥狀反復(fù)發(fā)作，可伴有發(fā)熱、畏寒等，嚴(yán)重時(shí)有并發(fā)癥出現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作，分為急性與非急性感染期（包含遷延期和感染間歇期）[1]，可影響小兒健康發(fā)育、生活及學(xué)習(xí)，也讓家長(zhǎng)們飽受困擾。

劉祖貽教授（以下簡(jiǎn)稱“劉老”）乃安化縣劉氏醫(yī)學(xué)第9 代傳人、湖南省首批國(guó)醫(yī)大師，致力于中醫(yī)臨床70 余年，擅長(zhǎng)治療各種內(nèi)科、婦科、兒科的疑難雜病。筆者通過跟隨學(xué)習(xí)劉老臨證經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將劉老防治小兒反復(fù)呼吸道感染經(jīng)驗(yàn)及思路介紹如下。

1 病因病機(jī)

小兒反復(fù)呼吸道感染歸屬于中醫(yī)學(xué)“虛人感冒”“體虛感冒”“咳嗽”“虛嗽”等范疇?！队卓漆屩i·感冒》言：“感冒之源，由于衛(wèi)氣虛，元府不閉，腠理常疏，虛邪賊風(fēng)，衛(wèi)陽受攄?！眲⒗辖Y(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為該病全程應(yīng)把握一個(gè)“虛”字。《育嬰家秘·五臟證治總論》曰：“五臟之中肝有余，脾常不足腎常虛?！庇盅裕骸叭私栽桓纬Ｓ杏唷纬２蛔恪！惫识鴦⒗险J(rèn)為本病以肺、脾、腎虛損[1]為基礎(chǔ)，尤以肺、脾氣虛多見，以邪犯機(jī)體為標(biāo)，應(yīng)分期辨證。

1.1 急性感染期（肺衛(wèi)熱盛為標(biāo)）清代葉天士《臨證指南醫(yī)案·幼科醫(yī)案》言：“小兒熱病最多者，以體屬純陽，六氣著人，氣血皆從熱化?！眲⒗险J(rèn)為小兒體屬“純陽”，又南方氣候多濕熱，加之飲食偏于辛辣，小兒易感熱邪為主[2]，或感受風(fēng)寒后迅速?gòu)年枱峄痆2]，導(dǎo)致邪熱侵襲肺衛(wèi)，熱壅肺阻，肺氣失宣，故此期以“肺衛(wèi)熱盛”標(biāo)實(shí)為主，正虛為本。

1.2 遷延期（表虛邪戀為主）當(dāng)正虛無力與邪相爭(zhēng)，未能盡數(shù)退邪外達(dá)，余邪伏于內(nèi)，病情由急性感染轉(zhuǎn)為遷延階段，故此期為表虛邪戀，虛實(shí)夾雜。又因小兒為“純陽”之體，余邪易積久化熱傷陰，可表現(xiàn)為氣陰不足或陰血虧損。

1.3 感染間歇期（肺脾氣虛為主）錢乙在《小兒藥證直訣·變蒸》指出：“五臟六腑成而未全……全而未壯?！薄讹B囟經(jīng)·病證》言：“孩子氣脈未調(diào)，臟腑脆薄，腠理開疏。”小兒臟腑全而嬌嫩，相關(guān)功能相對(duì)薄弱，處發(fā)育蓬勃階段，對(duì)水谷精液的需求量比較大[3]，又脾運(yùn)化水谷精液，皆賴于脾氣升清及肺氣宣降以輸精（津）四布，故常有肺、脾不足[3]。小兒腠理常疏，寒溫難調(diào)[3]，若喂養(yǎng)不當(dāng)，脾虛及肺，或反復(fù)感冒致肺氣虛損及脾，使脾虛水液不化，聚濕生痰阻于肺，更傷肺氣，導(dǎo)致肺衛(wèi)氣虛不固而受邪，衛(wèi)表不和，肺失宣降，易反復(fù)外感。故劉老認(rèn)為，此期多責(zé)之“肺脾氣虛”，日久及腎，腎虛失于攝納，出現(xiàn)咳而遺尿或小便自遺等癥狀。

2 辨治思路

2.1 急性感染期當(dāng)以“宣清”為先劉老認(rèn)為小兒乃純陽之體，體質(zhì)偏于陽盛，易感熱邪，或易感寒化熱，故此期以肺衛(wèi)熱盛為主，正虛為本，又肺居上焦，當(dāng)“宣清”為先，基本治法為清宣肺熱，止咳化痰，佐健脾助運(yùn)，自擬銀花宣肺方，藥用金銀花、蟬蛻、重樓、蘇葉、薄荷、魚腥草、前胡、杏仁、桔梗、山楂、陳皮、甘草等。該病肺衛(wèi)熱盛，肺氣失宣，肺氣上逆，且肺居上焦，又“其在上者，因而越之”，故治宜“宣肺”為先。方中金銀花疏風(fēng)清熱，解毒，可散邪外達(dá)，為君藥；蟬蛻、薄荷清宣利咽，助金銀花宣散熱邪；重樓、魚腥草清肺解毒，助金銀花清熱；蘇葉性溫，宣肺散寒，防寒涼敗胃?jìng)枺c蟬蛻、薄荷、重樓、魚腥草共為臣藥；陳皮健脾、理氣化痰；山楂消食和胃，與陳皮合用則健脾消導(dǎo)助化、消痰飲；桔梗引藥入肺經(jīng)，宣肺、祛痰、利咽；前胡、杏仁清肺降氣，止咳化痰，與陳皮、山楂、桔梗共為佐藥；甘草助桔梗祛痰又利咽，調(diào)和諸藥，為使藥。

隨證加減：咳嗽、痰多者，加法夏、矮地茶以止咳化痰[4]；痰熱壅肺明顯者，去前胡，加矮地茶、瓜蔞殼以清熱化痰；感觸風(fēng)寒明顯者，去金銀花、魚腥草、蟬蛻，重用紫蘇葉，或加麻黃、荊芥以疏風(fēng)散寒解表；肝郁肺熱者，加柴胡、郁金以疏肝清熱；燥熱犯肺者，去蟬蛻、桔梗，加桑葉、浙貝母、沙參等，或合用桑杏湯加減以清燥化痰[4]；脾虛痰多者，合用二陳湯加黃芪、黨參等以益氣健脾化痰；咽痛加射干、馬勃[4]以利咽止痛；痰熱咳喘明顯者，合用麻杏甘石湯加減以清熱化痰，止咳平喘。

2.2 遷延期當(dāng)扶正祛邪此期患兒病情初愈，由于正氣虛損嚴(yán)重，尚有余邪未盡，可見虛損之象明顯和咳嗽、咳痰反復(fù)不愈，可兼有氣陰不足或陰血虧損，故當(dāng)以扶正為要，佐祛邪，以固表補(bǔ)虛，宣肺止咳為基本治法，自擬固表止嗽散加減，藥用黃芪、大棗、黨參、紫蘇葉、川貝母、百部、前胡、蟬蛻、山楂、陳皮等。方中黃芪、黨參可益氣健脾、補(bǔ)肺，為君藥；紫蘇葉、蟬蛻可疏散余熱之邪，為臣藥；百部、川貝母潤(rùn)肺止咳化痰；山楂、陳皮健脾和胃消食，且陳皮可理氣化痰，與百部、川貝母共為佐藥；大棗甘潤(rùn)養(yǎng)肺胃及陰血，又能調(diào)和諸藥，為使藥。

隨證加減：陰虛明顯者，加玉竹、沙參、麥冬、石斛以養(yǎng)陰；大便稀溏者，加山藥、炒白術(shù)[4]以健脾止瀉；腎虛失攝者，合用都?xì)馔杓幼陷?、矮地茶等以溫腎固攝、止咳化痰；納差、腹脹者，加炒麥芽、谷芽等[4]以行氣消食。

2.3 感染間歇期當(dāng)扶正御邪[5]此期易感兒由于反復(fù)感染或素體正虛，機(jī)體常遺留虛損表現(xiàn)，常表現(xiàn)為肺、脾、腎虛損[1]，尤以肺脾氣虛居多。劉老認(rèn)為此期處于“正虛無邪”階段，邪可乘虛而入，應(yīng)以“扶正御邪”為治則[5]，而調(diào)虛當(dāng)先調(diào)脾胃，如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》所言：“四季脾旺不受邪。”脾為后天之本、氣血之源，脾土之氣充足，則可益肺金之氣，則衛(wèi)氣足，肺衛(wèi)得固，可抵御外邪；后天之精氣充裕，則可充養(yǎng)先天腎之精氣。健脾益氣既可達(dá)到補(bǔ)益肺氣、實(shí)衛(wèi)固表的目的，又可補(bǔ)后天以養(yǎng)先天。故當(dāng)以健脾益氣、實(shí)衛(wèi)固表為基本治法，自擬固表防感方，藥用黃芪、大棗。黃芪甘溫，歸脾、肺經(jīng)，善補(bǔ)氣升陽，益衛(wèi)固表，又可養(yǎng)血生津，為補(bǔ)益脾肺之佳品；《本草新編》言“大棗，味甘，氣溫……和百藥，養(yǎng)肺胃，益氣，潤(rùn)心肺，生津，助諸經(jīng)，補(bǔ)五臟”，大棗既能益氣，又甘潤(rùn)可養(yǎng)營(yíng)生津。故黃芪與大棗相伍既能健脾益氣實(shí)衛(wèi)，又能養(yǎng)血安營(yíng)以滋氣化源，營(yíng)衛(wèi)相配，陰陽互根，營(yíng)衛(wèi)和諧[5]，助機(jī)體抵御外邪，預(yù)防急性發(fā)作，減少急性發(fā)作頻次及縮短病程。此期治法與“治未病”思想相合，正如《靈樞·逆順》所言：“上工治未病，不治已病?！?/p>

3 驗(yàn)案舉例

案1王某，女，4歲，2017年12月29日初診。主訴：咳嗽、咳痰7天。家長(zhǎng)訴患兒7天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰，伴鼻塞、流涕、發(fā)熱，體溫高達(dá)39℃，于外院就診服退熱藥及中成藥后熱退，仍咳嗽明顯、咯黃痰，稍感咽痛而來就診?，F(xiàn)癥見：咳嗽明顯，咯黃痰，哭鬧時(shí)咳甚，咳甚則稍喘，稍咽痛，納食差，易汗出，口干多飲，二便正常。查體：面色少華，咽部充血，雙扁桃體I°紅腫。雙肺呼吸音粗糙，無啰音。舌紅，苔薄白稍黃，脈浮細(xì)數(shù)，指紋淡紫。既往無哮喘病史，體質(zhì)較弱，活動(dòng)后易汗出，納食欠佳，近2年反復(fù)出現(xiàn)急性呼吸道感染，1～2次/月。西醫(yī)診斷：急性支氣管炎（反復(fù)呼吸道感染急性感染期）。中醫(yī)診斷：咳嗽，辨為風(fēng)熱犯肺兼肺脾氣虛證。治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳，兼益氣健脾助運(yùn)。處方予銀花宣肺湯加減，藥用：黃芪15 g，金銀花10 g，紫蘇葉7 g，杏仁6 g，重樓7 g，矮地茶9 g，桔梗7 g，防風(fēng)7 g，麻黃5 g，山楂10 g，薄荷6 g（后下），甘草7 g。5 劑，水煎服，日1 劑，每日2次。

2018年1月5日二診：咳嗽、咯黃痰、氣喘好轉(zhuǎn)，受涼后咳嗽易反復(fù)，咳不甚，咯少許白色稀痰，稍感咽干、流涕，納食稍改善，易汗出。查體：咽部淡紅，雙側(cè)扁桃體無腫大。雙肺呼吸音清，無啰音。舌淡紅，苔薄，脈浮細(xì)，指紋淡紅。西醫(yī)診斷：反復(fù)呼吸道感染（遷延期）。中醫(yī)診斷：咳嗽，辨為表虛邪戀證。治法：益氣養(yǎng)陰固表，宣肺化痰止咳。處方予固表止嗽散加減，藥用：黃芪10 g，大棗5 枚，黨參6 g，紫蘇葉7 g，蟬蛻7 g，川貝母3 g，百部10 g，麥冬6 g，陳皮6 g，山楂10 g。7劑，服法同前。

1個(gè)月后隨訪，患兒藥后呼吸道癥狀好轉(zhuǎn)，納食改善，汗出減少，未見新發(fā)感冒、咳嗽。

按患兒初診時(shí)受風(fēng)寒未愈后郁而化熱，轉(zhuǎn)為風(fēng)熱犯肺證，故用銀花宣肺方加減。方中金銀花、紫蘇葉、薄荷疏風(fēng)散熱，薄荷又能利咽；重樓、金銀花可清肺解毒；矮地茶、杏仁、桔?？苫抵箍?；麻黃善宣肺平喘，杏仁善宣肺降氣，一宣一降，使肺氣和順，可止咳平喘；患兒素體肺脾氣虛，易汗出、納差，故佐以黃芪、防風(fēng)益氣健脾、固表止汗，補(bǔ)中有疏，防閉門留邪；山楂助運(yùn)消食和胃；甘草調(diào)和諸藥，祛痰利咽。二診時(shí)患兒肺衛(wèi)表熱已解，進(jìn)入遷延期，余邪留戀機(jī)體，故兼咯少許痰、流涕；熱邪傷陰，則見咽干；衛(wèi)表不固，則見受涼后咳嗽反復(fù)不愈；舌淡紅，苔薄，脈浮細(xì)，指紋淡紅，乃肺脾氣虛之象。故此期用固表止嗽散加減。方中黃芪、黨參、大棗益氣健脾，補(bǔ)肺固表；蟬蛻、紫蘇葉疏散余邪；川貝母、百部二藥合用潤(rùn)肺止咳化痰；麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)肺，助陰傷得復(fù)；陳皮理氣化痰，與山楂合用又能健脾助運(yùn)開胃。全方以益氣健脾，補(bǔ)肺固表，滋養(yǎng)肺胃陰津?yàn)橹?，宣肺化痰止咳為輔，扶正不留邪?；純撼踉\及復(fù)診治療時(shí)均兼顧益氣健脾，故治療后患兒體質(zhì)隨之改善。

案2李某，男，3 歲6 個(gè)月，2021 年6 月21 日初診。主訴：反復(fù)咳嗽3 年余。家長(zhǎng)代訴患兒為早產(chǎn)兒，平時(shí)易感冒，汗多，稍吹風(fēng)受涼或大汗后便出現(xiàn)咳嗽、流涕、咯痰，近3個(gè)月出現(xiàn)急性呼吸道感染8次，每次需使用抗生素治療5～10天。平時(shí)用玉屏風(fēng)散顆粒調(diào)理，癥狀未見改善，要求中醫(yī)調(diào)理體質(zhì)。辰下：形體偏瘦，面色欠潤(rùn)少華，自汗明顯，動(dòng)輒尤甚，伴氣短，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等，納食一般，大便尚可，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱，指紋淡。西醫(yī)診斷：反復(fù)呼吸道感染（感染間歇期）。中醫(yī)診斷：虛體感冒，辨為肺脾氣虛證。治法：健脾益氣，實(shí)衛(wèi)固表。處方予固表防感方，藥用：黃芪6 g、大棗4 g。30劑，顆粒劑，開水沖服，日1劑，分2 次服。囑其若服藥期間出現(xiàn)復(fù)感癥狀，應(yīng)立即停藥，待痊愈后再服用，汗出后及時(shí)更換衣物。

2021年8月19日隨訪，家長(zhǎng)訴患兒服該期間未出現(xiàn)感冒、咳嗽，外出游泳避暑時(shí)僅見輕微流涕，稍添加衣物后癥狀隔日消失，繼續(xù)予上方15劑鞏固療效。

按本案患兒為早產(chǎn)兒，乃先天不足，后天調(diào)護(hù)不當(dāng)所致。先天腎之精氣不足，無以滋養(yǎng)后天，脾虛失健，化生氣血不足，不能充養(yǎng)肺金之氣，宗氣不充，肺衛(wèi)失固，腠理疏松，則反復(fù)易感，并見形瘦自汗、短氣等癥。方中黃芪甘溫，有益氣健脾、固表止汗、養(yǎng)血生津之功效，與有補(bǔ)中益氣、養(yǎng)陰血的甘潤(rùn)之品大棗合用既能健脾益氣、固表止汗，又能養(yǎng)血安營(yíng)，使?fàn)I衛(wèi)協(xié)調(diào)，溫而不燥，且用藥量小，防止虛不受補(bǔ)，故服藥慢調(diào)使腠理逐步密固不受邪。患兒服用玉屏風(fēng)散調(diào)理未見改善，劉老認(rèn)為在體虛無邪階段，玉屏風(fēng)散中防風(fēng)辛散開泄[6]，有開門揖盜之疑[5]，妨礙黃芪固表之力；而白術(shù)與黃芪同為氣藥，有增黃芪溫燥之嫌[5，6]，又小兒純陽體質(zhì)，易于化熱，朱丹溪《金匱鉤玄·卷一·火》言“氣有余便是火”，故用固表防感方更妥當(dāng)。

4 總結(jié)

劉祖貽教授認(rèn)為，小兒反復(fù)呼吸道感染應(yīng)分期辨治，治療勿忘扶助正氣，應(yīng)分清主次。故急性感染期以邪犯肺衛(wèi)為標(biāo)，正虛為本，又小兒純陽體質(zhì)，多以肺衛(wèi)熱盛為主，治以清宣肺熱，止咳化痰為主，佐健脾助運(yùn)，但勿拘泥于肺衛(wèi)熱盛，當(dāng)細(xì)心辨證加減。在遷延期，為正虛邪戀，應(yīng)當(dāng)扶正不忘祛邪，使正氣復(fù)而邪氣盡。前兩期用藥以5～7 天為一個(gè)周期，便于調(diào)整用藥。感染間歇期時(shí)正虛無邪，以肺、脾氣虛為主，正確調(diào)復(fù)正氣尤為重要，當(dāng)“扶正御邪”，健脾益氣，實(shí)衛(wèi)固表，忌疏散、開門揖盜，此期用藥宜量小慢調(diào)，時(shí)間為1～2個(gè)月不等，此法可有效改善易感兒體質(zhì)，減少感染頻次及縮短病程，改善生活品質(zhì)和減輕家庭負(fù)擔(dān)。